張新 魏玲 梁曉麗 盧莎 石瑜 宋耕

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，LASIK)是矯正近視的主流激光手術(shù)。準(zhǔn)分子激光前彈力層下角膜磨鑲術(shù)(sub-Browman’s keratomileusis，SBK)是新近應(yīng)用于臨床的 LASIK的改良術(shù)式，其角膜瓣的厚度為90～110 μm，較傳統(tǒng)的角膜瓣(130～160 μm)更薄，可以保留更多的基質(zhì)厚度，安全性更高。雖然兩種手術(shù)均有術(shù)后痛苦小、反應(yīng)輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但是許多患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度干眼癥狀。本文對(duì)SBK與LASIK術(shù)前、術(shù)后干眼情況作了對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月至2011年12月在我院接受準(zhǔn)分子激光手術(shù)的近視患者236例(472眼)，年齡18～40歲。其中，接受SBK手術(shù)者106例(212眼)為 SBK組，男50例，女56例;接受 LASIK手術(shù)者130例(260眼)為 LASIK組，男78例，女52例。入選標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前近視的等效球鏡度數(shù)為－2.00～－12.00 D，術(shù)前角膜厚度為480～595 μm，最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)≥0.8，近視屈光度穩(wěn)定2 a以上，在光學(xué)區(qū)直徑不小于6 mm的前提下計(jì)算術(shù)后角膜基質(zhì)的厚度≥280 μm;配戴軟性角膜接觸鏡者術(shù)前停戴2周以上。排除標(biāo)準(zhǔn):排除圓錐角膜、眼部炎癥、青光眼、視網(wǎng)膜裂孔等眼部疾病，排除膠原結(jié)締組織病、瘢痕體質(zhì)、糖尿病、免疫缺陷性疾病等全身性疾病，排除妊娠、哺乳期者。

1.2 術(shù)前檢查 術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解患者有無(wú)干眼癥狀，如干澀感、異物感、眼紅、視疲勞等眼部不適。常規(guī)檢查:裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、BCVA、主導(dǎo)眼、瞳孔直徑、角膜地形圖、眼壓、裂隙燈、角膜厚度及眼底檢查。淚液學(xué)檢查:角膜熒光素染色、基礎(chǔ)淚液分泌量(SchirmerⅠ test，SIT)及淚膜穩(wěn)定性測(cè)量。其中淚膜穩(wěn)定性的測(cè)量:應(yīng)用英國(guó)產(chǎn)Keeler淚膜鏡測(cè)定非侵入性淚膜破裂時(shí)間(non-invasive break-up time，NIBUT)［1］，即患者坐于裂隙燈顯微鏡前，頭置于頜托上，將淚膜鏡緊貼于患者眼眶放置，在裂隙燈下放大1.6倍觀察，聚焦在淚膜表面，可見(jiàn)規(guī)則網(wǎng)格線，由最后一次眨眼到淚膜網(wǎng)格線出現(xiàn)第一處彎曲的時(shí)間為 NIBUT;每眼測(cè)3次，取其均值，檢查中不用熒光素染色，不打開(kāi)裂隙燈的光源，使用淚膜鏡本身的冷光源。

1.3 干眼癥診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)眼部有干澀感、異物感、眼紅、視疲勞等癥狀;(2)角膜熒光素染色著色范圍大于一個(gè)象限;(3)SIT值每5 min＜10 mm;(4)NIBUT＜10 s。有干眼癥狀或兩項(xiàng)以上檢查陽(yáng)性者可確診。

1.4 手術(shù)方法 手術(shù)前向患者介紹LASIK和SBK各自的特點(diǎn)，由患者決定采用何種術(shù)式，所有患者術(shù)前均由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行談話并答疑后簽署手術(shù)同意書。所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。術(shù)前結(jié)膜囊沖洗后表面麻醉，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼。選擇合適負(fù)壓環(huán)抽吸固定眼球，眼壓達(dá) 60 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)時(shí)，LASIK組使用法國(guó)Moria旋轉(zhuǎn)型角膜板層刀制作厚度為130 μm 的角膜瓣，直徑 8.8～9.0 mm，蒂留在上方;SBK組使用法國(guó)Moria One Use-Plus角膜平推刀制作厚度為 110 μm的角膜瓣，直徑 8.8～9.0 mm，蒂留在鼻側(cè)。兩組均使用德國(guó)蔡司Mel 8.0準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)，根據(jù)患者屈光狀態(tài)設(shè)計(jì)參數(shù)進(jìn)行激光切削。切削后用BSS沖洗基質(zhì)床上碎屑，同時(shí)復(fù)位角膜瓣。術(shù)畢自由瞬目，檢查角膜瓣復(fù)位良好，點(diǎn)藥后戴透明眼罩。

