王永才 楊志鳴 尹忠民

中國人民解放軍第463醫(yī)院神經(jīng)外科 沈陽 110042

椎管內(nèi)腫瘤（intraspinal tumor）生長于脊髓及相鄰組織，如神經(jīng)根、硬脊膜、血管和脂肪等原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，發(fā)病率占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的15%左右［1－2］。手術(shù)治療目前是椎管內(nèi)腫瘤唯一的有效治療方法［3－4］。顯微技術(shù)在外科手術(shù)中的不斷發(fā)展和廣泛應(yīng)用，提高了手術(shù)的成功率。本文就顯微外科手術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤經(jīng)半椎板和全椎板不同入路手術(shù)的臨床療效和術(shù)后脊柱穩(wěn)定情況進行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2007－01—2012－01于本院行顯微外科手術(shù)治療的82例椎管內(nèi)腫瘤患者，根據(jù)手術(shù)入路，將患者分為A組41例和B組41例，A組經(jīng)半椎板切除手術(shù)治療，B組經(jīng)全椎板手術(shù)治療。A組男22例，女19例；年齡16～65歲，平均（40.1±4.2）歲；病程2個月～9a，平均（3.3±2.5）a。B組男23例，女18例；年齡17～64歲，平均（41.5±3.9）歲；病程1.5個月～10a，平均（3.5±2.7）個月。2組年齡、性別及病程等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2選擇及排除標(biāo)準(zhǔn)（1）所有患者均明確診斷為椎管內(nèi)腫瘤，病變部位明確；（2）患者臨床資料較為完整；經(jīng)患者及家屬同意，隨訪6個月以上；（3）排除術(shù)前伴脊柱畸形的患者；（4）排除2次及以上椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)患者。

1.3臨床癥狀及影像學(xué)檢查2組臨床癥狀多有神經(jīng)根性疼痛、感覺障礙、運動障礙和二便障礙，詳見表1。2組患者術(shù)前均行MRI平掃和增強檢查，見圖1。A組腫瘤位于頸段9例，頸胸段1例，胸段17例，胸腰段3例，腰骶段11例；位于髓外40例，髓內(nèi)1例。B組腫瘤位于頸段8例，頸胸段2例，胸段15例，胸腰段4例，腰骶段12例；位于髓外39例，髓內(nèi)2例。

表1 2組患者臨床癥狀 （n）

1.4手術(shù)方法A組半椎板手術(shù)，全麻后取俯臥位，以術(shù)前定位標(biāo)志為中心，取后正中線縱行切口，切口以上下均超過病變范圍1.5cm為準(zhǔn)，逐層切開皮膚、皮下組織等，分離棘突和棘上韌帶，分離患側(cè)骨膜下肌肉組織，逐步暴露病變節(jié)段椎板，暴露硬脊膜，切開硬脊膜等。見圖2。顯微鏡下切除腫瘤，止血縫合硬脊膜，逐層縫合皮下組織直到皮膚。B組全椎板手術(shù)，逐步暴露棘突及雙側(cè)椎板，咬除棘突、棘上和棘間韌帶以及雙側(cè)椎板，切開硬脊膜后切除腫瘤并縫合，其他步驟同A組。

1.5療效評價標(biāo)準(zhǔn)綜合手術(shù)記錄和術(shù)后影像學(xué)檢查復(fù)查結(jié)果，觀察記錄2組手術(shù)時間和術(shù)中腫瘤的切除情況及暴露情況：（1）觀察2組患者的住院時間、手術(shù)時間、術(shù)后下床時間；（2）對比術(shù)前和術(shù)后1周的癥狀和體征評價近期療效，分為臨床好轉(zhuǎn)、無明顯變化和惡化，前兩項為有效；（3）術(shù)后隨訪6個月以上，平均20.5個月，癥狀和體征的變化與術(shù)前相比評價遠期療效，分為改善、無變化、加重，改善為有效；（4）術(shù)前術(shù)后3～5個月的CT及MRI檢查脊柱穩(wěn)定性情況，脊柱曲度無變化為穩(wěn)定，曲度變化為不穩(wěn)定，手術(shù)節(jié)段正位曲度變化＞12°或側(cè)位曲度變化＞15°認(rèn)為脊柱不穩(wěn)定。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時間、術(shù)后下床時間及住院時間比較見表2。

表2 2組手術(shù)時間、術(shù)后下床時間及住院時間比較

2.2 2組療效比較及脊柱穩(wěn)定性比較A術(shù)后1周有效率為97.6%，術(shù)后隨訪6個月，有效率92.7%；B組術(shù)后1周有效率為95.1%，術(shù)后隨訪6個月，有效率73.2%。2組近期療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；遠期療效比較，A組明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組近期、遠期療效及脊柱穩(wěn)定性比較 ［n（%）］

3 討論

椎管內(nèi)腫瘤可發(fā)生于椎管的任何節(jié)段和部位，不同部位腫瘤引起的臨床特征也不同。髓內(nèi)腫瘤以肢體麻木無力、感覺障礙由上而下發(fā)展，不同程度的感覺分離和節(jié)段性感覺障礙為早期癥狀，若累及脊髓灰質(zhì)前角可出現(xiàn)肌肉震顫和萎縮；髓外硬膜下腫瘤多為根性痛，由下而上發(fā)展的淺感覺障礙、脊髓壓迫癥狀，逐漸出現(xiàn)大小便功能障礙；髓外硬膜外腫瘤多有脊柱痛、根性痛及棘突壓痛［5］。手術(shù)切除是目前椎管內(nèi)腫瘤的唯一有效治療方法，顯微鏡在術(shù)中的應(yīng)用，可有效保護正常神經(jīng)細胞組織，手術(shù)效果明顯提高［6］。

對于椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)入路的選擇，半椎板切除術(shù)與全椎板切除術(shù)相比存在暴露范圍局限的缺點，術(shù)中可至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)側(cè)可至棘突基底部，但棘突對視線有一定的影響［7－8］。本研究表明，結(jié)合顯微外科技術(shù)，彌補了這一視覺上的缺陷，能更準(zhǔn)確辨別腫瘤、脊髓神經(jīng)組織等，同時能更好保護脊髓神經(jīng)組織，進而改善患者的遠期療效。

髓內(nèi)腫瘤的切除，目前國內(nèi)多采用全椎板入路，以便術(shù)中充分暴露進而避免損傷脊髓，國外早有半椎板入路切除髓內(nèi)腫瘤的相關(guān)報道［9－11］，近年來國內(nèi)對髓內(nèi)腫瘤的顯微外科手術(shù)也取得一定的進展。本文半椎板手術(shù)1例髓內(nèi)腫瘤成功切除，隨訪中脊髓功能有所改善。

術(shù)后脊柱穩(wěn)定性方面，傳統(tǒng)的全椎板切除術(shù)后易誘發(fā)脊柱后突而致脊柱畸形，即使術(shù)后行椎板截骨原位再植也需長期臥床，可能引起椎管狹窄［12］。半椎板手術(shù)則可有效保持椎管的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性恢復(fù)較好。陳海鋒等［13］報道的542例半椎板切除椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后均未發(fā)生脊柱畸形。本研究中行半椎板手術(shù)切除的患者術(shù)后脊柱無1例脊柱畸形而發(fā)生脊柱不穩(wěn)定。

圖1 增強顯示

圖2 術(shù)中暴露硬脊膜

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