胡裕坤 李文靜 高曉唯 郭云林 董晶

角膜屈光手術(shù)中飛秒激光以其高度的精確性和安全性逐漸取代角膜板層刀成為制瓣過(guò)程的主流技術(shù)［1-3］，而飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù)更因其安全微創(chuàng)的概念，成為屈光手術(shù)的熱點(diǎn)［4-5］。在準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)中，瞳孔定位跟蹤掃描時(shí)Kappa角的補(bǔ)償可以減少角膜像差，提高視覺(jué)質(zhì)量，這已成為屈光手術(shù)醫(yī)師的共識(shí)。而在飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù)中，目前的研究和治療沒(méi)有刻意強(qiáng)調(diào)術(shù)中Kappa角的補(bǔ)償。本研究的目的是按照標(biāo)準(zhǔn)的操作模式實(shí)施飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù)后，對(duì)比觀察不同Kappa角近視患者的視覺(jué)質(zhì)量，分析 Kappa角大小是否是手術(shù)效果的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料與分組 選取2012年1月至7月在解放軍第474醫(yī)院屈光手術(shù)中心連續(xù)實(shí)施的全飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù)并且隨訪資料齊全的48例(94眼)近視和近視散光患者，采用Pentacam眼前節(jié)分析儀(德國(guó)，OCULUS)標(biāo)注以視軸為原點(diǎn)的瞳孔中心的坐標(biāo)值(x，y)，選擇重復(fù)性好的檢查結(jié)果，計(jì)算出角膜上視軸與光軸的距離r(mm)作為衡量Kappa角大小的依據(jù)，并按照Kappa角的大小分為A組、B組和C組3組。其中，A組(r≤0.1 mm)33眼，B組(0.1 mm＜r≤0.2 mm)51 眼，C 組(0.2 mm＜r≤0.4 mm)10眼。3組患者的一般狀況見(jiàn)表1。

表1 入選患者一般情況Table 1 General state of patients in three groups()

表1 入選患者一般情況Table 1 General state of patients in three groups()

Note:BCVA:best corrected visual acuity;CCT:central corneal thickness

Item Group A Group B Group C 0.08±0.03 0.16±0.03 0.27±0.04 Age/years 24.59±6.23 25.32±5.36 23.78±5.74 Myopia(φ/D)－4.31±1.19－4.48±1.30－5.33±1.82 Astigmatism(φ/D)－0.64±0.60－0.71±0.53－0.45±0.34 BCVA 0.92±0.12 0.94±0.11 0.97±0.05 CCT(l/μm) 542.81±21.89 543.96±21.41 547.90±27.47 Mean K(φ/D) 43.07±1.55 42.72±1.81 42.48±1.53 Kappa(l/mm)

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 術(shù)前常規(guī)檢查遠(yuǎn)近視力、主客觀驗(yàn)光(包括睫狀肌麻痹驗(yàn)光)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼位、眼壓(intraocular pressure，IOP)、中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)、外眼及眼前后節(jié)裂隙燈顯微鏡檢查、散瞳眼底檢查、Pentacam眼前節(jié)分析儀檢查(包括角膜地形圖、角膜高度圖、角膜波前像差等)、淚液功能等，手術(shù)禁忌證的排除按照衛(wèi)生部《準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)質(zhì)量控制》的規(guī)范執(zhí)行，存在明顯角膜瘢痕等影響角膜透明性的患眼予以排除。眼底有格子樣變性等病變者給予視網(wǎng)膜光凝治療2周以上。術(shù)前常規(guī)預(yù)防性抗生素左氧氟沙星眼液(海倫，正大福瑞達(dá)博士倫)滴眼。

1.2.2 手術(shù)設(shè)計(jì) 根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果設(shè)計(jì)手術(shù)方案，角膜基質(zhì)透鏡深度在角膜上皮下110 μm處，透鏡厚度主要由近視和散光的度數(shù)(等效球鏡)及透鏡大小(直徑)決定。所有患者的透鏡直徑均為6.5 mm，過(guò)渡區(qū) 0.1 mm，邊切角 90°，切口位置在鼻上方，透鏡下剩余基質(zhì)厚度不低于280 μm。3組患者的主要手術(shù)數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2 3組患者的主要手術(shù)數(shù)據(jù)Table 2 Intraoperative surgical data in three groups ()

表2 3組患者的主要手術(shù)數(shù)據(jù)Table 2 Intraoperative surgical data in three groups ()

