王愛華

長期臥床留置尿管的患者，拔管后排尿困難在臨床上非常普遍，再次導(dǎo)尿會增加感染機(jī)會，給患者帶來不必要的痛苦和心理負(fù)擔(dān)。為了提高留置尿管患者拔管后首次自行排尿成功率，采用拔管前將尿液排盡、拔管時注入藥物的方法[1]。但在臨床應(yīng)用過程中，拔管致患者尿痛、排尿障礙的情況仍時有發(fā)生。因此，選取我院2010年1月－2012年12月留置尿管的住院患者125例，拔管時進(jìn)行循證護(hù)理，選擇合適的拔管時機(jī)，進(jìn)一步改良拔管方法，收到了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2010年1月－2012年12月留置尿管的住院患者375例，男性230例，女性145例，年齡47～62歲，留置尿管時間3～40d。其中腰椎骨折39例，骨盆骨折42例，下肢骨折19例，心血管疾病97例，腹部手術(shù)患者78例，子宮肌瘤術(shù)后患者52例，腦梗塞患者48例。將患者按入院日期先后順序編號分成A組(常規(guī)組)、B組(注藥組)和C組(循證組)。1～125號為常規(guī)組，126～250號為注藥組，251～375號為循證組。3組患者的年齡、疾病種類、留置尿管時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

A組患者采用常規(guī)的方法拔出尿管，B組患者拔出尿管前給予藥物注射，C組患者在B組基礎(chǔ)上運(yùn)用循證護(hù)理的方法。C組具體方法如下。

1.2.1 成立循證護(hù)理小組

在骨外科、普外科、婦科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科5個科室抽1名責(zé)任護(hù)士組成循證小組，從中選出1名任組長，并對小組成員進(jìn)行循證思維方法的培訓(xùn)，使其熟悉掌握循證護(hù)理的過程，嚴(yán)格遵循循證護(hù)理的拔管方法和拔管時機(jī)，準(zhǔn)確評估拔管后的疼痛程度，并對每個小組成員進(jìn)行測試。因牽扯科室較多，組長還負(fù)責(zé)對納入的研究對象分組編號及對納入對象的條件進(jìn)行全面評估，嚴(yán)格把關(guān)，每月組織小組成員開會，對各科室納入對象的情況匯總并研究分析，以免在試驗(yàn)過程中出現(xiàn)偏差，影響研究結(jié)果。

1.2.2 確立循證問題

如何減輕拔管疼痛、掌握最佳拔管方法和拔管時機(jī)，從而減少排尿困難，增加拔管后自行排尿成功率。

1.2.3 尋求實(shí)證

對關(guān)鍵詞“留置尿管患者、拔出方法、時機(jī)”進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，尋找研究領(lǐng)域的實(shí)證，通過檢索查詢?nèi)f方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫等，檢索到相關(guān)文章152篇。

1.2.4 評價(jià)證據(jù)

分析評價(jià)文獻(xiàn)的科學(xué)性、實(shí)用性、可靠性，結(jié)合護(hù)理人員的技術(shù)能力和臨床經(jīng)驗(yàn)，充分考慮患者的想法和需求，確定出最佳護(hù)理措施和方法。

1.2.5 循證護(hù)理

①減輕拔管疼痛。常規(guī)拔管抽空氣囊內(nèi)的0.9%氯化鈉注射液，再向球囊內(nèi)回注0.9%氯化鈉注射液0.3～0.4mL，此為球囊回縮后最佳剩余量[2]。球囊與尿管直徑相差無幾，0.3～0.4mL的剩余量使球囊充盈度最小且不能形成皺襞和棱角，拔管時不致劃傷尿道[3]。拔管時囑患者配合深呼吸，減小尿管拔出過程中的阻力，使疼痛程度減輕[4]。②拔管方法。拔管前改變既往定時夾管排尿的方法，采用個性化排尿措施，即模仿生理排尿機(jī)制，要求在患者膀胱充盈且有尿意時排尿，指導(dǎo)患者在每次排尿前如正常排尿一樣先增加負(fù)壓，夾管延遲5～10s再開放。指導(dǎo)患者排尿時繼續(xù)增加腹壓直至排尿結(jié)束[5]。有效訓(xùn)練膀胱括約肌的規(guī)律性收縮和舒張功能，訓(xùn)練3次以上，拔管時采用注藥拔管的方法，遵醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松5mg＋2%利多卡因5mL＋0.9%氯化鈉注射液5mL＋慶大霉素8×104U，從尿管注入[1]。為了增加拔管時的舒適度，在應(yīng)用以上藥物的基礎(chǔ)上再加入石蠟油5mL[6]，減輕患者排尿時的疼痛。③拔管時機(jī)。待膀胱充盈且有尿意時拔管。囑患者拔管后多飲水，30min內(nèi)排尿。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察3組患者拔管時疼痛的程度及拔管后第一次排尿情況。①疼痛程度評估標(biāo)準(zhǔn)，采用國際文字描述評分法，把疼痛分為5級。0級，無痛；1級，微痛；2級，中度疼痛；3級，重度疼痛；4級，劇痛，不能忍受，患者按自身疼痛程度選擇合適的描述[7]。②拔管后第一次排尿情況，從自行排尿、誘導(dǎo)排尿、排尿障礙3方面觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 拔管時患者的疼痛情況

