王亞麗，何萌，林一民（重慶市腫瘤研究所 400030）

危急值是指患者的檢驗(yàn)結(jié)果偏離參考范圍較大，表示患者正處于生命危急的狀態(tài)。臨床醫(yī)生若能及時(shí)得到檢驗(yàn)結(jié)果，給予患者有效地干預(yù)或處理，就可以最大限度地挽救患者生命，否則就有可能導(dǎo)致無法挽回的嚴(yán)重后果［1］。衛(wèi)生部關(guān)于三級腫瘤醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)也明確對臨床危急值報(bào)告制度提出要求［2］。因此，本院進(jìn)一步完善了危急值的報(bào)告流程，并將日常檢驗(yàn)程序進(jìn)一步改進(jìn)，針對標(biāo)本的規(guī)范采集進(jìn)行培訓(xùn)，使臨床醫(yī)生得到的危急值更加快捷、準(zhǔn)確，也更接近患者的真實(shí)狀態(tài)。根據(jù)本院危急值報(bào)告制度改進(jìn)前后1年多的檢驗(yàn)報(bào)告單進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 危急值報(bào)告流程危急值制度改進(jìn)前，住院患者抽血后，由工人將標(biāo)本送到檢驗(yàn)科，工作人員進(jìn)行分類后，編號掃描條碼錄入實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）并按編號檢測標(biāo)本、審核，出現(xiàn)危急值時(shí)復(fù)檢或復(fù)查，結(jié)果仍為危急值的，電話告知相關(guān)科室護(hù)士工作站，并在危機(jī)值報(bào)告本上記錄前后兩次檢驗(yàn)結(jié)果、審核者和接電話人員姓名；改進(jìn)后，收取標(biāo)本時(shí)，優(yōu)先錄入并檢測危急值集中出現(xiàn)科室（如乳腺科）的標(biāo)本，在危機(jī)值報(bào)告本上登記信息時(shí)，在原有登記信息基礎(chǔ)上增加接收時(shí)間和報(bào)告時(shí)間，記錄檢測結(jié)果是否與臨床一致，分析原因，并記錄標(biāo)本是否處理。

1.2 軟件上海杏和LIS4.0版。

1.3 方法分別從LIS 系統(tǒng)中導(dǎo)出危急值報(bào)告制度改進(jìn)前3個月（時(shí)間為2011年12月，2012年1、6月）和改進(jìn)后3個月（時(shí)間為2012年12月，2013年1、6月）的檢測標(biāo)本總數(shù)，并根據(jù)危急值記錄本統(tǒng)計(jì)危急值總數(shù)、不同項(xiàng)目的危急值總數(shù)、不同科室危急值數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分別對危急值報(bào)告制度改進(jìn)前后的危急值相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 危急值報(bào)告制度改進(jìn)前后，標(biāo)本總數(shù)由27866例增長至47232例，將近增長1倍；而危急值數(shù)量由454例增長至1233例，將近增長3倍，危急值百分率由1.63%升至2.61%。見表1。

表1 危急值數(shù)量統(tǒng)計(jì)表

2.2 危急值報(bào)告制度改進(jìn)后危急值增加了淀粉酶（AMY）、尿素酶（Ure）、肌酐（CRE）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、空腹血糖（FBG）、心肌肌鈣蛋白I（cTn I）幾個項(xiàng)目，為了便于前后比較，僅以原有的血常規(guī)（白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板）、電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣）、血?dú)夥治觯ㄑ醴謮?、二氧化碳分壓、pH）、葡萄糖為例進(jìn)行比較。比較的項(xiàng)目危急值總數(shù)由454上升至1190。血?dú)夥治龊脱Ｒ?guī)危急值百分率明顯上升，最高升幅14.35%；葡萄糖和電解質(zhì)危急值百分率明顯降低，最高降幅15.14%。見表2。

表2 危急值制度改進(jìn)前后不同項(xiàng)目危急值的數(shù)量及百分率統(tǒng)計(jì)表

2.3 危急值制度改進(jìn)前后乳腺科、婦產(chǎn)科和急診科危急值百分率上升，最高升幅8.18%；腫瘤內(nèi)科和血液科危急值百分率基本無變化，其他科室危急值百分率均有不同程度地下降，最高降幅5.09%。見表3。

