陳曉捷 馮占春

1華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，武漢，430030;2武漢市結(jié)核病防治所，武漢，430030

據(jù)2010年全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查結(jié)果顯示:2010年15歲及以上人群活動性肺結(jié)核的患病率為459/10萬，涂陽肺結(jié)核患病率為66/10萬，說明結(jié)核病的防治已成為我國一個嚴重的公共衛(wèi)生問題［1］。目前，我國結(jié)核病防治工作模式已經(jīng)不能適應結(jié)核病疫情變化的新形勢，而如何有效地整合醫(yī)療資源，使結(jié)核病防治功能得到最大化的發(fā)揮，是當前結(jié)核病預防控制中的一個重要問題［2］。武漢市自2008年開始按照“因地制宜、穩(wěn)步推進”的原則在部分地區(qū)試行“三位一體”結(jié)核病防治新模式，本文對該市試點前后結(jié)核病防治工作的成效進行評價和探討，以期為下一步工作的有效開展提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究所用的定量資料主要來自中國疾病預防控制中心結(jié)核病管理信息系統(tǒng)中武漢市及其各區(qū)的有關(guān)上報資料。定性資料主要來源于武漢市“三位一體”結(jié)核病防治模式的有關(guān)方案等文件資料。

1.2 統(tǒng)計學方法

定量資料均錄入Excel 2003，用SPSS16.0進行統(tǒng)計分析，檢驗水準α=0.05，單因素分析采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 武漢市“三位一體”結(jié)核病防治新模式運作機制

武漢市有13個行政區(qū)和1個經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，其中4個區(qū)為獨立的結(jié)防機構(gòu)，10個區(qū)疾病預防控制中心承擔結(jié)核病防治工作。自2008－2011年共有4個區(qū)試點了“三位一體”結(jié)核病防治新模式。該模式的主要運行機制如下所述。

2.1.1 協(xié)調(diào)機制及政策環(huán)境。通過增加結(jié)防人員編制，提高結(jié)防人員待遇，加大結(jié)防人員隊伍的建設(shè)。醫(yī)院成立以衛(wèi)生局分管局長為組長、綜合醫(yī)院及結(jié)防機構(gòu)領(lǐng)導為成員的“三位一體”工作協(xié)調(diào)小組;將肺結(jié)核患者歸口管理工作納入定點醫(yī)院目標考核內(nèi)容;每月召開2次由醫(yī)院院長、結(jié)防機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)領(lǐng)導組成的研討會。

2.1.2 定點醫(yī)院的運作機制。醫(yī)院成立以分管院長為組長、公共衛(wèi)生科等有關(guān)部門為成員的管理協(xié)調(diào)小組，明確門診、公共衛(wèi)生科、放射科的工作職責和內(nèi)容;建立醫(yī)院內(nèi)部的登記、報告及轉(zhuǎn)診程序和工作流程;在放射、門診、檢驗、傳染病房等相關(guān)科室建立肺結(jié)核可疑者及肺結(jié)核患者登記本;明確負責結(jié)核病診治的科室，實行院內(nèi)轉(zhuǎn)診，公共衛(wèi)生科(保健科)定期考核相關(guān)科室肺結(jié)核病報告、轉(zhuǎn)診情況;實行獎懲制度，定期將結(jié)果在院內(nèi)協(xié)調(diào)會上通報。

2.1.3 結(jié)核病防治機構(gòu)的運作機制。開展日常督導，對結(jié)核病定點醫(yī)院和其他醫(yī)療機構(gòu)的督導每月不少于1次，對社區(qū)衛(wèi)生服務站(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的督導每季度不少于2次;對定點醫(yī)院定期開展培訓;落實患者的治療管理，開展患者追蹤;定期發(fā)放肺結(jié)核患者(疑似患者)的報病費和追蹤費。

2.1.4 社區(qū)衛(wèi)生服務中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的運作機制。落實肺結(jié)核患者的管理，督促患者按時服藥、復查，并做好訪視和治療管理記錄;推薦肺結(jié)核疑似癥狀者到結(jié)核病定點醫(yī)院就診，對未及時到定點醫(yī)院就診的疑似肺結(jié)核肺結(jié)核患者、中斷治療的患者進行追蹤，并做好追蹤記錄;對村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務站)肺結(jié)核防治工作進行人員培訓、督導檢查和技術(shù)指導，

2.2 試點區(qū)和非試點區(qū)試點前后人員變化情況

從事結(jié)核病防治人員試點區(qū)試點后(2012年)較試點前增加62.9%，非試點區(qū)較試點前增加5.4%。試點區(qū)中高級職稱人數(shù)較試點前增加77.8%，非試點區(qū)中高級職稱人數(shù)較試點前減少11.2%。具體結(jié)果見表1。

表1 試點前后結(jié)結(jié)核病防治機構(gòu)人員情況比較

2.3 試點區(qū)和非試點區(qū)試點前后肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)情況比較

試點區(qū)試點前活動性肺結(jié)核患者較試點前增加7.4%，非試點區(qū)較試點前減少3.9%。試點區(qū)試點前新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者較試點前增加5.9%，非試點區(qū)試點后較試點前減少0.4%。具體結(jié)果見表2。

表2 試點前后肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)情況比較(n)

2.4 試點區(qū)和非試點區(qū)試點前后肺結(jié)核(疑似)患者轉(zhuǎn)診到位情況比較

試點區(qū)試點前后轉(zhuǎn)診到位率經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=74.36，P ＜0.01)。非試點區(qū)試點前轉(zhuǎn)診到位率經(jīng) χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.09，P ＞0.05)。具體結(jié)果見表3。

