黃 昊 張 建 王曉燕

首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京，100069

新醫(yī)改以來，我國把“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”作為醫(yī)改工作的重心，并強(qiáng)調(diào)要高度重視基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。相關(guān)研究指出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)體現(xiàn)公益性，明確功能定位［1－2］。新醫(yī)改方案將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能予以重新歸位，恢復(fù)和鞏固鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心的地位。為更好地發(fā)揮北京市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能，提供鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民優(yōu)質(zhì)基層衛(wèi)生服務(wù)，需要逐步配齊衛(wèi)生技術(shù)人員，使較高水平醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人才“下得去，留得住，用得好”。而目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍存在難以引進(jìn)并留住高素質(zhì)衛(wèi)生人才的困難［3］。本研究欲了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人才隊(duì)伍素質(zhì)不高的深層原因，為更好地構(gòu)建基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍提出政策建議。

在彼得·圣吉的《第五項(xiàng)修煉》中，系統(tǒng)思考是5項(xiàng)修煉的核心，是管理者處理復(fù)雜問題的利器［4］。系統(tǒng)動力學(xué)是研究復(fù)雜系統(tǒng)動態(tài)特性或行為的學(xué)科。系統(tǒng)動力學(xué)的方法是以系統(tǒng)思考理論為基礎(chǔ)，以計(jì)算機(jī)仿真技術(shù)為手段，用于研究復(fù)雜系統(tǒng)的定量方法。系統(tǒng)動力學(xué)自創(chuàng)立以來，已成功地應(yīng)用于企業(yè)、城市、地區(qū)、國家甚至世界規(guī)模的戰(zhàn)略與決策分析中，被譽(yù)為“戰(zhàn)略與決策實(shí)驗(yàn)室”［5］。系統(tǒng)思考提供了一種很合適的開闊視角，而系統(tǒng)循環(huán)圖(即系統(tǒng)動力學(xué)中的因果回路圖)正是捕獲復(fù)雜系統(tǒng)本質(zhì)的有力工具［4，6］。

1 資料來源和方法

根據(jù)地理位置和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，采用多階段分層抽樣方法，進(jìn)行兩階段調(diào)查研究。①在北京市抽取5個區(qū)縣(密云、昌平、房山、大興、豐臺)，每區(qū)縣抽取5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，2011年5－7月對25個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)進(jìn)行調(diào)查。②在密云抽取8個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，2012年5－7月對8個衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)進(jìn)行調(diào)查。兩個階段中，均對所調(diào)查衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地觀察，對其領(lǐng)導(dǎo)、關(guān)鍵知情人進(jìn)行訪談，并在第二階段向關(guān)鍵知情人收集鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口、衛(wèi)生和機(jī)構(gòu)服務(wù)信息。以密云縣為點(diǎn)，以5區(qū)縣為面，對訪談內(nèi)容和調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與分析，結(jié)合文獻(xiàn)閱讀法，并使用系統(tǒng)思考和系統(tǒng)動力學(xué)的相關(guān)理論繪制因果回路圖［5－7］，作出原因推斷。訪談和相關(guān)數(shù)據(jù)使用Excel2010整理，因果回路圖使用Vensim PLE 5.8c軟件繪制。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

兩階段調(diào)查的調(diào)查對象分別為50人和23人。①性別和年齡。兩次調(diào)查男性分別為29人和19人，女性分別為21人和4人。第1次調(diào)查年齡在30－39和40－49歲年齡段的分別有23人和21人，30歲以下和50歲以上的分別為3人;第2次調(diào)查年齡在30－39和40－49歲年齡段的分別7人和12人，30歲以下和50歲以上的分別為3人和1人。兩次調(diào)查對象均以中年男性為主。②學(xué)歷和職稱。第1次調(diào)查大專以下、大專、本科、碩士及以上者分別為1人、19人、28人、2人，第2次調(diào)查分別為1人、10人、11人、1人。第1次調(diào)查初級及以下、中級、副高、正高者分別為15人、25人、9人、1人，第2次調(diào)查分別為10人、7人、6人、0人。兩次調(diào)查對象均以本科學(xué)歷為主。③職務(wù)。第1次調(diào)查院長、副院長、中層管理者分別為14人、24人、12人，第2次分別為8人、6人、9人。

