陸美華 黃敏清 麥惠誠(chéng) 鄒秀玲 林榕生

支持性照顧是指除醫(yī)藥、手術(shù)、放射治療等干預(yù)措施外，癌癥患者及其家屬可能需要的各種幫助[1]，能系統(tǒng)地了解癌癥患者需要幫助的情況，以便提供合適的心理、社會(huì)支持與幫助。癌癥是患者最為恐懼的疾病之一，常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤主要包括宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、絨毛膜癌等。由于子宮和卵巢對(duì)于婦女的特殊意義，其產(chǎn)生的影響遠(yuǎn)大于發(fā)生在其他部位的惡性腫瘤，故婦科惡性腫瘤患者在心理、社會(huì)文化方面均承擔(dān)著巨大壓力，往往導(dǎo)致不同程度的心理障礙，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，甚至直接威脅生命。因此，提高惡性腫瘤患者的生存質(zhì)量，已成為臨床上關(guān)注的主要內(nèi)容之一，也作為評(píng)價(jià)腫瘤治療效果不可缺少的指標(biāo)[2]。本研究通過(guò)對(duì)住院治療的婦科惡性腫瘤患者實(shí)施支持性照顧，觀察對(duì)患者生活質(zhì)量的干預(yù)效果，從而提高患者的生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年1～10月在我院腫瘤科住院的婦科惡性腫瘤患者64例。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)、病理診斷為惡性腫瘤的患者；②無(wú)精神障礙和智力低下者，認(rèn)知功能和溝通能力良好；③對(duì)此次研究的目的和方式知情同意并自愿參與；④預(yù)期生存期＞6個(gè)月。將入組的64例患者隨機(jī)分為干預(yù)組與對(duì)照組各32例。干預(yù)組:年齡18～69歲，平均年齡(53.21±10.9)歲；卵巢癌11例，子宮頸癌14例，子宮內(nèi)膜癌7例；初中文化程度13例，高中及以上文化程度19例。對(duì)照組:年齡19～70歲，平均年齡(52.63±11.4)歲；卵巢癌9例，子宮頸癌15例，子宮內(nèi)膜癌6例；初中文化程度15例，高中及以上文化程度17例。2組患者年齡、文化程度、惡性腫瘤生長(zhǎng)部位等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 研究方法

2組患者入院后采用護(hù)理程序?qū)Σ∏檫M(jìn)行評(píng)估制訂護(hù)理計(jì)劃，接受常規(guī)治療，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施及對(duì)癥處理。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上主動(dòng)給予包括支持性照顧、社會(huì)支持、支持性心理干預(yù)、健康教育等。

1.2.1 支持性照顧

從醫(yī)護(hù)人員和家屬兩個(gè)方面進(jìn)行實(shí)施。①醫(yī)護(hù)人員的支持性照顧，體現(xiàn)在積極主動(dòng)與患者交流，建立互相信任的醫(yī)患關(guān)系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)婦科惡性腫瘤患者支持性照顧的需求，根據(jù)患者的相關(guān)資料進(jìn)行評(píng)估并制定護(hù)理計(jì)劃，選擇合適的地點(diǎn)、時(shí)間和環(huán)境，由責(zé)任護(hù)士每天抽出一定的時(shí)間滿足患者的護(hù)理需求，把支持性照顧貫穿和落實(shí)到整個(gè)住院過(guò)程中。②重視家屬的支持性照顧，家屬是患者最親近、最相信的人，他們的關(guān)心、鼓勵(lì)和支持是患者心靈最大的安慰。讓家屬多陪伴，多協(xié)助患者日常生活與活動(dòng)，維護(hù)良好的家庭關(guān)系，并給予最大限度的經(jīng)濟(jì)支持。充分利用家庭支持系統(tǒng)幫助患者建立良好的遵醫(yī)行為，積極配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。支持性照顧的目的，不是單純強(qiáng)調(diào)延長(zhǎng)生命，而是更多地關(guān)注患者的生活質(zhì)量，增加患者和家屬的信心，充分配合醫(yī)護(hù)人員實(shí)施各項(xiàng)治療和護(hù)理，最大限度地提高治療效果。