2.5 試點前后肺結(jié)核患者系統(tǒng)管理情況比較

試點區(qū)，肺結(jié)核患者系統(tǒng)管理率試點前后經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=66.08，P ＜0.01)。非試點區(qū)，肺結(jié)核患者系統(tǒng)管理率試點前后經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.15，P ＞0.05)。具體結(jié)果見表4。

表3 試點前后肺結(jié)核(疑似)患者轉(zhuǎn)診到位情況比較

3 討論與建議

目前，我國結(jié)核病疫情仍然十分嚴重，同時耐藥結(jié)核病患者數(shù)量不斷增多、流動人口結(jié)核病防治困難和TB/HIV雙重感染患者增多等特征影響了結(jié)核病防治工作的深入推進。如何在實踐中探索出適合我國國情的結(jié)核病防治模式，是當前亟需解決的問題［3－4］。“三位一體”結(jié)核病防治新模式是對從事結(jié)核病工作的相關(guān)單位重新進行功能定位，疾病預防控制中心(結(jié)核病防治所)主要承擔結(jié)核病防治管理和協(xié)調(diào)職能，結(jié)核病定點醫(yī)院具體承擔結(jié)核病歸口診斷和治療工作，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)承擔結(jié)核病患者追蹤、落實和治療管理。這種新模式明確了相關(guān)部門的職責和功能，有效地整合了結(jié)核病的防治資源，從而能使結(jié)核病防治功能得到更大的發(fā)揮［5］。

全球?qū)Πㄖ袊趦?nèi)的22個結(jié)核病高負擔國家評估后發(fā)現(xiàn)，有5個方面的主要原因制約了DOTS策略的推廣與應用，其中“各個層面上缺乏合格的員工”列于第一位［6］。周貴常等對武漢市結(jié)核病防治人力資源調(diào)查顯示，該市區(qū)級結(jié)防機構(gòu)人力資源狀況令人擔憂［7］。通過實行新的結(jié)核病防治模式，試點區(qū)加大了人力投入，較試點前人員數(shù)量和職稱均有明顯提高，而非試點區(qū)由于人員退休和外流，人員數(shù)量和中高級職稱人數(shù)均下降，說明只要衛(wèi)生行政機構(gòu)有所重視(如建立結(jié)核病防治新模式)，可以有效地加強人力資源建設(shè)，從而保證結(jié)防工作的有力開展。

研究表明，各級綜合性醫(yī)療機構(gòu)是肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的主要來源［8］，因此加強定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)核病歸口管理工作對肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)工作至關(guān)重要。本研究發(fā)現(xiàn)，試點區(qū)試行“三位一體“模式后，肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)數(shù)和轉(zhuǎn)診到位率均較試點前有明顯提高，而非試點區(qū)以上指標均維持原來水平或略有下降。由此說明，結(jié)核病防治機構(gòu)應加強對結(jié)核病定點醫(yī)院和其他醫(yī)療機構(gòu)的督導。結(jié)核病定點醫(yī)院強化內(nèi)部工作制度和結(jié)核病患者的歸口管理，有利于完善結(jié)核病防治工作，同時，肺結(jié)核系統(tǒng)管理對肺結(jié)核患者能否完成規(guī)定的療程和減少耐藥的產(chǎn)生至關(guān)重要。社區(qū)衛(wèi)生服務中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)是保證肺結(jié)核患者系統(tǒng)管理的重要機構(gòu)，通過明確社區(qū)衛(wèi)生服務中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)管理肺結(jié)核患者的功能，提高激勵措施［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，試點區(qū)試點后肺結(jié)核患者系統(tǒng)管理率有明顯上升，非試點區(qū)試點前后沒有明顯變化，說明在新的“三位一體”結(jié)核病防治模式下，可以充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的工作職能，有效促進結(jié)核病防治工作。

本研究顯示，“三位一體”結(jié)核病防治模式通過政策保障、制度保障、明確職責等措施有效地促進了結(jié)核病防治工作的開展，是一個值得推廣的工作模式。

［1］全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查技術(shù)指導組，全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查報告.2010年全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查報告［J］.中國防癆雜志.2012，34(8):485 －508.

［2］王黎霞.中國結(jié)核病防治工作現(xiàn)狀分析［J］.中國公共衛(wèi)生，2012，28(4)，413 －414.

［3］趙凌波，劉軍安，侯萬里，等.我國結(jié)核病防治醫(yī)防合作策略實施現(xiàn)狀研究［J］.中華疾病控制雜志，2010，14(12):1231－1234.

［4］許衛(wèi)國，陸偉，季明，等.江蘇省加強結(jié)防機構(gòu)與醫(yī)院合作試點對提高肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)的效果評價［J］.中國防癆雜志，2007，29(1)，48 －52.

［5］張勝年，袁政安，梅建，等.上海市“三位一體”結(jié)核病防治模式成效初探［J］.中國防癆雜志，2007，29(2)，74 －77.

［6］Awofeso N，Schelokova I，Dalhatu A.Training of frontline health workers for tuberculosis control:lessons from Nigeria and Kyrgyzstan［J］.Hum Resour Health，2008，29(9):6－20.

［7］周貴常，符志軍，謝紅，等.湖北省武漢市縣級結(jié)防機構(gòu)人力資源現(xiàn)狀及配置評價［J］.中國防癆雜志，2005，29(2):121－126.

［8］全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查技術(shù)指導組，全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查辦公室.2000年全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查報告［J］.中國防癆雜志，2002，24(1):65－108.

［9］李小妮.母豐分枝桿菌菌苗治療難治性肺結(jié)核病患者的護理［J］.護理學雜志，2009，24(7):78－79.