B組疼痛程度輕于 A 組 (Z＝ －6.32，P＜0.01)，C組又輕于B組(Z＝－5.30，P＜0.01)(表1)。

表1 3組患者拔管時疼痛程度比較 (例)

2.2 拔管后患者第一次自行排尿情況

表2顯示，自行排尿患者，B組多于A組(χ2＝28.23，P＜0.01)，C 組多于 B組(χ2＝18.04，P＜0.01)和A 組(χ2＝82.24，P＜0.01)；誘導(dǎo)排尿患者，B組少于 A 組(χ2＝14.53，P＜0.01)，C組少于B組(χ2＝8.93，P＜0.01)；排尿障礙B組少于A組(χ2＝5.61，P＜0.05)，C組少于B組(χ2＝7.09，P＜0.01)。

3 討論

循證護(hù)理是1991年加拿大教授提出的護(hù)理模式，其從循證醫(yī)學(xué)中發(fā)展而來，旨在通過有價(jià)值的、可信的結(jié)果作為證據(jù)，提出問題，并尋找實(shí)證，給予患者最佳的護(hù)理內(nèi)容[8]。循證護(hù)理學(xué)綜合了臨床最佳的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，針對護(hù)理工作中出現(xiàn)的問題，制定可行的護(hù)理措施，可避免工作的盲目性，最大程度為患者提供最佳的服務(wù)，滿足患者疾病康復(fù)的需要。本研究對375例留置導(dǎo)尿管的患者采用不同的方法拔出尿管，觀察拔管時疼痛程度及首次自行排尿成功率，其中125例運(yùn)用循證護(hù)理，并結(jié)合臨床實(shí)際工作，對拔管方法進(jìn)行了改良，在拔管時抽空氣囊后再注入0.3～0.4mL液體，注入藥物拔管時加注了石蠟油，既減少氣囊皺褶又增加了尿道的潤滑程度，很大程度上減輕了患者拔管時的疼痛及排尿時對疼痛的恐懼感；同時掌握拔管時機(jī)，在膀胱充盈并有尿意時拔管，并模仿生理排尿方法 ，使膀胱規(guī)律的收縮。以上這些措施均增加了首次自行排尿成功率。表1、表2顯示，循證護(hù)理的方法均優(yōu)于前兩種方法。

循證護(hù)理對臨床護(hù)理工作起到很好的指導(dǎo)作用，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供很好的科學(xué)依據(jù)，推動了護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。因此，循證護(hù)理在臨床護(hù)理工作中有著很廣泛的應(yīng)用前景。

[1]王愛華，張淑香，宋富美，等.骨外科患者拔尿管時注入藥物對排尿的影響.南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2004，11(1):5－6.

[2]李玉紅，丁海梅.男性留置導(dǎo)尿管兩種不同拔管方法對尿道損傷程度影響的研究.中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，13(27):234.

[3]黃建民，奚翠云，李玲，等.改良拔尿管方法對減輕患者疼痛程度的影響.護(hù)理實(shí)踐與研究，2003，10(15):102－103.

[4]丁素云，牛愛霞.國內(nèi)成人留置氣囊導(dǎo)尿管的護(hù)理進(jìn)展.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(9):42－44.

[5]李丹華.護(hù)理干預(yù)對留置尿管拔管后正常排尿的影響.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32(4):159－160.

[6]林世紅，黃琦，韋成信，等.氣囊導(dǎo)尿管不同拔管方法對男性病人拔管后舒適度的影響.護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9(13):52－53.

[7]姜安麗.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ).北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:254.

[8]蔡景芬.循證護(hù)理探討留置導(dǎo)尿患者集尿袋的最佳更換時間.臨床醫(yī)學(xué)，2008，28(7):119－120.