1.2.2 社會(huì)支持

指導(dǎo)照顧者善于利用社會(huì)支持。①與患者家屬及親友及時(shí)溝通，避免在患者面前宣泄不良情緒，要求家屬每周探視患者至少2次，以親情的關(guān)懷給予幫助和支持。家屬給予患者生活照顧和最大限度的經(jīng)濟(jì)支持，與患者共同面對(duì)疾病。②指導(dǎo)患者主動(dòng)尋求社團(tuán)、工會(huì)的幫助，逐漸融入正常的社會(huì)活動(dòng)，以獲得更多的社會(huì)支持和幫助。除醫(yī)務(wù)人員和家屬的支持照顧外，護(hù)理人員還應(yīng)幫助患者積極尋求社會(huì)支持，良好的社會(huì)支持是提高患者支持性照顧需求滿足的基礎(chǔ)，充分利用社會(huì)支持系統(tǒng)，能降低個(gè)人對(duì)壓力事件所產(chǎn)生的負(fù)向情緒。

1.2.3 支持性心理干預(yù)

①及時(shí)了解患者的情緒變化和心理需求，合理安排治療時(shí)間，用治療性語(yǔ)言，如勸導(dǎo)、支持、啟發(fā)、鼓勵(lì)、積極暗示等方法，幫助患者表述情感和認(rèn)識(shí)問(wèn)題，消除患者的疑慮，改善患者的心境，矯正患者的不良行為，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，從而促進(jìn)心身康復(fù)[3]。②以溫馨的環(huán)境和親切的態(tài)度進(jìn)行有效溝通。醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)與患者交流，在精神上給予支持，有效利用社會(huì)支持資源，使患者振作精神，樂(lè)觀、積極地面對(duì)病情。③心理放松療法的運(yùn)用。教會(huì)患者心理放松的方法，如聆聽(tīng)舒緩的音樂(lè)，想象愉快的場(chǎng)景，回憶美好的經(jīng)歷等。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)的方法，做好情緒管理，消除患者的恐懼心理和思想顧慮，獲得安全感，增強(qiáng)自信心。④以合適的方式讓患者了解病情，讓治療成功的病例和治療效果良好的患者現(xiàn)身說(shuō)法，使患者看到希望，樹(shù)立理想與目標(biāo)，增強(qiáng)信心。

1.2.4 健康教育

①對(duì)每位患者發(fā)放1份我科自制的健康教育手冊(cè)，手冊(cè)中的內(nèi)容均出自教科書(shū)，患者閱讀后再詳細(xì)進(jìn)行講解。②進(jìn)行一對(duì)一的健康教育，由專門(mén)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行有計(jì)劃、有針對(duì)性的健康指導(dǎo)。③每周組織同種疾病的患者進(jìn)行小講座1次，內(nèi)容包括婦科惡性腫瘤的發(fā)生、診斷、治療、護(hù)理、并發(fā)癥、預(yù)后、復(fù)診等，提醒患者應(yīng)注意飲食營(yíng)養(yǎng)均衡，及時(shí)增減衣服，防止感冒和著涼等，詳細(xì)講解化療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及如何正確處理。④有針對(duì)性地做好個(gè)體教育，幫助不同病種的患者全面了解腫瘤的治療、護(hù)理、轉(zhuǎn)歸等相關(guān)知識(shí)，糾正對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)偏差，減輕患者的無(wú)助感，形成正向思維，使患者正確認(rèn)識(shí)治療過(guò)程，提高適應(yīng)能力。鼓勵(lì)患者正視生活中發(fā)生的不良事件，并采取積極應(yīng)對(duì)的方式。