2.2 影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員供需的因素

第一階段調(diào)查中，針對擴(kuò)大醫(yī)務(wù)人員供給，更好地吸引優(yōu)秀衛(wèi)生人才，40人(80.0%)提出要提高醫(yī)務(wù)人員收入及保障水平和福利待遇，36人(72.0%)提出要改善人事制度，解決衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員編制問題，22人(44.0%)提出要對長期在衛(wèi)生院工作的醫(yī)務(wù)人員給予較城市社區(qū)更優(yōu)厚的待遇。訪談了解到這些因素只有在進(jìn)一步提高衛(wèi)生投入，政府給予更大的財(cái)政支持的條件下才能實(shí)現(xiàn)，而所調(diào)查的25家衛(wèi)生院只有6家在5年內(nèi)增加了人員編制，其中的4家還是在城郊結(jié)合地區(qū)的豐臺，是城市功能拓展區(qū)，另外2家分別在房山與昌平，這兩個地區(qū)是城市發(fā)展新區(qū)，剩下的19家編制多年未改變。調(diào)查發(fā)現(xiàn)地區(qū)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和建設(shè)、政府政策的支持和財(cái)政水平很大程度上限制了衛(wèi)生人才的引進(jìn)。

第二階段調(diào)查顯示，影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員供需的因素可分為3個層面，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)(宏觀)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(中觀)、衛(wèi)生人員自身(微觀)，對每個層面的前3位影響因素進(jìn)行調(diào)查，各層最重要的因素分別是地區(qū)經(jīng)濟(jì)(14人)、機(jī)構(gòu)發(fā)展水平(11人)、收入待遇(19人)。而機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)水平，有2人認(rèn)為最重要，有9人認(rèn)為第二重要。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民年齡構(gòu)成主要以40歲以上的人為主，40多歲的人已是相對年輕人群，而經(jīng)常接受衛(wèi)生服務(wù)的大多數(shù)是中老年婦女。這主要是由于年輕人和男性外出打工，孩子到城區(qū)求學(xué)等造成的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口流出現(xiàn)象比較普遍。

由表1可見，隨著地區(qū)人口和生產(chǎn)總值的增加，地方財(cái)政支出在增加，醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出進(jìn)而也在增加。2007－2011年，地方財(cái)政支出占地區(qū)生產(chǎn)總值的比例由39.5%提高到51.4%，醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出占地方財(cái)政支出的比例由4.8%提高到11.3%。雖然平均每鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)政補(bǔ)助占地方醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出比例由21.2%下降到13.3%，平均每鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在崗人員支出占財(cái)政補(bǔ)助的比例在10%左右浮動，但是絕對值還是連年提升，從而衛(wèi)生院也會負(fù)擔(dān)得起較多一些醫(yī)務(wù)人員的薪酬，平均每鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員約增加7人，平均每千人在崗衛(wèi)生人員數(shù)也從3.2增加到3.6。在崗衛(wèi)生人員數(shù)的增加和醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出的增加、平均每鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年內(nèi)接受健康教育人次和年末慢性病健康管理的人數(shù)增加有著很大的關(guān)系。

表1 密云縣2007－2011年與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員供需相關(guān)因素

