張 燕 張英延 謝 純

山東萊蕪市人民醫(yī)院心內(nèi)科 萊蕪 271100

冠脈介入術(shù)（PCI）發(fā)展迅速，現(xiàn)已成為治療心臟病的主要手段，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、治療效果好、適應(yīng)疾病種類多等優(yōu)點(diǎn)，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床治療。但冠脈介入術(shù)術(shù)后由于股動(dòng)脈拔鞘管而引發(fā)的血管迷走神經(jīng)反射現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這是一種常見(jiàn)且十分危險(xiǎn)的術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可危及患者的生命。本文回顧分析此并發(fā)癥的發(fā)病原因，總結(jié)相關(guān)干預(yù)對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本院2011－05—2012－12開(kāi)展冠脈介入術(shù)343例，男186例，女157例。經(jīng)股動(dòng)脈介入手術(shù)患者262例，經(jīng)橈動(dòng)脈介入手術(shù)患者208例，經(jīng)肱動(dòng)脈介入手術(shù)患者2例。術(shù)后由于股動(dòng)脈拔鞘管產(chǎn)生血管迷走神經(jīng)反射37例，發(fā)生率10.79%，年齡45～74歲。37例患者均出現(xiàn)面色蒼白、低血壓、惡心嘔吐、皮膚濕冷、頭暈、心率過(guò)慢等癥狀。13例嚴(yán)重患者均出現(xiàn)交界性逸搏，血壓迅速下降。

1.2方法收集患者的術(shù)前病歷資料、手術(shù)和圍手術(shù)期相關(guān)記錄，綜合個(gè)體差異、個(gè)體生化指標(biāo)和住院記錄等信息，對(duì)術(shù)后由于股動(dòng)脈拔鞘管而引發(fā)的血管迷走神經(jīng)反射現(xiàn)象的可能因素進(jìn)行單因素統(tǒng)計(jì)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic逐步回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1冠脈介入術(shù)后股動(dòng)脈拔鞘管致血管迷走神經(jīng)反射的單因素分析冠脈介入術(shù)后由股動(dòng)脈拔鞘管產(chǎn)生血管迷走神經(jīng)反射患者37例，發(fā)生率10.79%。相關(guān)因素分析見(jiàn)表1。

表1 迷走神經(jīng)反射相關(guān)因素分析 ［n（%）］

2.2 Logistic多因素分析見(jiàn)表2。

表2 Logistic多因素分析

2.3血管迷走神經(jīng)反射癥狀分析術(shù)后股動(dòng)脈拔鞘管致迷走神經(jīng)反射患者37例，出現(xiàn)低血壓37例（100%），心率過(guò)慢37例（100%），面色蒼白15例（40.5%），惡心嘔吐16例（43.2%），皮膚濕冷17例（45.9%），頭暈21例（56.8%）。

3 討論

3.1相關(guān)因素分析血管迷走神經(jīng)反射是由于各種刺激因素如疼痛、恐懼、壓迫等作用于中樞和下丘腦，使膽堿能植物神經(jīng)的張力突然增加，引發(fā)內(nèi)臟及肌肉內(nèi)大量小血管強(qiáng)烈反射性擴(kuò)張，導(dǎo)致血壓下降、心率減慢、出冷汗、惡心嘔吐，甚至出現(xiàn)暈厥。由表1結(jié)果可知，冠脈介入術(shù)后股動(dòng)脈拔鞘管致血管迷走神經(jīng)反射多與年齡、介入方式、精神緊張、恐懼、過(guò)度壓迫止血、血容量不足、疼痛等有關(guān)。介入方式、精神緊張、血容量改變是引發(fā)血管迷走神經(jīng)反射的主要原因，回顧37例患者，其中10例是由于對(duì)手術(shù)認(rèn)識(shí)不足或精神緊張、焦慮、恐懼而發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射［1］。大部分患者因年齡過(guò)大，思慮過(guò)重導(dǎo)致精神過(guò)度緊張，無(wú)法入睡，交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，兒茶酚胺分泌過(guò)量，引起血管收縮，心肌收縮力加強(qiáng)，刺激左心室以及頸動(dòng)脈壓力傳感器，引發(fā)迷走神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)。

在拔鞘管后由于壓迫止血致血管迷走神經(jīng)反射出現(xiàn)，病人因術(shù)后為排除造影劑過(guò)量飲水，尿量增加，而患者由于臥床不便，不主動(dòng)排尿，導(dǎo)致膀胱過(guò)度擴(kuò)張，刺激壓力感受器興奮，在拔鞘管壓迫止血時(shí)迷走神經(jīng)反射［2］。另外病人由于操作者壓迫止血用力過(guò)度，局部血流受阻，近端動(dòng)脈張力因壓迫性增高，血管擴(kuò)張，引起壓力感受器興奮，心率驟減，血壓驟降，導(dǎo)致血管迷走神經(jīng)反射［3］。病人由于緊張，在手術(shù)前及手術(shù)后進(jìn)食不足，飲水量小，補(bǔ)液不足，血容量減小，從而引起視上核和室旁核神經(jīng)元對(duì)血管緊張素的分泌增加，引起血管平滑肌收縮導(dǎo)致血管迷走神經(jīng)興奮，引起迷走反射［4］。病人過(guò)度肥胖，局麻效果不好，在拔鞘管過(guò)程中對(duì)壓力敏感，產(chǎn)生疼痛感，刺激下丘腦和皮層中樞，增高了膽堿能神經(jīng)的張力，導(dǎo)致小血管擴(kuò)張，產(chǎn)生迷走神經(jīng)反射，血壓下降，心率減慢［5］。

