張明淋 談?wù)?滕家良

麻醉藥品是指對中樞神經(jīng)有麻醉作用，連續(xù)使用后易產(chǎn)生依賴性，能形成癮癖的藥品，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能選擇性地減輕或緩解疼痛感覺［1］。因其具有潛在的成癮性，容易濫用，若使用得當(dāng)可以治病;若使用不當(dāng)，則會(huì)危害生命健康及社會(huì)治安。疼痛是癌癥患者最常見的癥狀，藥物止痛治療是癌癥疼痛治療的主要方法。與青壯年患者相比，老年人患者心排出量下降，心血管儲(chǔ)備能力不足;肺儲(chǔ)備能力也逐漸減退;中樞神經(jīng)系統(tǒng)因腦萎縮退行性變，致腦血流下降，易發(fā)生腦血管意外事件;肝腎功能下降，藥物的排出及生物轉(zhuǎn)化能力下降。因而老年患者在使用麻醉藥品時(shí)，用藥量應(yīng)適當(dāng)減小并且優(yōu)先選擇不良反應(yīng)相對較小的品種。

為了加強(qiáng)對老年癌痛患者麻醉藥品使用的嚴(yán)格管理，現(xiàn)對我院2011～2013年住院患者麻醉藥品使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院2011～2013年住院患者麻醉藥品管理專用賬冊和處方登記冊為調(diào)查資料，統(tǒng)計(jì)癌痛病人的用藥情況(藥品名稱、劑量、規(guī)格、給藥途徑、給藥劑量、給藥天數(shù))，然后進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

1.2 研究方法 參照《中華人民共和國藥典》(2010版)和《新編藥物學(xué)》(第17版)以及藥品說明書規(guī)定的日劑量為準(zhǔn)，來確定各藥的限定日劑量(DDD，定義為藥品達(dá)到主要治療目的所用于成人的平均日劑量)。用藥頻度(DDDs)，可反映用藥動(dòng)態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)的變化，DDDs值越大說明藥品的使用頻率越高，計(jì)算公式為:DDDs=總用藥量/該藥的DDD值。

2 結(jié)果

我院住院藥房3年來癌痛患者麻醉藥品應(yīng)用情況見表1。共收集處方3890張，癌痛患者處方占74.47%，使用麻醉藥品12個(gè)品種，4種劑型。鹽酸嗎啡注射液的處方數(shù)最多，3年分別占處方總數(shù)的57.31%、48.92%、31.13%。芬太尼透皮貼劑的處方數(shù)次之，3年分別占處方總數(shù)的14.61%、17.77%、22.31%。鹽酸羥考酮緩釋片的處方數(shù)在2012、2013年度有所上升，分別占同年處方總數(shù)的11.70%，21.14%。枸緣酸芬太尼注射液、鹽酸瑞芬太尼注射液、鹽酸麻黃堿注射液、鹽酸氯胺酮注射液用量逐年上升，因其主要用于手術(shù)麻醉故未列入排名。其中枸緣酸芬太尼注射液也用于重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)氣管插管，占其總用量的8.33%。3年中，芬太尼透皮貼劑(4.2 mg)的 DDDs值排名分別是 1、3、2，使用頻度最高;2012年鹽酸嗎啡注射液的DDDs值排名第一;2013年鹽酸羥考酮緩釋片(20 mg)的DDDs值排名第一，見表2。

3 討論

江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院主要承擔(dān)著省級(jí)機(jī)關(guān)老干部以及在職公務(wù)員的醫(yī)療保健工作，血液腫瘤科為江蘇省首批“癌痛規(guī)范化治療示范病房”和衛(wèi)生部“癌痛規(guī)范化治療示范病房”培育單位。麻醉藥品用量逐年增加，這與老年病人多，癌癥患病率增加有關(guān)。

鹽酸哌替啶注射液鎮(zhèn)痛較弱，并且長期應(yīng)用時(shí)，代謝產(chǎn)物去甲基哌替啶對中樞神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生毒性作用。因此，該藥不被推薦用于癌痛患者長期止痛治療，而主要用于非癌痛患者的急性疼痛和一些外科手術(shù)后的鎮(zhèn)痛。

表1 2011～2013年住院癌痛患者麻醉藥品應(yīng)用情況分析

表2 2011～2013年住院癌痛患者麻醉藥品利用情況統(tǒng)計(jì)