1.3 評(píng)價(jià)方法

采用癌癥生活質(zhì)量問(wèn)卷核心量表(EORTC Core Quality of Life Questionnaire，EORTC QLQ－C 30)[4]評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量。該量表包括5個(gè)功能量表、1個(gè)整體功能量表、3個(gè)癥狀量表。標(biāo)準(zhǔn)分為0～100分，功能量表和整體健康狀況的得分越高，表示健康狀況和生活質(zhì)量越好；癥狀量表得分越高，表示健康狀況和生活質(zhì)量越差。以上測(cè)評(píng)由經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的工作人員執(zhí)行，用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)由患者自行填寫(xiě)。對(duì)于填寫(xiě)困難者，由調(diào)查員按一定的語(yǔ)言程序逐條詢問(wèn)填寫(xiě)。測(cè)評(píng)的時(shí)間為干預(yù)前和干預(yù)2周后，分別發(fā)放問(wèn)卷64份，回收64份，有效問(wèn)卷回收率均為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，治療前、后測(cè)定結(jié)果采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前2組各項(xiàng)目評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。干預(yù)后干預(yù)組軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能、整體功能評(píng)分高于對(duì)照組，惡心嘔吐、疲勞、疼痛、失眠癥狀較對(duì)照組改善，經(jīng)濟(jì)困難評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

3 討論

3.1 對(duì)婦科惡性腫瘤患者進(jìn)行支持性照顧的意義

近年來(lái)，婦科惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)，其病程較長(zhǎng)、病情嚴(yán)重，患者及其家屬的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)極重，嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，惡性腫瘤患者生存期得到顯著延長(zhǎng)，患者的生活質(zhì)量越來(lái)越受到關(guān)注，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量已成為護(hù)理工作的主要內(nèi)容和目的之一。因此，我們針對(duì)婦科惡性腫瘤患者的具體情況制定個(gè)性化支持性照顧方案，進(jìn)行人性化護(hù)理，有效地提高了患者的生活質(zhì)量。

3.2 支持性照顧對(duì)提高患者生活質(zhì)量的有效性

癌癥患者的生活質(zhì)量(Quality of Life，QOL)比生存率、病死率更能反映患者的治療效果和康復(fù)狀況，惡性腫瘤治療的目的不僅是延長(zhǎng)生命，更重要的是改善患者的生活質(zhì)量[6]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施支持性照顧治療2周后，干預(yù)組患者功能量表中的5個(gè)功能領(lǐng)域和整體健康狀況得分高于對(duì)照組，表示健康狀況和生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組。主要癥狀領(lǐng)域和其它癥狀領(lǐng)域的4個(gè)項(xiàng)目得分低于對(duì)照組，表示受疾病的影響程度低于對(duì)照組，說(shuō)明支持性照顧對(duì)提高婦科惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量是行之有效的，達(dá)到了藥物和手術(shù)治療所不能替代的效果。2組經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域得分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表示支持性照顧對(duì)患者經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域中經(jīng)濟(jì)困難的幫助和影響作用不明顯，這是值得思考和關(guān)注的問(wèn)題。患者就醫(yī)的目的不僅僅是改善癥狀、去除病灶，更重要的是恢復(fù)身心健康和提高生活質(zhì)量。因此，正確評(píng)估患者的生活質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素是做好護(hù)理工作的前提。目前，對(duì)于婦科惡性腫瘤患者的總體生活質(zhì)量的調(diào)查很多，在護(hù)理實(shí)踐中應(yīng)加強(qiáng)個(gè)體生活質(zhì)量的測(cè)量和評(píng)估，這是評(píng)價(jià)健康狀況、疾病療效和預(yù)后的重要內(nèi)容和方法[7]，也是對(duì)患者進(jìn)行人文關(guān)懷的具體體現(xiàn)。生活質(zhì)量是符合生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式而產(chǎn)生的一個(gè)綜合性指標(biāo)，是逐漸被公認(rèn)的腫瘤治療的終點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)[8]。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，生活質(zhì)量在婦科腫瘤學(xué)領(lǐng)域中越來(lái)越受到重視，讓婦科惡性腫瘤患者擁有更好的生活質(zhì)量、把提高生活質(zhì)量作為治療的最終目標(biāo)是擺在腫瘤科醫(yī)務(wù)工作者面前的一個(gè)刻不容緩的問(wèn)題。