表3 危急值報(bào)告制度改進(jìn)前后各科室危急值的數(shù)量及百分率統(tǒng)計(jì)表

3 討論

3.1 經(jīng)過以上比對分析，可以看出危急值報(bào)告制度改進(jìn)過后，科室危急值的分布發(fā)生了一些變化。

3.1.1 危急值總數(shù)和百分率的變化由于醫(yī)院的發(fā)展，病床總數(shù)增加導(dǎo)致患者總檢測標(biāo)本數(shù)的大幅增加，危急值總數(shù)也同步增加。由于國內(nèi)還沒用比較權(quán)威的危急值項(xiàng)目表可用于所有實(shí)驗(yàn)室［3］，本所根據(jù)臨床需要在制度改進(jìn)時(shí)制訂了新的危急值項(xiàng)目表。危急值項(xiàng)目有所增加，使得危急值百分率比改進(jìn)前也有所上升。另外醫(yī)院對工作人員進(jìn)行了定期培訓(xùn)，在檢測、識別、確認(rèn)和報(bào)告危急值的循環(huán)過程中不斷學(xué)習(xí)［4］。科室在培訓(xùn)中還著重進(jìn)行了責(zé)任劃分，要求在合格標(biāo)本出現(xiàn)危急值后，必須嚴(yán)格按照危急值報(bào)告流程進(jìn)行復(fù)查后，報(bào)告臨床，并詢問與臨床癥狀是否符合，不符時(shí)應(yīng)與臨床共同分析原因，并做好危急值報(bào)告的登記工作。人員培訓(xùn)后制度更加規(guī)范，責(zé)任劃分更加明確，這一改進(jìn)提高了工作人員的責(zé)任心，使危急值的復(fù)查和回報(bào)更加快速，避免了由于分工不明確，交接時(shí)出現(xiàn)錯誤和由于不重視等原因?qū)е碌奈＜敝德﹫?bào)。這也是危急值的總量和百分比明顯上升的原因之一。另外改進(jìn)后的危急值總數(shù)不宜過多，否則容易適得其反，降低臨床醫(yī)生對這些數(shù)值的重視程度［5］。根據(jù)本所實(shí)際情況，在制訂危急值時(shí)白細(xì)胞、血小板等項(xiàng)目的危急值報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)做了特殊處理，放化療和血液病患者白細(xì)胞的危急值標(biāo)準(zhǔn)由一般患者的2.0×109／L 下降到0.5×109／L；血小板由一般患者的40×109／L 下降到15×109／L。在不影響危急值患者診療搶救的前提下，提高了效率，減少了危急值報(bào)告的總量。

3.1.2 各危急值項(xiàng)目百分率的變化隨著患者數(shù)量的增加，危急值百分率呈上升趨勢（血?dú)夥治?、血常?guī)）屬正?，F(xiàn)象，而糖尿病和電解質(zhì)等項(xiàng)目百分率不升反降，可能是由于這些項(xiàng)目的危急值受標(biāo)本采集過程的影響較大。改進(jìn)前的危急值很多時(shí)候都是由于標(biāo)本采集不合格導(dǎo)致的［6］。臨床接到危急值報(bào)告后，重新抽血再次復(fù)查很多情況下不再是危急值。重新抽血增加了患者的痛苦，也加重了檢驗(yàn)科和臨床的工作量，不合理占用了人力、物力。可見采集標(biāo)本的好壞，直接影響著危急值結(jié)果的數(shù)量和準(zhǔn)確性［7］。因此作者在改進(jìn)時(shí)積極與臨床溝通，尤其對危急值出現(xiàn)較多科室的護(hù)理人員進(jìn)行標(biāo)本采集培訓(xùn)，規(guī)范標(biāo)本前處理環(huán)節(jié)。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)比較可見這一培訓(xùn)工作有效降低了某些危急值項(xiàng)目的百分率，使檢驗(yàn)結(jié)果與臨床癥狀更吻合，大大減少了由于前處理不規(guī)范導(dǎo)致的危急值，避免了人力等資源的浪費(fèi)，同時(shí)也減少了患者二次采血的痛苦。

