周小玲 楊 鋒 張 倩 欒 麗 鄒雯雯

隨著危重癥醫(yī)學的發(fā)展，中心靜脈置管在ICU已被廣泛應(yīng)用，成為不可缺少的治療手段，但因置管引起的導管相關(guān)血流感染(Catheter Related Blood Stream Infection，CRBSI)問題也日益突出。因此，如何減少CRBSI是目前預(yù)防與控制醫(yī)院感染的重要內(nèi)容之一。集束化護理(Bundles Care)是近年來ICU專業(yè)的新名詞，中文譯為集束化治療或捆綁式治療，意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施處理某種難治的臨床疾患[1]。確切地說，集束化干預(yù)是一組護理干預(yù)措施，每個元素都經(jīng)過臨床證實，它們的共同標準化實施比單獨執(zhí)行更能提高患者結(jié)局[2]。本研究擬探討集束化護理對預(yù)防ICU中心靜脈導管相關(guān)血流感染的影響，為臨床提供相關(guān)參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年3～9月收住我院ICU并行中心靜脈置管的危重患者78例，將其隨機分為觀察組和對照組各39例。其中，觀察組年齡36～75歲，平均年齡(50.3±5.5)歲，男性32例，女性7例；對照組年齡38～79歲，平均年齡(50.5±5.9)歲，男性33例，女性6例。2組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

患者入ICU后，實施24h監(jiān)護，給予持續(xù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、機械通氣治療，統(tǒng)一使用7號一次性無菌雙腔中心靜脈導管進行穿刺。對照組39例進行常規(guī)中心靜脈置管護理，觀察組39例給予集束化護理。

1.3 CRBSI診斷標準

CRBSI診斷標準[3]如下:①有深靜脈置管史；②臨床上有發(fā)熱伴或不伴寒戰(zhàn)，置管部位紅、腫、有硬結(jié)、有膿性分泌物滲出；③患者沒有其他明顯感染灶；④導管培養(yǎng)陽性；⑤拔管后體溫恢復正常；⑥中心靜脈導管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)菌落數(shù)的5倍。

1.4 觀察指標

觀察2組患者CRBSI發(fā)生率、ICU平均住院日及中心靜脈導管帶管天數(shù)，每班專人進行登記。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組實施集束化護理后，2例發(fā)生CRBSI，低于對照組的8例，且觀察組住院日、中心靜脈帶管天數(shù)也低于對照組。見表1。

表1 2組CRBSI發(fā)生率、平均住院日及導管留置天數(shù)比較

3 討論

3.1 集束化護理策略

集束化護理策略是由美國健康研究所首先提出的，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者盡可能提供優(yōu)化的護理服務(wù)，提高所需的有效治療及護理過程的可靠性，它遵循最佳證據(jù)的新思想、新理念，但需要強調(diào)的是，在臨床工作中一定要對所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束化護理策略里面的每一項措施，才能真正施行集束化護理，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項措施來執(zhí)行[4]。而ICU專科護士是集束化護理的主要推廣者與執(zhí)行者。首先參照2008年美國導管相關(guān)感染的預(yù)防策略制定符合我院ICU的指引及流程并嚴格按指引實施，同時對全科醫(yī)護人員進行床邊集體授課(無菌技術(shù)操作原則)、培訓(七步洗手法)、床邊示范(中心靜脈置管操作)和經(jīng)驗分享(脈沖式正壓沖管、封管手法)。在平時的工作中，每日督查，每周考核，以達到應(yīng)用集束化護理措施降低CRBSI發(fā)生率的目的。

3.2 集束化護理特征

集束化護理特征[5]包括:①集束化的目的在于持續(xù)提高所需的有效治療及護理過程的可靠性；②一個集束化方案是指跟某種疾病過程相關(guān)的一組干預(yù)措施，它們的共同實施比單獨執(zhí)行更能提高患者的結(jié)局；③被納入的干預(yù)措施均為專家認為對提高患者臨床結(jié)局具有必要性的；④為保證所提供護理的可靠性，集束化護理內(nèi)所有元素必須完成，假如其中一個步驟被遺漏，該方案就不算完成；⑤集束化護理能提高科室內(nèi)團體協(xié)作與交流。