表1 2組干預(yù)前生活質(zhì)量評(píng)分比較 (分，±s)

表1 2組干預(yù)前生活質(zhì)量評(píng)分比較 (分，±s)

項(xiàng)目 性質(zhì) 干預(yù)組(n＝32) 對(duì)照組 (n＝32) t值 P值軀體功能 功能領(lǐng)域 57.50± 2.45 58.20± 2.34 1.169 ＞0.05角色功能 功能領(lǐng)域 71.20± 5.25 70.90± 4.93 0.236 ＞0.05認(rèn)知功能 功能領(lǐng)域 57.90± 4.33 58.80± 3.55 0.909 ＞0.05情緒功能 功能領(lǐng)域 66.20± 3.44 65.60± 3.89 0.654 ＞0.05社會(huì)功能 功能領(lǐng)域 79.60± 7.66 78.90± 6.80 0.387 ＞0.05整體功能 功能領(lǐng)域 52.62±21.96 54.68±12.13 0.374 ＞0.05惡心嘔吐 主要癥狀領(lǐng)域 32.08± 4.65 31.22± 3.16 0.865 ＞0.05疲勞 主要癥狀領(lǐng)域 56.56± 4.32 57.42± 2.76 0.949 ＞0.05疼痛 主要癥狀領(lǐng)域 51.15± 6.70 52.47± 3.65 0.979 ＞0.05失眠 其它癥狀領(lǐng)域 39.82± 4.50 38.77± 3.55 1.036 ＞0.05經(jīng)濟(jì)困難 經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域 61.82± 5.31 60.60± 4.67 0.976 ＞0.05

表2 2組干預(yù)2周后生活質(zhì)量評(píng)分比較 (分，±s)

表2 2組干預(yù)2周后生活質(zhì)量評(píng)分比較 (分，±s)

項(xiàng)目 性質(zhì) 干預(yù)組(n＝32) 對(duì)照組 (n＝32) t值 P值軀體功能 功能領(lǐng)域 67.98± 3.61 56.36± 3.22 13.588 ＜0.05角色功能 功能領(lǐng)域 77.56± 5.78 68.86± 2.98 7.568 ＜0.05認(rèn)知功能 功能領(lǐng)域 68.11± 4.29 57.67± 3.41 10.777 ＜0.05情緒功能 功能領(lǐng)域 74.77± 3.98 64.52± 3.77 10.577 ＜0.05社會(huì)功能 功能領(lǐng)域 85.86± 6.75 76.71± 5.67 5.872 ＜0.05整體功能 功能領(lǐng)域 69.92±20.78 56.32±11.67 2.563 ＜0.05惡心嘔吐 主要癥狀領(lǐng)域 22.65± 4.57 30.12± 3.42 7.403 ＜0.05疲勞 主要癥狀領(lǐng)域 42.80± 5.12 58.03± 2.51 15.109 ＜0.05疼痛 主要癥狀領(lǐng)域 40.09± 3.77 51.57± 4.05 11.737 ＜0.05失眠 其它癥狀領(lǐng)域 28.73± 4.86 36.77± 3.49 7.601 ＜0.05經(jīng)濟(jì)困難 經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域 62.96± 4.98 61.52± 3.80 1.300 ＞0.05