3.2干預(yù)對(duì)策心理護(hù)理與引導(dǎo)是近年來(lái)冠脈介導(dǎo)術(shù)治療進(jìn)展迅速，已成為一種廣泛應(yīng)用的、有效的治療方法，加之其具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已成為心臟病患者首選的治療方式。但其術(shù)后康復(fù)過(guò)程中也會(huì)有一些并發(fā)癥發(fā)生［6］。由于患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)知不夠，產(chǎn)生不必要的焦慮恐懼心理，致使術(shù)后拔鞘管過(guò)程中出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反射發(fā)生的幾率增大，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在冠脈介入術(shù)前及術(shù)后的股動(dòng)脈拔除鞘管前向病人介紹拔鞘管的必要性以及安全性。講解中要注意要點(diǎn)，將信息通俗明了的傳達(dá)給患者，使患者具備良好的應(yīng)對(duì)能力，盡可能減輕或消除緊張、恐懼心理，以降低自身對(duì)壓力傳感器的刺激，避免迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。

預(yù)防低血容量，首先應(yīng)提倡患者在PCI前進(jìn)食，飲水，但不宜過(guò)量。其次，在術(shù)后鼓勵(lì)病人少食多餐，少量多次飲水，這樣不僅可以增加血容量，還可以促進(jìn)造影劑的排泄。在術(shù)后建議少量多次飲水，每次飲水量200mL左右，并注意病人排尿，以免發(fā)生尿潴留，刺激壓力傳感器［7］。

術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，通過(guò)監(jiān)測(cè)心電圖觀察是否出現(xiàn)心律失常。拔鞘管后密切觀察心率和血壓；注意觀察患者的精神狀態(tài)。當(dāng)患者產(chǎn)生低血容量情況，需立即通知醫(yī)生，進(jìn)行補(bǔ)液治療。在拔鞘管前應(yīng)補(bǔ)給生理鹽水100～200mL／h，持續(xù)3～4h。年齡過(guò)大、心肺功能較差的病人應(yīng)注意補(bǔ)液速度，防止肺水腫的發(fā)生。如術(shù)后血壓偏低，需謹(jǐn)慎使用擴(kuò)血管藥物［8］。

3.3拔鞘管的規(guī)范操作準(zhǔn)備阿托品、多巴胺以備用，在心電及血壓的監(jiān)護(hù)下，使用1% 利多卡因5mL作鞘管周?chē)致?。股?dòng)脈拔除鞘管采取人工股動(dòng)脈局部壓迫止血，此過(guò)程應(yīng)保持靜脈通道。用左手在穿刺點(diǎn)近心端沿股動(dòng)脈方向用力下壓迫股動(dòng)脈至足背動(dòng)脈消失，注意壓迫力度，以免使病人產(chǎn)生疼痛刺激壓力傳感器［9］。逐漸減輕壓迫力度，略感足背動(dòng)脈搏動(dòng)，血液未溢出，壓迫15～30min。松開(kāi)手確保無(wú)血液滲出采用彈力繃帶十字交叉包扎。拔鞘管后使用沙袋壓迫5～6h，平臥并制動(dòng)12h。注意沙袋重量應(yīng)適當(dāng)；若鞘管周?chē)霈F(xiàn)血腫，病人感覺(jué)疼痛，可局部注射利多卡因。體弱者及兒童患者，應(yīng)減輕沙袋的重量，如果無(wú)出血，可不使用沙袋。

部分患者的痛域值較低，對(duì)疼痛敏感，耐受性差。拔鞘管時(shí)局麻效果不好，按壓力度過(guò)大或按壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)加重患者的疼痛從而引起迷走神經(jīng)興奮增強(qiáng)，應(yīng)予以避免。拔管時(shí)要迅速輕柔，并注意多與病人交流，轉(zhuǎn)移病人注意力［10］。

減少空腔臟器的過(guò)度擴(kuò)張刺激，患者術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練平臥位床上排尿、排便，并講解告知床上排尿排便的必要性。對(duì)于術(shù)后發(fā)生尿潴留，排尿困難者，予以聽(tīng)流水聲，膀胱區(qū)熱敷并按摩，腹部紅外線照射降低括約肌收縮性，針灸或艾灸氣海、關(guān)元穴等方法誘導(dǎo)排尿。必要時(shí)采取導(dǎo)尿處理，避免尿潴留現(xiàn)象發(fā)生。導(dǎo)尿時(shí)速度不宜過(guò)快，一次導(dǎo)尿不超過(guò)500mL，以防止膀胱因過(guò)度回縮所致的腹壓突然降低。此外，術(shù)后飲水少量多次，避免因大量進(jìn)食后導(dǎo)致回縮的胃腸道突然擴(kuò)張［11］。

迷走神經(jīng)反射是冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后股動(dòng)脈拔鞘管產(chǎn)生的一種高危并發(fā)癥，但此反應(yīng)是完全可以避免的。防止該類并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵在于術(shù)前做好心理輔導(dǎo)，盡可能緩解患者的緊張恐懼情緒；另外，須規(guī)范主治醫(yī)師的操作水平，在拔鞘管過(guò)程中，規(guī)范操作，降低術(shù)中對(duì)患者的各種不必要疼痛刺激［12］。術(shù)后拔鞘管過(guò)程盡量與患者多互動(dòng)，轉(zhuǎn)移其注意力，降低迷走神經(jīng)反射的發(fā)生率。此外，術(shù)后護(hù)理過(guò)程應(yīng)盡量減少尿潴留等因素對(duì)空腔臟器過(guò)度擴(kuò)張的刺激以及血容量不足等誘因，避免或減少血管迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。

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