3.3 集束化護理措施

3.3.1 嚴格手衛(wèi)生

醫(yī)護人員的手是醫(yī)院感染的重要傳播途徑，如測量生命體征及接觸患者房間物品，均可使醫(yī)護人員的手被革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌等污染。因此，操作前后應(yīng)先對房間進行1h的紫外線消毒，要求操作人員指甲短而整齊，忌涂指甲油。為了提高醫(yī)護人員的手衛(wèi)生依從性，每位醫(yī)護人員必須培訓七步標準洗手法并經(jīng)過嚴格考核。每床旁均放置快速手消毒液，床位與洗手盆比例為2∶1?？焖偈窒疽簶擞涢_啟時間，每月統(tǒng)計領(lǐng)取和使用數(shù)量，從中了解醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性。操作前后醫(yī)護人員均應(yīng)用快速手消毒劑依照七步標準洗手法洗手。如手部明顯污染，應(yīng)采取常規(guī)洗手液沖洗后再執(zhí)行七步洗手法洗手。

3.3.2 堅持標準預(yù)防

選擇最佳置管部位(鎖骨下靜脈)。中心靜脈置管患者主要的感染途徑是皮膚菌群遷移至導管穿刺處，然后在導管尖端定植，其中凝固酶陰性葡萄球菌是最常見的污染菌，置管時堅持標準預(yù)防與最大的無菌屏障措施可以將CRBSI的發(fā)生率降低6倍[6]。因此，應(yīng)戴口罩、帽子、穿無菌隔離衣、戴無菌手套、鋪大面積的無菌巾。晨間護理更換貼膜時，推中心靜脈置管護理專用車，車上放置所需的全部物品，中心靜脈穿刺點采用0.5%碘伏消毒皮膚，使用10cm×15cm無菌大貼膜。更換貼膜后注明時間、日期及責任人，并做好記錄。表1可以看出，觀察組CRBSI發(fā)生率明顯低于對照組。

3.3.3 執(zhí)行中心靜脈導管維護標準化流程

由于ICU患者病情危重，外周靜脈穿刺通常較為困難，而且輸入藥物種類繁多，醫(yī)護人員認為留置導管是保障治療的有效措施。但置管時間的長短與CRBSI的發(fā)生率直接相關(guān)。因此，做好導管的日常維護十分關(guān)鍵。首先組建ICU中心靜脈集束化護理小組，由護理組長帶隊每日觀察并記錄導管刻度，以判斷導管是否移位，觀察穿刺點有無紅、腫、滲液等情況，更換敷料是否嚴格按操作流程自下而上撕開，是否統(tǒng)一使用一次性無菌換藥包、戴無菌手套，是否選擇合適的敷貼、透明敷貼、三通、肝素帽接頭及紗布，是否于每日晨7時更換，如出現(xiàn)潮濕、松動或者有血漬污染時是否及時更換。有效、妥善固定導管，將導管外部分完全置于敷貼的無菌保護下，統(tǒng)一呈U型或S型固定，嚴禁將膠布直接貼于導管體上。保持貼膜密閉與穿刺局部干燥。建立ICU中心靜脈無菌操作執(zhí)行統(tǒng)計表和CRBSI目標監(jiān)測表，定期統(tǒng)計結(jié)果。

本研究表明，集束化護理策略可降低CRBSI發(fā)生率，并間接縮短患者ICU平均住院日及中心靜脈導管置管天數(shù)，對預(yù)防ICU中心靜脈導管相關(guān)血流感染有著重要的臨床意義。

[1]陳永強.導管相關(guān)性血流感染與中心靜脈導管集束干預(yù)策略.中華護理雜志，2009，44(10):889－891.

[2]單君，朱建華，顧艷葒.集束化護理理念及其臨床應(yīng)用的研究進展.護士進修雜志，2010，25(10):889－891.

[3]錢立芳，程婷婷.集束化干預(yù)預(yù)防中心靜脈導管相關(guān)性感染.臨床護理雜志，2011，10(16):33－34.

[4]劉艷.集束化干預(yù)對控制ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的效果探討.中國臨床護理，2013，5(5):239－240.

[5]Lachman P，Yuen S.Using care bundles to prevent infection in neonatal and paediatric ICUs.Curr Opin Infect Dis，2009，22(3):224－228.

[6]翟巾幗，張利巖，高艷紅，等.集束化策略在防止中心靜脈導管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用.護理研究，2010，24(12):3245－3246.