韓維明

腦梗死后下肢深靜脈血栓形成(DVT)是急性腦梗死的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和預(yù)后。為總結(jié)急性腦梗死并發(fā)DVT的診斷和治療經(jīng)驗(yàn)，我們回顧性分析了應(yīng)用中藥血府逐瘀湯內(nèi)服外敷治療DVT 60例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年6月至2013年10月收治腦梗死并發(fā)DVT住院病例60例，年齡45～70歲，平均(58.56±4.08)歲，隨機(jī)分為2組。觀察組30例，男14例，女16例;年齡45～69歲，平均 (58.12±5.33)歲;對(duì)照組30例，男12例，女18例;年齡46～70歲，平均 (59.01±4.98)歲。2組發(fā)病時(shí)間、年齡、性別、伴發(fā)疾病、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。所有患者腦梗死均符合1995年全國(guó)第4屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，神經(jīng)功能缺損評(píng)分按1995年中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)擬定的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行［2］。入選條件:(1)發(fā)?。?8 h;(2)首次發(fā)病;(3)經(jīng)腦CT或MRI排除顱內(nèi)出血;(4)意識(shí)清醒、癱瘓肢體肌力＜3級(jí);(5)無(wú)出血性疾病或出血傾向;(6)無(wú)近期手術(shù)或外傷史及活動(dòng)性潰瘍;(7)無(wú)嚴(yán)重高血壓 (收縮壓＞200 mmHg，舒張壓＞110 mmHg);(8)無(wú)眼底出血、急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及其他全身嚴(yán)重疾病;DVT在急性腦梗死后1周內(nèi)發(fā)病7例，2周內(nèi)發(fā)病21例，3周內(nèi)發(fā)病20例，4周內(nèi)發(fā)病12例;其中左下肢37例，右下肢15例，雙下肢8例;經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診為周?chē)?脛、腓靜脈型)42例，中央型 (髂、股靜脈型)11例，混合型(全肢型)7例。

1.2 治療方法 患者均臥床休息，患肢抬高30°～45°。對(duì)照組應(yīng)用低分子肝素鈣5000 U臍周皮下注射，1次/d，連用10 d;靜脈滴注低分子右旋糖酐、丹參等藥物。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯，藥用當(dāng)歸15 g，川芎 25 g，桃仁15 g，紅花15 g，赤芍25 g，柴胡15 g，桔梗25 g，牛膝 25 g，生地 25 g，丹參 25 g。肝陽(yáng)上亢者加天麻15 g，鉤藤15 g，石決明25 g;痰熱內(nèi)阻加半夏 15 g，陳皮15 g，瓜蔞25 g;氣虛者加黃芪30 g，白術(shù)15 g，山藥15 g;陰虛者加龜板25 g，白芍25 g，天冬15 g;脾虛濕淤者加茯苓15 g、薏苡仁80 g;痛甚加川楝子10 g，延胡索10 g，肢涼怕冷者加桂枝12 g，干姜9 g，每日1劑。由本院制劑室機(jī)煎裝袋，每袋200 ml，每次1袋，2次/d，口服。另將上述內(nèi)服中藥藥渣加鹽和醋適量，以水煎煮取汁800 ml，先以熱氣熏蒸患肢，待水溫稍減后再熏洗患肢，每日2次，每次約30 min，10 d為1療程。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)評(píng)分方法參照第4屆全國(guó)腦血管會(huì)議制定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行［3］，基本痊愈:癥狀消失或基本消失，癥狀積分減少≥95%;顯效:癥狀明顯改善，癥狀積分減少≥70%;有效:癥狀改善，癥狀積分減少≥30%;無(wú)效:癥狀無(wú)明顯改善，甚或加重，癥狀積分減少不足30%。(2)于治療后第15天行彩色多普勒超聲觀察血管再通情況。痊愈:癥狀體征消失，長(zhǎng)時(shí)間站立或行走后肢體無(wú)腫脹;與健側(cè)對(duì)比，肢圍差＜1 cm;多普勒超聲檢查深靜脈基本通暢，反流不顯著。顯效:癥狀體征消失，長(zhǎng)時(shí)間(＞6 h)站立或行走后肢體輕度腫脹;與健側(cè)對(duì)比，肢圍差＜2 cm，多普勒超聲檢查深靜脈欠通暢且瓣膜功能不佳，有輕中度反流。有效:癥狀減輕，腫脹基本消退;多普勒超聲檢查深靜脈多不通暢。無(wú)效:治療前后癥狀體征無(wú)明顯改善。總有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)治療后觀察組痊愈19例，顯效6例，有效3例，總有效率為93.3%;對(duì)照組痊愈15例，顯效6例，有效3例，總有效率為77.8%。觀察組的總有效率高于對(duì)照組(P＜0.01)，見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較(n，n=30)