Item Group A Group B Group C Spherical equivalent(φ/D)－4.31±1.19－4.48±1.30－5.33±1.82 Lens thickness(l/μm) 94.57±18.72 96.45±19.65 106.78±22.81 Thickness after lens(l/μm)337.90±27.99 338.96±24.56 342.27±32.92

1.2.3 手術(shù)過(guò)程 患眼均行全飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù)。常規(guī)術(shù)前消毒、鋪無(wú)菌洞巾、開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，術(shù)眼移至Visumax飛秒激光儀的角膜錐鏡處，在患者瞄準(zhǔn)注視光并將瞳孔中心對(duì)準(zhǔn)治療中心后，啟動(dòng)負(fù)壓吸引及預(yù)先設(shè)計(jì)好的全飛秒激光治療程序，治療完成后在顯微鏡下經(jīng)角膜微小切口分離基質(zhì)透鏡前后面，然后用顯微鑷取出基質(zhì)透鏡，滴妥布霉素地塞米松眼液(典必舒，愛(ài)爾康)，術(shù)畢。

1.2.4 術(shù)后處理 預(yù)防性抗生素左氧氟沙星眼液滴眼1周，激素類(lèi)眼液5 g·L－1氯替潑諾混懸眼液(露達(dá)舒，正大福瑞達(dá)博士倫)滴眼3～4周，每周遞減，人工淚液聚乙二醇眼液(思然，愛(ài)爾康)對(duì)癥治療。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪3個(gè)月，記錄術(shù)前、術(shù)后裸眼視力、BCVA、屈光度、眼壓，裂隙燈顯微鏡及Pentacam眼前節(jié)分析儀檢查球差(Z40)、垂直慧差(C9)、水平慧差(C8)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所有數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)和Levene方差齊性檢驗(yàn)并通過(guò)后，組間對(duì)比采用LSD檢驗(yàn)，每組術(shù)后與術(shù)前的角膜像差比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力及屈光度 經(jīng)Levene方差齊性檢驗(yàn)，術(shù)后1 d、3個(gè)月裸眼視力及術(shù)后3個(gè)月等效球鏡3組間及組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05，表3);3組術(shù)后3個(gè)月的裸眼視力均優(yōu)于術(shù)前BCVA，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05)。

表3 各組術(shù)后1 d裸眼視力和術(shù)后3個(gè)月裸眼視力、等效球鏡情況Table 3 Naked vision and spherical equivalent at postoperative 1 day，3 months ()

表3 各組術(shù)后1 d裸眼視力和術(shù)后3個(gè)月裸眼視力、等效球鏡情況Table 3 Naked vision and spherical equivalent at postoperative 1 day，3 months ()

Group Vision acuity at postoperative 1 day Vision acuity at postoperative 3 months Spherical equivalent at postoperative 3 months(φ/D)A 0.85±0.24 1.02±0.24 0.25±0.34 B 0.80±0.25 1.02±0.19 0.19±0.45 C 0.83±0.18 1.03±0.12 0.10±0.22 F 0.356 0.007 0.604 P 0.900 0.932 0.277

2.2 角膜波前像差 各組術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月角膜波前像差分析結(jié)果顯示，球差(Z40)3組術(shù)后均有增加，而且A組、B組的增加差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;水平慧差(C8)3組均有增加，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;垂直慧差(C9)3組均有增加，而且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。3組間術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前像差變化比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。

表4 3組術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月波前像差均方根值Table 4 RMS value of wavefront aberration at pre-operation and postoperative 3 months in three groups (l/μm)

2.3 并發(fā)癥 所有患者手術(shù)順利，負(fù)壓吸引及飛秒激光治療均一次完成，角膜基質(zhì)透鏡取出順利。術(shù)后Pentacam眼前節(jié)分析儀檢查，所有患者未見(jiàn)明顯的偏心切削、中央島等?；颊咝g(shù)后無(wú)明顯視物模糊、眩光、夜間視力下降等主訴。