3.1.3 各科危急值百分率的變化由于危重患者數(shù)量的增加，預(yù)期各個科室危急值的百分率均應(yīng)有所上升，但據(jù)統(tǒng)計(jì)在改進(jìn)后只有乳腺科、婦產(chǎn)科和急診科3個科室危急值百分率有所上升，其他大多數(shù)科室危急值的百分率呈降低趨勢，部分科室與改進(jìn)前基本持平。分析原因可能是在各個科室在進(jìn)行了標(biāo)本采集培訓(xùn)后，不合格標(biāo)本明顯降低，由于標(biāo)本前處理不規(guī)范導(dǎo)致的危急值數(shù)量大量降低導(dǎo)致的?？梢娫诟倪M(jìn)之前大多數(shù)科室的標(biāo)本前處理過程存在操作不規(guī)范的情況。這次改進(jìn)切實(shí)有效地提高了危急值與臨床的符合程度。節(jié)省了大量的人力、物力，為真正需要緊急干預(yù)的患者節(jié)省了時(shí)間。

3.2 另外，此次改進(jìn)科室還做了其他方面的一些調(diào)整，分析有以下幾點(diǎn)。

在向臨床報(bào)告危急值前應(yīng)保證檢測結(jié)果的可靠性。檢驗(yàn)前的質(zhì)量控制已經(jīng)靠培訓(xùn)臨床進(jìn)行了改進(jìn)，而檢測后的質(zhì)量控制應(yīng)從檢驗(yàn)技術(shù)、檢驗(yàn)方法和檢驗(yàn)試劑的質(zhì)量等對檢驗(yàn)結(jié)果的影響著手［8］。因此，科室每臺儀器每天在進(jìn)行標(biāo)本檢測前進(jìn)行了嚴(yán)格的室內(nèi)質(zhì)控，結(jié)果在控后才進(jìn)行當(dāng)天的標(biāo)本檢測。但是根據(jù)質(zhì)控來判斷檢驗(yàn)結(jié)果是否可靠是總體上的判斷，質(zhì)控在控并不代表當(dāng)天每個標(biāo)本結(jié)果皆可信，檢驗(yàn)分析質(zhì)量包括分析前、中、后3個環(huán)節(jié)，在出現(xiàn)危急值時(shí)必須進(jìn)行復(fù)查，才可確認(rèn)并報(bào)告臨床，使檢測報(bào)告更加真實(shí)、可信。

危急值報(bào)告的及時(shí)性，也要依賴于報(bào)告過程的快速準(zhǔn)確。某些文章提出的“危急值多途徑報(bào)告系統(tǒng)”，是指包括危急值的發(fā)現(xiàn)、危急值的處理和臨床反饋的循環(huán)系統(tǒng)［9］。在LIS系統(tǒng)中安裝危急值報(bào)警軟件，LIS操作系統(tǒng)一旦啟動報(bào)警軟件也同時(shí)運(yùn)行，軟件對檢測過程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控［10］，一旦出現(xiàn)危急值必須由操作者確認(rèn)后才可以審核，這一設(shè)置有效防止了危急值的漏報(bào)；LIS系統(tǒng)可以將危急值通過網(wǎng)絡(luò)報(bào)告給臨床，通過網(wǎng)絡(luò)文字性的表述也比電話報(bào)告更加節(jié)省時(shí)間，也更加直觀不容易發(fā)生誤解。

要想危急值盡可能快地報(bào)告臨床，要求在統(tǒng)一收取標(biāo)本后，盡可能早的先檢測危急值標(biāo)本，以便工作人員更快作出反應(yīng)。針對這一設(shè)想改進(jìn)后，由專人下病房收取標(biāo)本，可以根據(jù)各科室危急值分布情況分類收取。比如單獨(dú)收取危急值出現(xiàn)數(shù)量最多的科室，最早進(jìn)行檢測，可以保證大量的危急值可以盡快得到檢測、復(fù)查，并更快速的回報(bào)給臨床科室。

3.3 與關(guān)于危急值的同類研究比對分析，目前的研究還存在以下不足。

3.3.1 未剔除離群值離群值是指在數(shù)據(jù)中有一個或幾個數(shù)值與其他數(shù)值相比差異較大。醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中經(jīng)常會有出現(xiàn)離群值的情況，究竟是由于隨機(jī)漲落引起的，還是由于某些確定因素造成的，有時(shí)難以判斷。對于一些不好界定的離群值應(yīng)該舍去。在進(jìn)行危急值統(tǒng)計(jì)時(shí)，有一些離群危急值，如過低血小板很有可能是標(biāo)本有微小凝塊導(dǎo)致的，過低血糖值可能和標(biāo)本采集后放置時(shí)間過久有關(guān)。如果在統(tǒng)計(jì)時(shí)對每個項(xiàng)目的所有結(jié)果做一個散點(diǎn)圖，劃定一個危急值的大致范圍，對個別離群值剔除，不參加統(tǒng)計(jì)，那么統(tǒng)計(jì)結(jié)果應(yīng)該更加接近真實(shí)情況。