1.5 術(shù)后用藥及隨訪 兩組患者術(shù)后均給予左氧氟沙星眼液滴眼，每天4次，持續(xù)1周;聚乙二醇眼液滴眼，每天4次，持續(xù)3個(gè)月;1 g·L－1氟米龍眼液滴眼，每天4次，隔周遞減1次，持續(xù)1個(gè)月。兩組均于術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪，隨訪項(xiàng)目包括眼部常規(guī)檢查及淚液學(xué)檢查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前、術(shù)后比較用 t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用 χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力 術(shù)后1周至隨訪期末，兩組患眼UCVA均≥0.5，其中，LASIK 組術(shù)后 1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月 UCVA≥1.0者分別有 205眼(78.8%)、240 眼(92.3%)、238 眼(91.5%)和 230 眼(88.5%)，而SBK組各時(shí)間點(diǎn) UCVA≥1.0者分別有 170眼(80.2%)、200眼(94.3%)、198 眼(93.4%)和 195眼(92.0%)，兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn) UCVA≥1.0者所占比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。術(shù)后3個(gè)月，LASIK組有238眼(91.5%)UCVA達(dá)到或超過(guò)了術(shù)前BCVA，SBK組有198眼(93.4%)UCVA達(dá)到或超過(guò)了術(shù)前BCVA。

2.2 干眼癥狀 術(shù)后1周兩組均較術(shù)前出現(xiàn)明顯干眼癥狀，但兩組出現(xiàn)干眼癥狀的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)兩組出現(xiàn)干眼癥狀的比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05)，術(shù)后6個(gè)月兩組出現(xiàn)干眼癥狀的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05;見(jiàn)表1)。

2.3 角膜熒光素染色 術(shù)后1周兩組角膜著色眼數(shù)均較術(shù)前增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05)，但兩組間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)兩組角膜著色眼數(shù)所占的比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05)，LASIK組角膜著色眼數(shù)較多;術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05;見(jiàn)表1)。

2.4 SIT和 NIBUT 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月 SIT和NIBUT值兩組間相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05)，而術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05;見(jiàn)表1)。

2.5 并發(fā)癥 SBK組術(shù)中角膜緣血管出血12眼(5.7%)，LASIK 組術(shù)中角膜緣出血 7 眼(2.7%)，均經(jīng)過(guò)止血、沖洗，瓣下未見(jiàn)血液積存。SBK組術(shù)后第1天10眼(4.7%)、LASIK 組 9眼(3.5%)出現(xiàn)輕度畏光，均于24 h后緩解。SBK組結(jié)膜下出血4眼(1.9%)，LASIK組結(jié)膜下出血3眼(1.2%)。兩組術(shù)中均無(wú)游離瓣、紐扣瓣或不全瓣發(fā)生，術(shù)后角膜瓣對(duì)合良好，無(wú)角膜瓣皺褶及移位，角膜透明。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后干眼癥狀及淚液學(xué)檢查結(jié)果Table 1 Comparison of preoperative and postoperative dry eye symptom，fluorescein staining，SchirmerⅠtest and non-invasive break-up time between two groups

3 討論

干眼是指任何原因引起的淚液質(zhì)和量或動(dòng)力學(xué)異常，從而導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適和(或)眼表組織病變的多種疾病的總稱［2］。其主要表現(xiàn)為眼表?yè)p害所致的眼部燒灼感、干澀感、視疲勞等不適癥狀，嚴(yán)重者甚至可以導(dǎo)致視覺(jué)障礙［3］。干眼是準(zhǔn)分子激光術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是影響術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的主要因素。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn) SBK組與LASIK組 UCVA均≥0.5，雖然 SBK 組 UCVA≥1.0眼數(shù)百分比相對(duì)較高，但兩組相比差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明SBK與LASIK矯正近視眼的短期療效基本一致，均較為安全有效。但由于本研究觀察時(shí)間較短，對(duì)于SBK與LASIK矯正近視的長(zhǎng)期療效，還需進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，SBK組與LASIK組術(shù)后1周均出現(xiàn)干眼癥狀，角膜上皮點(diǎn)狀著色，且兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮為手術(shù)時(shí)顯微角膜板層刀損傷角膜上皮微絨毛，或制作和(或)翻轉(zhuǎn)角膜瓣時(shí)的摩擦導(dǎo)致角膜上皮缺損所致。雖然兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但SBK組術(shù)后1周干眼癥狀、角膜上皮點(diǎn)狀著色發(fā)生率均低于LASIK組，可能的原因?yàn)镾BK進(jìn)刀速度快，制瓣時(shí)間短，負(fù)壓對(duì)眼球擾動(dòng)小，這就減少了制瓣的時(shí)間，減輕了對(duì)角膜上皮及周圍組織的損傷。角膜上皮點(diǎn)狀著色SBK組術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)正常而LASIK組術(shù)后6個(gè)月才恢復(fù)正常，考慮與SBK角膜瓣的蒂留在鼻側(cè)，保留了更多的角膜神經(jīng)，而且SBK在角膜淺層切削，損傷神經(jīng)較少有關(guān)。

