董寧艷，李巖，王會平，王琳，張惠中（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院檢驗(yàn)科，西安 710038）

本文通過對1例感染阿米巴痢疾患者糞便的檢驗(yàn)，提出嚴(yán)格遵循實(shí)驗(yàn)分析前質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的重要性，以及區(qū)分阿米巴與吞噬細(xì)胞方法，采用碘液涂片法檢驗(yàn)，查見阿米巴包囊，為臨床醫(yī)治節(jié)省了時間，為治愈患者獲得了先機(jī)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年10月5日，臨床送檢患者糞便標(biāo)本，標(biāo)本外觀為暗紅色果醬樣糞便，鏡下查見紅細(xì)胞＋＋＋／HP，白細(xì)胞＋＋／HP，膿球偶見，查見“吞噬細(xì)胞”，鏡下查見疑似阿米巴滋養(yǎng)體；與臨床主治醫(yī)生溝通，該患者以“間斷腹瀉兩周，加重伴上腹部痛1周”入院，診治查體：體溫36.4℃，呼吸頻率每分鐘18次，脈搏每分鐘78次；血壓120／80mm Hg，心肺、腹部超聲、胸片、腹部立位平片都未見異常；心電圖大致正常；給予左氧氟沙星和頭孢甲肟聯(lián)合抗感染，口服胃黏膜保護(hù)劑及調(diào)理菌群等對癥治療，精神較前好轉(zhuǎn)，仍腹瀉，共10～20次，為暗紅色果醬樣；結(jié)合患者糞便性狀與診治查體結(jié)果和用藥無好轉(zhuǎn)，考慮阿米巴感染。

在臨床檢驗(yàn)中，糞便在排出20min內(nèi)阿米巴活動明顯，但此患者標(biāo)本送檢時間已超過1h，不符合阿米巴的送檢要求，可能導(dǎo)致未查見阿米巴滋養(yǎng)體。檢驗(yàn)者叮囑臨床工作人員要求送檢標(biāo)本要新鮮、保溫、不能混入尿液、消毒液，按照臨床檢驗(yàn)要求采集標(biāo)本，取材后立即送檢。臨床按照檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)重新采集糞便標(biāo)本，10min后送檢，經(jīng)生理鹽水涂片法和碘液涂片法查見阿米巴滋養(yǎng)體，糞便培養(yǎng)陰性。確診為阿米巴痢疾后，臨床改用靜脈滴注奧硝唑，口服胃黏膜保護(hù)劑及調(diào)理菌群等對癥治療。糞便次數(shù)減少，精神好轉(zhuǎn)，病情平穩(wěn)后出院。

1.2 試劑與儀器試劑為0.9%生理鹽水，碘液；儀器為Olympus光學(xué)顯微鏡、載玻片、蓋玻片。

1.3 方法

1.3.1 活滋養(yǎng)體檢查法取用干凈的容器，糞便在排出20 min內(nèi)保溫送檢，不能混入尿液或消毒液，于潔凈玻片上加生理鹽水1～2滴，挑取帶膿血和黏液部分檢查，該標(biāo)本顯示高倍鏡下較白細(xì)胞稍大，有折光性，運(yùn)動活潑，形態(tài)多變，直徑約20～60μm，多數(shù)為20～30μm，內(nèi)外質(zhì)界限清楚，外質(zhì)透明，伸出舌狀或?qū)捴笭顐巫阕鞫ㄏ蜻\(yùn)動，為阿米巴滋養(yǎng)體。見圖1。該標(biāo)本鏡下顯示內(nèi)質(zhì)顆粒狀，內(nèi)含細(xì)胞核，食物泡及吞噬的紅細(xì)胞。同時鏡下可見大量聚集成團(tuán)的紅細(xì)胞，少量白細(xì)胞及梭形的夏科－雷登晶體［1］。