3.3.2 未與其他同級醫(yī)院做相關(guān)的比對分析在進(jìn)行了以上研究后，還可以與本市其他同級醫(yī)院定期進(jìn)行比對分析，比對同一批標(biāo)本在各個醫(yī)院的危急值檢出率是否一致，比對各個醫(yī)院危急值與患者病情的符合率是否一致。只有在所有比對都一致的情況下，才能表示這段時(shí)間內(nèi)本所危急值報(bào)告的檢測和處理合格、準(zhǔn)確。

3.3.3 LIS系統(tǒng)報(bào)警未能取代電話報(bào)告 LIS系統(tǒng)可以將危急值通過網(wǎng)絡(luò)報(bào)告給臨床。本所雖已引入LIS系統(tǒng)但現(xiàn)在仍以電話報(bào)告為準(zhǔn)，增加了網(wǎng)絡(luò)操作卻沒有起到應(yīng)有的節(jié)省時(shí)間的效果，LIS的操作系統(tǒng)已經(jīng)很完善，如果可以直接通過網(wǎng)絡(luò)報(bào)告危急值將比電話報(bào)告更加節(jié)省時(shí)間，也更加直觀，不容易發(fā)生誤聽、誤報(bào)的情況。

3.3.4 放化療患者和血液患者的標(biāo)本未能單獨(dú)送檢本所雖根據(jù)實(shí)際情況，在制訂危急值時(shí)對放化療患者和血液患者的危急值報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)做了特殊處理，但在實(shí)際操作中因無法確定每個標(biāo)本是否來自放化療或血液病患者，只有全部按照一般程序報(bào)告，經(jīng)臨床醫(yī)生核對后才能確認(rèn)是否為危急值，大大浪費(fèi)了人力、物力，也不利于為真正需要干預(yù)的危重患者節(jié)省時(shí)間。如果病房可以將放化療和血液病患者標(biāo)本單獨(dú)送檢，將完全解決這一問題。

3.3.5 LIS系統(tǒng)可以設(shè)置“亞危急值”臨床上常有一些檢驗(yàn)報(bào)告中某些檢測項(xiàng)目雖未達(dá)到危急值，但已明顯異常，且與前回值比較該項(xiàng)目有向更加異常發(fā)展的趨勢，此時(shí)如果臨床引起重視及時(shí)干預(yù)，患者病情可以很快恢復(fù)，但是如果未及時(shí)給予有效地干預(yù)很有可能發(fā)展為危急值，對于這類項(xiàng)目暫且稱之為“亞危急值”。如果可以在LIS系統(tǒng)中設(shè)置“亞危急值”監(jiān)測系統(tǒng)，一旦出現(xiàn)這類檢測結(jié)果后，可以通過網(wǎng)絡(luò)以另一種警告形式報(bào)告臨床，在沒有待處理的危急值時(shí)優(yōu)先提醒臨床醫(yī)生注意，及時(shí)糾正治療方案，防止患者病情的惡化，將更加有效地降低危重患者人數(shù)，為患者節(jié)約醫(yī)療成本，提高患者存活率。

危急值報(bào)告制度是一個動態(tài)的制度，需要在執(zhí)行過程中不斷完善。醫(yī)院對危急值報(bào)告情況進(jìn)行定期評估和實(shí)時(shí)監(jiān)控，并根據(jù)臨床需要，不斷改進(jìn)危急值報(bào)告的項(xiàng)目、范圍和流程［11］，在不斷的監(jiān)控和改進(jìn)當(dāng)中，使這一制度不斷完善。另外技術(shù)人員的責(zé)任觀念和專業(yè)技能也是保證危急值報(bào)告效果的關(guān)鍵因素，相信經(jīng)過努力和探索，檢驗(yàn)服務(wù)于臨床的功能會越來越強(qiáng)。

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