根據(jù)WHO癌痛三階梯治療指南［2］，癌癥疼痛治療有五項(xiàng)基本原則:對于中度疼痛可選弱阿片類藥物，以可待因?yàn)榇?，我院病區(qū)使用磷酸可待因片主要用于鎮(zhèn)咳，故用藥頻度DDDs值較小。對于重度疼痛選擇強(qiáng)阿片類藥物，以嗎啡為代表。WHO將嗎啡消耗量作為癌痛治療的標(biāo)尺，認(rèn)為一個(gè)國家的嗎啡消耗量是評價(jià)該國癌痛改善狀況的重要標(biāo)志。嗎啡緩釋片具有口服給藥方便，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，血藥濃度相對平穩(wěn)，持續(xù)時(shí)間較長等優(yōu)點(diǎn)，已成為癌痛治療第三階梯的推薦藥物。嗎啡長期用藥可導(dǎo)致耐受，對于重度癌痛患者長期慢性用藥，其使用量可從低劑量逐步增加甚至超過中毒量。我院3年中嗎啡緩釋片的用藥頻度不是最大，逐年下降，這與芬太尼貼劑的引進(jìn)以及羥考酮緩釋片用量上升有關(guān)。但嗎啡注射液的用藥頻度還是位居前列，多為晚期癌癥患者的三階梯止痛，2012年其DDD排名第一。

我院鹽酸羥考酮用量呈逐年上升趨勢，DDDs 3年排名分別是4、2、1。羥考酮和阿片受體結(jié)合特征與嗎啡不同，其化學(xué)結(jié)構(gòu)中的3-甲氧基保護(hù)該藥免受首過效應(yīng)的影響，是生物利用度最高的口服強(qiáng)阿片藥(高于嗎啡)。其采用獨(dú)特的ACROCONTIN?技術(shù)，實(shí)現(xiàn)藥物雙相釋放和吸收，作為二、三階梯用藥，其劑量范圍較廣，半衰期短，止痛劑量無封頂效應(yīng)，長期用藥無蓄積，是較理想的癌癥止痛藥物［3］。藥物動(dòng)力學(xué)結(jié)果表明，老年患者的羥考酮的清除率僅較年輕人略微降低，藥物不良反應(yīng)不受年齡因素影響，因而成人服藥劑量和用藥時(shí)間亦適用于老年患者。該藥由此在我院腫瘤科得到廣泛應(yīng)用。

芬太尼透皮貼劑屬強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，WHO已經(jīng)將其歸屬為第三級(jí)鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的75～100倍，哌替啶的1000倍，可持續(xù)72 h平穩(wěn)鎮(zhèn)痛，極少發(fā)生精神依賴，給藥方便簡單，3 d貼1次，使癌痛患者避免多次給藥帶來的不便，且透皮給藥系統(tǒng)不受吞咽能力或口服首過效應(yīng)的影響，特別適用于進(jìn)食困難、有嚴(yán)重胃腸反應(yīng)、便秘的老年癌癥患者［4］。該藥物不良反應(yīng)與阿片類相似，但癥狀相對較輕，且濫用風(fēng)險(xiǎn)也明顯降低，尚未有濫用及精神依賴性的報(bào)道，治療癌痛病人具有安全有效、病人滿意度高的特點(diǎn)［5］。國內(nèi)多中心大樣本開放性Ⅳ期臨床試驗(yàn)也表明，癌痛的老年病人接受芬太尼透皮貼劑止痛治療具有良好的效果，且不受年齡、性別、病種等因素影響［6］。推薦老年病人的初始劑量為25μg/h。芬太尼透皮貼(4.2 mg)用藥頻度DDDs值3年排名分別是第一、三、二，2012年我院住院藥房又引進(jìn)了芬太尼透皮貼劑(8.4 mg)，其用藥頻度連續(xù)2年排名第四，可見，芬太尼透皮貼劑在我院中重度癌痛患者治療方面得到大量應(yīng)用，臨床效果顯著，大大提高了患者的生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

阿片類止痛藥中嗎啡在用于老年癌癥患者鎮(zhèn)痛時(shí)，易產(chǎn)生耐受性，且發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性相對較高，而芬太尼透皮貼劑則具有不易產(chǎn)生濫用和精神依賴、不良反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)。鹽酸羥考酮同樣具有清除率高、鎮(zhèn)痛效果良好的優(yōu)點(diǎn)，且對改善患者睡眠質(zhì)量方面優(yōu)勢明顯。綜合以上結(jié)果分析表明，我院近年來麻醉藥品用量逐年增長，各藥用藥頻度DDDs分布合理，使用情況與WHO倡導(dǎo)的癌痛三階梯治療指南的原則相符，尤其在老年癌癥患者治療中有效緩解了患者的癌癥疼痛，改善了患者的生活質(zhì)量。

［1］郭鳳芝.簡述麻醉藥品與麻醉藥的區(qū)別［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32(9):97.

［2］孫燕，顧慰萍.癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，1999:115.

［3］于慧.鹽酸羥考酮和硫酸嗎啡控釋片治療癌性內(nèi)臟痛的療效比較［J］.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，12(9):769-771，811.

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［6］于世英，孫燕，張海春，等.芬太尼透皮貼劑治療1664例老年癌痛的臨床療效分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83(22):1931-1935.