3 討論

隨著準(zhǔn)分子激光技術(shù)在角膜屈光手術(shù)領(lǐng)域日漸成熟，術(shù)中的瞳孔定位、虹膜跟蹤已經(jīng)成為手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，其目的主要是為了避免術(shù)中患者因?yàn)椴荒苁冀K堅(jiān)持瞄準(zhǔn)注視光，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)而導(dǎo)致偏心切削［6］。偏心切削是術(shù)后高階像差尤其是慧差增加［7］，影響術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量，導(dǎo)致視物模糊、眩光、夜間視力下降的主要原因之一。同時(shí)，大量的研究也強(qiáng)調(diào)了術(shù)中根據(jù)Kappa角調(diào)整切削中心的重要性［8］，這是因?yàn)?，目前常用的跟蹤技術(shù)是以瞳孔中心作為切削中心，理想的激光切削應(yīng)該是在角膜上以視軸為中心，但而大多數(shù)人的瞳孔中心并不在視軸上［9］。視軸與光軸存在一定的夾角，也就是Kappa角。Kappa角大的患者在激光切削過(guò)程中如果切削區(qū)的中心是瞳孔中心而不是視軸，則會(huì)出現(xiàn)偏心切削，使得角膜實(shí)際切削的區(qū)域與角膜理想切削的區(qū)域不一致［10-11］，在角膜表面形成旁軸屈光系統(tǒng)，雖然矯正了低階像差離焦和散光，但同時(shí)引起術(shù)后高階像差的增大，導(dǎo)致術(shù)眼視功能的下降［12-13］?；诮悄で邢髂Ｐ偷睦碚摲治鼋Y(jié)果也表明，偏心切削主要引起彗差的增大，而且引入的彗差與偏心程度成線(xiàn)性關(guān)系［14］。Pentacam眼前節(jié)分析儀可以根據(jù)角膜前、后表面的高度進(jìn)行Zernike分析，獲得源自高度數(shù)據(jù)的每一個(gè)Zernike多項(xiàng)式的系數(shù)［15］。理論上通過(guò) Zernike系數(shù)的變化可以研究平移和旋轉(zhuǎn)對(duì)像差矯正的影響［16］。本研究正是通過(guò)源自于Pentacam的Zernike多項(xiàng)式系數(shù)的變化比較飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù)中不同Kappa角對(duì)角膜像差的影響，評(píng)價(jià)Kappa角是否對(duì)手術(shù)效果存在影響。

飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù)作為一種全新的角膜屈光手術(shù)技術(shù)，其在角膜基質(zhì)層內(nèi)用飛秒激光切割透鏡、然后經(jīng)微小切口取出基質(zhì)透鏡，減少了環(huán)境對(duì)激光傳輸和治療的影響，并且微創(chuàng)的概念也代表了角膜屈光手術(shù)發(fā)展的方向。但該手術(shù)在治療過(guò)程中如何避免偏心切削及其對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的影響，目前報(bào)道較少。本研究主要通過(guò)觀察不同Kappa角的近視患者在飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù)前后的視覺(jué)質(zhì)量以及角膜慧差的變化，分析Kappa角是否影響飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量。Pentacam眼前節(jié)分析儀(德國(guó)OCULUS公司)通過(guò)測(cè)量角膜前后表面高度計(jì)算角膜像差，并用Zernike多項(xiàng)式表達(dá)。本研究選擇采集角膜 Z40、C8、C9進(jìn)行分析。

本研究結(jié)果顯示，3組患者術(shù)后3個(gè)月的裸眼視力(1.02±0.24、1.02±0.19、1.03±0.12)各組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均明顯優(yōu)于各組手術(shù)前BCVA，且各組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后等效球鏡各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從本研究結(jié)果分析，Kappa角對(duì)飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù)的術(shù)后視力及屈光度無(wú)明顯影響。

角膜波前像差分析結(jié)果顯示，Z40 3組術(shù)后均有增加，而且A組、B組的增加具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組的增加無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;水平慧差(C8)3組均有增加，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;垂直慧差(C9)3組均有增加，而且增加均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從角膜像差分析來(lái)看，不同Kappa角的近視眼在飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù)后角膜的Z40、C8和C9均有增加，盡管這種變化還不足以導(dǎo)致視力和屈光度的改變，但在臨床工作中還是應(yīng)該予以足夠的重視和進(jìn)一步研究。分析原因，其一，本研究的患者在術(shù)前篩選時(shí)對(duì)于Kappa角較大(＞0.4 mm)者予以排除(主要是出于對(duì)手術(shù)安全性及手術(shù)質(zhì)量的考慮)，以上結(jié)果及結(jié)論也僅僅針對(duì)Kappa角≤0.4 mm者，Kappa角較小時(shí)，無(wú)論以瞳孔為中心還是以視軸為中心治療，都不足以導(dǎo)致明顯的偏心切削;其二，在飛秒激光治療前眼球的吸附固定過(guò)程中，患者始終注視綠色的注視光，在吸附固定過(guò)程，如果沒(méi)有眼球的轉(zhuǎn)動(dòng)，應(yīng)該是以視軸為中心，不會(huì)存在偏移而導(dǎo)致偏心切削;其三，雖然角膜地形圖檢查未見(jiàn)明顯偏心切削，角膜像差結(jié)果顯示，3組患者的水平慧差雖然無(wú)明顯增加，但垂直慧差有明顯增加，是否與吸附固定時(shí)患者緊張閉眼動(dòng)作導(dǎo)致眼球輕度上轉(zhuǎn)有關(guān)，目前尚無(wú)明確證據(jù)。盡管這種垂直慧差的增加沒(méi)有導(dǎo)致患者出現(xiàn)視物模糊、眩光、夜間視力下降，也沒(méi)有在角膜地形圖上顯示出明顯的偏心切削，但仍應(yīng)引起重視。

