吳壽和 鄭海萍 謝柏年 姚世友

廣東佛山市順德區(qū)樂從醫(yī)院麻醉科 佛山 528315

創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血臨床上較為常見，本癥極易引起腦血腫、顱內(nèi)高壓以及腦疝等并發(fā)癥，具有致殘率、病死率較高等特征［1］。有報道稱［2］經(jīng)保守治療及外科手術(shù)治療其總病死率高達(dá)60%，尤其是在患者手術(shù)過程中出現(xiàn)血壓水平變化會很大程度上影響創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血患者術(shù)后腦功能的恢復(fù)。為探討創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血病人術(shù)中血壓控制水平對術(shù)后腦功能恢復(fù)的影響，本研究對入住我院的185例創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對術(shù)后患者的Fugl－Meyer值、Barthel指數(shù)及日常生活能力（ADL）進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1一般資料選取2006－01—2012－06入住我院且接受手術(shù)治療的185例創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血患者，男136例，女49例；年齡19～60歲，平均（40.2±9.3）歲；出血部位：下丘腦72例 （38.92%），基 底 節(jié) 59 例 （31.89%），腦 室 33 例（17.84%），小腦21例（11.35%）。入選標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）創(chuàng)傷后12h內(nèi)行頭顱CT檢查明確是創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血，其余身體部位經(jīng)影像學(xué)檢查證實無嚴(yán)重?fù)p傷，如四肢骨折、嚴(yán)重胸腹部外傷等；（2）無合并嚴(yán)重心肺功能不全、無肝腎疾病史、無高血壓史，無惡性腫瘤。入院時依據(jù)格拉斯哥昏迷評分（GCS）對所有病例進(jìn)行分型：輕型組（GCS 13～15分）57例，中型組（GCS 9～12分）83例，重型組（GCS 3～8分）45例。

1.2術(shù)中情況采用快速誘導(dǎo)氣管插管靜吸復(fù)合維持麻醉，芬太尼3～5μg／kg，力月西0.1mg／kg，維庫溴銨0.08～0.1mg／kg，丙泊酚1mg／kg快速誘導(dǎo)（飽胃患者放置胃管減壓，輔助環(huán)甲膜壓迫），術(shù)中七氟醚吸入與丙泊靜脈泵注持續(xù)，間斷芬太尼靜脈注射；行開顱血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)；綜合輸液：羥乙基淀粉≤1 000mL，平衡液≤1 000mL，根據(jù)情況補充紅細(xì)胞和其他血制品；術(shù)中使用硝普鈉或多巴胺等。

1.3術(shù)中動態(tài)血壓測定方法采用綜合心電監(jiān)護儀進(jìn)行上臂無創(chuàng)血壓動態(tài)測定。

1.4觀察指標(biāo)測定術(shù)中患者手術(shù)開始、30min、1h、結(jié)束時的血壓變化計算平均值，并計算Fugl－Meyer值、Barthel指數(shù)、術(shù)后ADL評分等指標(biāo)。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中收縮壓水平與腦功能評分的關(guān)系見表1。

表1 術(shù)中收縮壓水平與腦功能評分的關(guān)系 （s）

表1 術(shù)中收縮壓水平與腦功能評分的關(guān)系 （s）

注：與其他SBP水平相對應(yīng)的腦功能評分比較，＊P＜0.05

術(shù)中平均SBP（mmHg）n Fugl－Meyer值 Barthel 140 44 47.12±11.29 44.27±9.38 90 28 50.21±14.62 47.56±10.11 90～140 78 67.24±18.27＊ 64.11±11.38＊＞指數(shù)＜

2.2不同血壓條件下ADL分級比較術(shù)中平均SBP 90～140mmHg患者術(shù)后ADLⅠ級患者的比率最多，術(shù)中血壓＞140mmHg或＜90mmHg ADLⅠ級患者的比率減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同血壓條件下ADL分級比較 ［n（%）］

3 討論

文獻(xiàn)［4］報道，創(chuàng)傷性腦出血保守治療時患者病死率達(dá)40%～60%，患者在外傷后10～20min即可形成較大面積的血腫，5～6h后血腫周圍發(fā)生水腫并逐漸加劇，1～2d后水腫達(dá)到高峰。如果血腫壓迫時間過長，周圍腦組織不可逆損傷亦加重，致死、致殘率越高。所以，及時手術(shù)行顱內(nèi)血腫清除及減壓術(shù)是目前挽救患者生命的有效手段，能夠減少病死率和致殘率。但在麻醉手術(shù)過程中血壓控制情況對患者腦損傷及術(shù)后腦功能障礙有無影響尚了解較少。

筆者發(fā)現(xiàn)，部分創(chuàng)傷性顱腦損傷患者，術(shù)前無明顯腦挫裂傷和壓迫性血腫，經(jīng)影像學(xué)檢查未見明顯彌漫性神經(jīng)軸索損傷等，患者手術(shù)治療后仍有一定程度語言障礙、思維、行動遲鈍等癥狀，多見于血壓波動較大的老年患者。分析其原因可能為術(shù)中血壓波動較大而引起不同程度腦缺血缺氧或其他繼發(fā)性改變，導(dǎo)致或加重腦水腫發(fā)生。腦水腫發(fā)生是十分復(fù)雜的病理過程［6］，其調(diào)節(jié)因素和發(fā)生機制尚不十分清楚。國內(nèi)外研究報道［7］，腦組織在創(chuàng)傷性出血、損傷等情況下其內(nèi)水蛋白通道受體表達(dá)升高，但在血壓影響下，體內(nèi)調(diào)控系統(tǒng)紊亂、腎上腺素分泌過多或過少而影響其調(diào)節(jié)范圍造成自溶，其內(nèi)的細(xì)胞毒性物質(zhì)釋放，造成神經(jīng)元周圍的體液環(huán)境紊亂，加重腦水腫和周圍神經(jīng)損害，導(dǎo)致或加重術(shù)后腦功能障礙等癥狀。本文患者由于術(shù)前大量脫水及麻醉藥的抑制作用，打開腦膜后顱內(nèi)壓下降等原因?qū)е卵獕赫{(diào)節(jié)失衡血壓降低，當(dāng)血壓降至90mmHg以下時，影響腦灌注時，發(fā)生腦損傷［8］，我們利用中心靜脈壓指導(dǎo)液體輸注，適當(dāng)使用多巴胺能夠一定程度上提高患者血壓，但并不能完全避免術(shù)中血壓低于90mmHg。

本文結(jié)果顯示，術(shù)中平均SBP 90～140mmHg患者術(shù)后腦功能評分與日常生活能力恢復(fù)均優(yōu)于其他血壓水平組，此結(jié)果提示，創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血病人術(shù)中收縮壓水平在90～140 mmHg有利于手術(shù)后功能恢復(fù)，偏高或偏低都會對其預(yù)后造成影響，所以在手術(shù)過程中應(yīng)密切注意患者血壓水平變化，進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測并嚴(yán)格控制血壓平穩(wěn)，以利于患者手術(shù)后順利康復(fù)。然而我們采用多種手段干預(yù)血壓，仍有部分病例血壓控制不理想，所以如何采取更加有效措施保持術(shù)中血壓在理想范圍值得進(jìn)一步探討。

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