3.3 社會(huì)支持對(duì)支持性照顧的促進(jìn)作用

對(duì)于婦科惡性腫瘤患者，僅僅關(guān)注治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，患者的心理狀況、社會(huì)支持和家庭情況都是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注和干預(yù)的內(nèi)容。良好的社會(huì)支持能緩解患者的無(wú)助感，通過(guò)來(lái)自各方面的社會(huì)支持，婦科腫瘤患者得到充分的支持、關(guān)懷、疏導(dǎo)和幫助，可提高患者對(duì)各類事件的應(yīng)激能力，為治療疾病提供動(dòng)力。實(shí)踐證明那些能夠戰(zhàn)勝疾病的患者往往具有較強(qiáng)的社會(huì)支持系統(tǒng)，而在整個(gè)社會(huì)支持中來(lái)自家庭成員的情感支持顯得格外重要[9]。良好的社會(huì)支持和親人的呵護(hù)可以增加腫瘤患者的適應(yīng)性行為，使婦科惡性腫瘤患者在治療中積極應(yīng)對(duì)，提高機(jī)體免疫力，減輕疾病對(duì)機(jī)體的影響程度。有研究表明[10]，除年齡、性別、婚姻、配偶健康情況和文化程度等因素外，社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式、各種癥狀也是生活質(zhì)量的重要影響因素。因此，醫(yī)護(hù)人員重視社會(huì)支持對(duì)腫瘤患者的作用，幫助患者建立社會(huì)支持系統(tǒng)，使患者充分獲得社會(huì)支持和照顧，可提高婦科惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量。

3.4 支持性心理干預(yù)是支持性照顧的基礎(chǔ)

婦科惡性腫瘤對(duì)女性患者造成的影響涉及多個(gè)方面，由于疾病的改變以及各種病理狀態(tài)下的需求，需要從各方面得到幫助和支持。本研究根據(jù)患者影響因素，積極了解患者的心理需求和情緒變化，綜合評(píng)估其期望的需求。護(hù)理人員在對(duì)癌癥患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，應(yīng)全面分析和評(píng)估每位患者心理狀態(tài)及獲得的社會(huì)支持水平及支持系統(tǒng)的情況，采用不同護(hù)理方法解決患者的心理問(wèn)題，以提高患者的生活質(zhì)量[11]，把支持性心理干預(yù)貫穿于疾病治療的全過(guò)程。對(duì)不同個(gè)體針對(duì)性地給予支持性心理干預(yù)，做到因人施護(hù)。有研究認(rèn)為[12]，患者是獨(dú)立的個(gè)體，心理干預(yù)要進(jìn)行個(gè)體干預(yù)，患者最直接的精神支柱來(lái)源于家庭。因此，對(duì)癌癥患者進(jìn)行心理干預(yù)除患者本身外，還應(yīng)包括患者的家屬和社會(huì)成員。支持性心理干預(yù)能改善腫瘤患者在人際交往中的適應(yīng)不良，減輕焦慮和擔(dān)憂，克服無(wú)助和絕望，糾正錯(cuò)誤的觀念和思維方式，建立正確的思維和應(yīng)對(duì)方式，使患者情緒得到改善、癥狀得到控制、生活質(zhì)量得到提高。新的醫(yī)學(xué)模式是生物、心理、社會(huì)等因素構(gòu)成的開(kāi)放性有機(jī)體，護(hù)理工作要求以患者為中心，以滿足患者身心需要、恢復(fù)健康為目的整體護(hù)理工作模式[13]。因此，腫瘤科護(hù)理人員應(yīng)把生理、心理、社會(huì)適應(yīng)3個(gè)環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)一致，把提高患者的生活質(zhì)量作為今后護(hù)理工作不斷研究和努力的方向。

臨床上對(duì)于治療腫瘤，不單純是只追求患者的生存問(wèn)題，還要在最大程度上保證患者的生活質(zhì)量。在對(duì)婦科惡性腫瘤患者的治療和護(hù)理過(guò)程中，有效的支持性照顧是保證患者預(yù)后的重要措施，了解患者相關(guān)需求，對(duì)患者生理、心理、社會(huì)3個(gè)方面進(jìn)行支持性照顧和治療，減輕惡性腫瘤對(duì)軀體的影響，以達(dá)到提高婦科惡性腫瘤患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期的目的。但其相關(guān)干預(yù)措施在腫瘤患者護(hù)理中的應(yīng)用探討還有待進(jìn)一步加強(qiáng)和完善，護(hù)理人員積極參與腫瘤患者生活質(zhì)量的長(zhǎng)期干預(yù)和研究是非常必要的。

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