2.3 復(fù)雜供需平衡系統(tǒng)的因果回路圖

圖1是綜合分析鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員供需影響因素，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)研究而搭建的因果回路圖［7］。圖中的經(jīng)濟(jì)水平、鄉(xiāng)鎮(zhèn)建設(shè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口的增強(qiáng)回路中，經(jīng)濟(jì)水平與表1中的地區(qū)生產(chǎn)總值對應(yīng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口在調(diào)查中并未獲得連續(xù)幾年數(shù)據(jù)，故由表1中的地區(qū)人口代表其變化趨勢，結(jié)合訪談所獲的地區(qū)發(fā)展?fàn)顩r，形成此回路。供給及其流入流出與需求差異的調(diào)節(jié)回路，是參考系統(tǒng)動力學(xué)書籍而得［4－6］。圖1外圍的回路是結(jié)合表1的數(shù)據(jù)與訪談，并參考相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行反復(fù)修改而得［7］，其中的政府支付能力、政府補(bǔ)助、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力承載能力分別與地區(qū)財(cái)政支出和醫(yī)療支出、衛(wèi)生院財(cái)政補(bǔ)助和在崗人員支出、政策允許下的衛(wèi)生院人員編制變動一一對應(yīng);健康教育機(jī)會、預(yù)防保健意識由調(diào)查中的健康教育人次和健康管理等因素而來;用于提高自身健康的花費(fèi)由衛(wèi)生服務(wù)利用等訪談?wù){(diào)查而來，并通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民平均可支配收入與經(jīng)濟(jì)水平建立聯(lián)系，同時與衛(wèi)生人員需求建立聯(lián)系。最后建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口與衛(wèi)生人員需求的聯(lián)系，形成此因果回路圖。此回路本質(zhì)上是一個動態(tài)假設(shè)，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人才隊(duì)伍素質(zhì)不高的深層原因以系統(tǒng)思考理論為基礎(chǔ)，利用系統(tǒng)動力學(xué)的理論技術(shù)進(jìn)行模擬。

圖1 復(fù)雜供需平衡系統(tǒng)的因果回路

3 討論

3.1 以整體觀系統(tǒng)思考鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人力供需與配置問題更利于發(fā)現(xiàn)解決途徑

近幾年，仍有許多地區(qū)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行人力資源規(guī)劃時使用相對簡單的人力預(yù)測方法，如人口比值法等，很少使用科學(xué)方法，而主要憑個人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行衛(wèi)生人力配置。本次的調(diào)查對象在訪談中也大多從某一個角度或?qū)用鎭黻U述某一問題的原因，如只提出人員編制長期不變與人力相對不足，引進(jìn)人員存在困難;高素質(zhì)人員在派遣城區(qū)進(jìn)修過程中流失，城區(qū)更適合優(yōu)秀人員發(fā)展等，沒有完整、動態(tài)、系統(tǒng)思考問題，也沒有充分考慮內(nèi)外部環(huán)境。如果將系統(tǒng)思考方法應(yīng)用于公共部門的人力資源規(guī)劃中，能幫助管理者用整體論和創(chuàng)造性的方式來處理工作，促進(jìn)人力資源管理與組織管理契合［8］。同時，在各項(xiàng)管理中，加強(qiáng)人力資源管理的系統(tǒng)思考，是保證眼前與長遠(yuǎn)利益的需要［9］。地區(qū)性鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人力供需問題應(yīng)參考系統(tǒng)思考理論進(jìn)行深入探討，這樣才更有利于發(fā)現(xiàn)解決問題的途徑。

3.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)高素質(zhì)衛(wèi)生人才流失源于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的惡性循環(huán)