1.3.2 包囊檢查法臨床上常用碘液涂片法，取一潔凈的載玻片，滴加碘液1滴，再以竹簽蘸取少量糞樣，在碘液中涂成薄片加蓋玻片，然后置于顯微鏡下檢查，包囊呈淡黃色或棕黃色，囊壁不著色，透明，核1～4個，見圖2。單核和雙核包囊是未成熟的包囊，囊內(nèi)可見棕紅色的糖原泡和反光性強(qiáng)、透明的棒狀擬染色體。

2 結(jié)果

糞便標(biāo)本在室溫放置1h后檢驗(yàn)，于潔凈玻片上加生理鹽水1～2滴，挑取帶膿血和黏液部分檢查，觀察高倍鏡下較白細(xì)胞稍大有折光性，內(nèi)有顆粒及吞噬的紅細(xì)胞，有偽足樣突起，而不做運(yùn)動，結(jié)果見圖3阿米巴滋養(yǎng)體（不活動），這與圖4吞噬細(xì)胞很難區(qū)分的。

圖1 阿米巴滋養(yǎng)體

圖2 碘染阿米巴包囊

圖3 （不活動的）阿米巴滋養(yǎng)體

圖4 吞噬細(xì)胞

3 討論

本例病案提示，分析前質(zhì)量控制對檢驗(yàn)結(jié)果有非常重要的影響，不容忽視。對住院的腹瀉成人患者，應(yīng)采集住院3d內(nèi)糞便標(biāo)本送檢，標(biāo)本采集后應(yīng)盡快送檢，有條件的提倡使用運(yùn)送培養(yǎng)基［2］。本病例之所以漏檢主要是未嚴(yán)格按照SOP文件的標(biāo)準(zhǔn)來采集和運(yùn)送標(biāo)本，致使對不合格標(biāo)本進(jìn)行檢測，結(jié)果檢出“吞噬細(xì)胞”，而未檢出阿米巴滋養(yǎng)體；嚴(yán)格按照SOP 文件標(biāo)準(zhǔn)采集后重新檢測，經(jīng)生理鹽水涂片法鏡下的“吞噬細(xì)胞”細(xì)胞并非真正的吞噬細(xì)胞，該細(xì)胞伸出舌狀偽足作定向運(yùn)動，是阿米巴滋養(yǎng)體；采用碘液涂片法檢驗(yàn)，結(jié)果顯示查見阿米巴包囊，確診阿米巴感染。吞噬細(xì)胞和阿米巴滋養(yǎng)體兩種細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)都有顆粒及吞噬的紅細(xì)胞、有偽足樣突起，但阿米巴滋養(yǎng)體伸出舌狀或?qū)捴笭顐巫阕鞫ㄏ蜻\(yùn)動［3］，而吞噬細(xì)胞不做運(yùn)動。

在檢測標(biāo)本時，有部分檢驗(yàn)者怕臭，怕污染到手，都不愿去碰，沒有仔細(xì)觀察而忽視了外觀的重要性，而阿米巴恰恰在外觀上是很典型的暗紅色果醬樣，同時，糞便生理鹽水涂片檢查可見大量聚團(tuán)狀紅細(xì)胞、少量白細(xì)胞和夏科－雷登結(jié)晶，檢到伸展偽足活動、吞噬紅細(xì)胞的阿米巴滋養(yǎng)體具有確診意義［4］。因此，在檢驗(yàn)過程中檢驗(yàn)者必須具備敏銳、精細(xì)的觀察力，防止因?yàn)檎`檢漏檢造成假陰性；并結(jié)合臨床的治療情況，隨時審視實(shí)驗(yàn)結(jié)果，與臨床達(dá)到和諧的協(xié)作和協(xié)調(diào)，提高工作和技術(shù)水平，增強(qiáng)為臨床服務(wù)的意識，才能更好地服務(wù)于臨床，服務(wù)于患者。

［1］沈繼龍.臨床寄生蟲學(xué)與檢驗(yàn)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：60.

［2］倪語星，尚紅.臨床微生物與檢驗(yàn)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：565.

［3］汪學(xué)龍.臨床寄生蟲學(xué)與檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)和習(xí)題集［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：18.

［4］楊紹基，任紅.傳染病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：262.