正常穩(wěn)定的淚膜是維持眼表上皮正常結(jié)構(gòu)和功能的基礎(chǔ)。激光手術(shù)時(shí)角膜神經(jīng)叢受損，角膜細(xì)胞因失去神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)而凋亡、密度下降;負(fù)壓吸引環(huán)損傷結(jié)膜杯狀細(xì)胞，顯微角膜板層刀損傷角膜上皮微絨毛，導(dǎo)致術(shù)后淚液黏附性下降;術(shù)中切削角膜越深，角膜表面規(guī)則性下降越明顯，瞬目時(shí)瞼結(jié)膜與角膜的黏附性減弱，淚膜不穩(wěn)定;另外，滴眼液中的防腐劑對(duì)角膜上皮細(xì)胞有毒性作用，加重了眼表組織的損傷［4-5］。以上原因均可使NIBUT縮短，從而引起干眼等不適癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后1周NIBUT較術(shù)前均出現(xiàn)明顯下降;術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月SBK組與LASIK組NIBUT相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SBK組患者術(shù)后恢復(fù)早于LASIK組。

準(zhǔn)分子激光手術(shù)時(shí)制作角膜瓣和切削中央部基質(zhì)組織過(guò)程中損傷了角膜神經(jīng)叢，導(dǎo)致角膜知覺(jué)減退，從而使反射性眨眼和淚液分泌減少，引起術(shù)后干眼。術(shù)中切削基質(zhì)層越深，術(shù)后干眼癥狀就越重，持續(xù)時(shí)間也會(huì)越長(zhǎng)(3～6個(gè)月或更長(zhǎng))［6-8］。Müller等［9］早期研究發(fā)現(xiàn)，角膜神經(jīng)自角膜緣鼻側(cè)和顳側(cè)進(jìn)入角膜，在角膜中央的走形為3點(diǎn)至9點(diǎn)水平方向;鼻側(cè)和顳側(cè)神經(jīng)末梢密度較上方與下方高。白小良等［10］研究發(fā)現(xiàn) LASIK術(shù)中制作鼻側(cè)蒂比上方蒂術(shù)后干眼易恢復(fù)。陸強(qiáng)等［11］研究發(fā)現(xiàn)顳側(cè)蒂角膜瓣可保持較高的角膜敏感度，部分緩解干眼癥狀。本研究中LASIK用微型角膜刀制作角膜基質(zhì)瓣，蒂留在上方，制瓣的同時(shí)，除上方神經(jīng)外，其余方向神經(jīng)均被切斷;而SBK角膜瓣的蒂留在鼻側(cè)，保留了更多的角膜神經(jīng)，而且SBK在角膜淺層切削，損傷神經(jīng)較少。本組資料表明，雖然兩種手術(shù)后均出現(xiàn)SIT的減少，但SBK組術(shù)后3個(gè)月基本恢復(fù)到術(shù)前水平，而LASIK組術(shù)后6個(gè)月才恢復(fù)到術(shù)前水平。

綜上，SBK與LASIK術(shù)后均會(huì)引起不同程度干眼癥狀，但最終均可隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸緩解或痊愈，而SBK術(shù)后患者干眼的發(fā)生率低于 LASIK，且術(shù)后恢復(fù)較快。

1 王薄，劉漢強(qiáng)，李敏.準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)后淚膜變化與角膜知覺(jué)關(guān)系的研究［J］.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2003，21(7):506-510.

2 趙堪興，楊培增.眼科學(xué)［M］.第 7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:77-80.

3 王又冬，馬立威，許軍，孔珺，張勁松.中老年患者干眼癥臨床分析［J］.臨床眼科雜志，2008，16(4):245-248.

4 Battat L，Macri A，Dursun D，Pflugfelder SC.Effects of laser in situ keratomileuses on tears production，clearance，and the ocular surface［J］.Ophthalmology，2001，108(7):1230-1235.

5 楊彬，王錚，吳軍舒，黃國(guó)富，許宗利.準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后淚膜的早期改變［J］.中華眼科雜志，2002，38(2):76-80.

6 Kim WS，Kim JS.Change in corneal sensilivity following laser in situ keratomileusis［J］.J Cataract Refract Surg，1999，25(3):368-373.

7 張立軍，張巖，王嬌嬌，蔣華.SBK與LASIK治療高度近視眼患者的臨床對(duì)比研究［J］.眼科新進(jìn)展，2010，30(6):547-550.

8 Lee SJ，Kin JK，Seo KY，Kin EK，Lee HK.Comparion of comeal never regeneration and sensitivity between LASIK and laser epithelial keratomileusis(LASEK)［J］.Am J Ophthalmol，2006，141(6):1009-1015.

9 Müller LJ，Vrensen GF，Pels L.Architecture of human corneal nerves［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，1997，38(7):985-994.

10 白小良，曾濤，謝淑英.LASIK術(shù)后鼻側(cè)蒂與上方蒂引起干眼的比較［J］.華西醫(yī)學(xué)，2006，21(1):131-132.

11 陸強(qiáng)，王錚，孫康，楊斌，黃國(guó)富.角膜瓣蒂部位置對(duì)LASIK術(shù)后角膜知覺(jué)和淚膜的影響［J］.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2007，25(3):330-333.