在本研究的動態(tài)假設(shè)中，經(jīng)濟(jì)增長并不完全是由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口的增長造成的，我們只是將經(jīng)濟(jì)體制、經(jīng)濟(jì)政策、政府執(zhí)政能力、市場等因素假設(shè)成不變或變化不對其造成明顯影響，動態(tài)假設(shè)中的其他因素亦然。鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)增長促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)建設(shè)，增強(qiáng)對外來人口的吸引力而增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口，最終再通過更多人口創(chuàng)造更多的價(jià)值促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長。然而，這是良性循環(huán)的情況，現(xiàn)實(shí)是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口老齡化會影響新的經(jīng)濟(jì)價(jià)值產(chǎn)生，鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)增長緩慢，鄉(xiāng)鎮(zhèn)建設(shè)速度變慢，鄉(xiāng)鎮(zhèn)青少年流向城區(qū)尋求更好的教育，鄉(xiāng)鎮(zhèn)對外來人口吸引力不強(qiáng)，這些最終又會影響經(jīng)濟(jì)增加，形成一個惡性循環(huán)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)不景氣，會降低政府支付能力:①最終會減少衛(wèi)生院人員的薪酬補(bǔ)助，降低其承載能力，編制不足難以吸引大量衛(wèi)生人員;②阻礙新的衛(wèi)生項(xiàng)目的開展，減少居民健康意識提升的機(jī)會;③降低居民可支配收入，這兩點(diǎn)會降低利用更多衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)能力和自身意愿，健康花費(fèi)減少，最終會降低鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員的需求;④鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的惡性循環(huán)中的人口增長不足也會影響需求，需求減少自然也不需要更多的供給。

張彥琦在其模型中也指出這些因素構(gòu)成的動態(tài)假設(shè)會影響衛(wèi)生系統(tǒng)的可持續(xù)發(fā)展，只不過本研究的重點(diǎn)是探討鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員的供需和優(yōu)秀人員流失問題［8］。張宇研究構(gòu)建了農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為的模型，在價(jià)格影響機(jī)制下的選擇就醫(yī)行為也會影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員需求［10］。此外，李凌的模型中也指出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在居民健康花費(fèi)的誘導(dǎo)需求上沒有很大的空間［11］。

由此可見，優(yōu)秀的、愿意提高發(fā)展空間、希望增加薪酬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員的流失不足為奇。因此，經(jīng)濟(jì)水平是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人力是否均衡的根本決定因素，而直接決定因素則是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力承載能力、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口和居民用于提高自身健康水平的花費(fèi)，前一項(xiàng)直接影響供給，后兩項(xiàng)直接影響需求，需求直接影響供給，供給間接影響需求。鄉(xiāng)鎮(zhèn)高素質(zhì)衛(wèi)生人才難以引進(jìn)與留下正是此系統(tǒng)模擬后必然的結(jié)果。

3.3 本研究局限性

①動態(tài)假設(shè)中的因素部分基于訪談，有一定主觀性，也不夠全面，未在系統(tǒng)中放置患者選擇就醫(yī)等因素，社會保障覆蓋和其他政策因素也未考慮。②系統(tǒng)沒有嚴(yán)格驗(yàn)證動態(tài)假設(shè)，沒有流圖與后續(xù)數(shù)據(jù)持續(xù)改進(jìn)系統(tǒng)，有待在將來的研究中進(jìn)一步深入。③混雜因素會影響由調(diào)查數(shù)據(jù)形成的因果回路。

4 建議

①對于不同地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員供需，應(yīng)該用系統(tǒng)思考的理論進(jìn)行問題分析與原因探究，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際綜合考慮，科學(xué)制訂人力資源規(guī)劃方案。②促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與建設(shè)才是根本，經(jīng)濟(jì)決定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人力供需平衡機(jī)制，政府應(yīng)該加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)建設(shè)和共同富裕的步伐。③鼓勵優(yōu)秀外來人口與外來衛(wèi)生人力的流入，限制鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口的流出，政府應(yīng)該制定政策形成對優(yōu)秀外來人口和衛(wèi)生人力足夠的吸引力，在引進(jìn)渠道上還可以考慮欠發(fā)達(dá)國家的優(yōu)秀人才［12］。④提高現(xiàn)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民素質(zhì)和預(yù)防保健意識，以多種形式促進(jìn)健康花費(fèi)和衛(wèi)生人力需求。⑤增加衛(wèi)生投入，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人力承載能力，確保其具有可持續(xù)的高質(zhì)量的公益性。

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