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦梗死并發(fā)DVT形成屬中醫(yī)的“脈痹”、“脈閉”、“股腫”等范疇。誠(chéng)如《醫(yī)宗金鑒》所云:“人之氣血周流不息，稍有壅滯，即作腫矣”。唐代孫思邈在《備急千金要方》中亦曰:“氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱”。卒中患者多因痰瘀痹阻脈絡(luò)所致。痰瘀之邪伏于體內(nèi)，游竄四骸，加之久病臥床，正氣耗傷，推動(dòng)不利，血行不暢，故血脈郁結(jié)、脈絡(luò)不通，水津外溢，聚而為濕，流注下肢則腫，遠(yuǎn)端尤重，故而發(fā)為此病。“不通則痛”，故又見(jiàn)伴疼痛［4］?；即瞬『螅颊咴兄w功能缺損更加惡化，不能進(jìn)行功能鍛煉，增加臥床，導(dǎo)致卒中康復(fù)困難，并且增加患肺炎、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，還可能因血栓脫落引起肺栓塞而導(dǎo)致死亡。因此應(yīng)當(dāng)引起高度重視和積極治療。根據(jù)本病的病因病機(jī)，主要以通絡(luò)祛瘀、補(bǔ)氣行氣、利濕消腫為治療大法［5］，其中化瘀為本病的治療關(guān)鍵［6］。(1)活血化瘀:瘀血是本病形成時(shí)的病理產(chǎn)物，影響著本病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，瘀血得化則經(jīng)脈自通，氣機(jī)阻滯自然得到解除，氣機(jī)通暢則水濕得運(yùn)，下肢腫脹自然消除。(2)補(bǔ)氣行氣:患者多為久病氣虛運(yùn)血乏力，補(bǔ)氣則可增強(qiáng)氣的推動(dòng)作用;血瘀與氣滯往往同時(shí)出現(xiàn)，行氣不但可以解決氣滯為病的問(wèn)題，同時(shí)氣行則血行，氣為血之帥，行氣有利于瘀血的消散。(3)養(yǎng)血滋陰:陰血虛雖非本病的病因，但瘀血形成后影響陰血的化生，血枯澀而不行，經(jīng)滋陰養(yǎng)血陰津得以恢復(fù)，血得濡潤(rùn)，則有利于瘀血的消散。通過(guò)活血化瘀，補(bǔ)氣行氣，滋陰養(yǎng)血的治療，瘀血得消，氣機(jī)通暢，氣行則濕化，濕邪自散。王清任的血府逐瘀湯中以黃芪補(bǔ)脾胃之氣，使氣旺血行瘀去絡(luò)通;當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò);柴胡疏肝解郁;生地涼血滋陰;配當(dāng)歸以養(yǎng)血活血，使活血而不傷正;牛膝祛瘀通脈，引藥下行。血瘀重者重用川牛膝。諸藥配合具有祛瘀通絡(luò)、補(bǔ)氣行氣、利濕消腫、溫陽(yáng)益氣之功效。血府逐瘀湯可有效擴(kuò)張血管、降低血液黏稠度，改善血液循環(huán)，達(dá)到溶解血栓的目的;促進(jìn)神經(jīng)、血管功能恢復(fù)，緩解肢體血管管腔狹窄、閉塞，消除肢體水腫等癥狀;通過(guò)中藥熏洗患肢以蒸汽熱療的方式直接作用于人體患處，促進(jìn)局部組織的血液循環(huán)，加速組織的新陳代謝［7-9］。全方補(bǔ)氣行氣，活血養(yǎng)血，共同體現(xiàn)標(biāo)本兼治之治則，既針對(duì)卒中本身，也治療其血栓形成并發(fā)癥。

本研究顯示，我院開(kāi)展的血府逐瘀湯內(nèi)服外洗治療腦梗死并發(fā)DVT，效果滿意，治療期間無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生，值得臨床應(yīng)用。

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