綜上所述，飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù)具有良好的安全性和預(yù)測(cè)性，在Kappa角≤0.4 mm的近視患者中，Kappa角不足以導(dǎo)致術(shù)中的偏心切削和視覺(jué)質(zhì)量下降。術(shù)后角膜垂直慧差的增加原因還有待于進(jìn)一步研究。

1 Sarayba MA，Ignacio TS，Binder PS，Tran DB.Comparative study of stromal bed quality by using mechanical，IntraLase femtosecond laser 15-and 30-kHz microkeratomes［J］.Cornea，2007，26(4):446-451.

2 Buzzonetti L，Petrocelli G，Valente P，Tamburrelli C，Mosca L，Laborante A，et al.Comparison of corneal aberration changes after laser in situ keratomileusis performed with mechanical microkeratome and IntraLase femtosecond laser:1-year follow-up［J］.Cornea，2008，27(2):174-179.

3 Kezirian GM，Stonecipher KG.Comparison of the IntraLase femtosecond laser and mechanical keratomes for laser in situ keratomileusis［J］.J Cataract Refract Surg，2004，30(4):804-811.

4 Sekundo W，Kunert KS，Blum M .Small incision corneal refractive surgery using the small incision lenticule extraction(SMILE)procedure for the correction of myopia and myopic astigmatism:results of a 6 months prospective study［J］.Br J Ophthalmol，2011，95(2):335-339.

5 Shah R，Shah S，Sengupta S.Results of small incision lenticule extraction:All-in-one femtosecond laser refractive surgery［J］.J Cataract Refract Surg，2011，37(1):127-137.

6 趙豪欣，許冰.矯正器平移和旋轉(zhuǎn)對(duì)人眼高階像差矯正的容限分析［J］.光學(xué)學(xué)報(bào)，2008，28(5):949-954.

7 Mrochen M，Kaemmerer M，Mierdel P，Seiler T.Increased higher 2 order optical aberrations after laser refractive surgery［J］.J Cataract Refract Surg，2001，27(3):362-369.

8 Chan CC，Boxer WBS.Centration analysis of ablation over the coaxial corneal light reflex for hyperopic LASIK［J］.J Refract Surg，2006，22(5):467-471.

9 Srivannaboon S，Chotikavanich S.Corneal characteristics in myopic patients［J］.J Med Assoc Thai，2005，88(9):1222-1227.

10 Buhren J，Yoon G，Kenner S，MacRae S，Huxlin K.The effect of optical zone decent ration on lower and higher-order aberrations after photoref ractive keratectomy in a cat model［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2007，48(12):5806-5814.

11 Porter J，Yoon G，MacRae S，Pan G，Twietmeyer T，Cox IG，et al.Surgeon offsets and dynamic eye movements in laser refractive surgery［J］.J Cataract Refract Surg，2005，31(11):2058-2066.

12 王楊，王肇圻，郭歡慶，全薇.人眼的高級(jí)像差對(duì)視功能的影響［J］.光學(xué)學(xué)報(bào)，2005，25(11):1519-1525.

13 方利華，王肇圻，王偉，劉銘.澤尼克各項(xiàng)像差對(duì)人眼光學(xué)質(zhì)量的影響［J］.光學(xué)學(xué)報(bào)，2006，26(11):1721-1726.

14 方利華，何興道，王雁，龔勇清.切削偏心對(duì)常規(guī)屈光手術(shù)后波前像差的影響［J］.光學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30(6):1755-1760.

15 胡裕坤，李文靜，高曉唯，董晶，郭云林.飛秒激光微小切口角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù)治療近視對(duì)角膜波前像差的影響［J］.眼科新進(jìn)展，2013，33(7):651-655.

16 Guirao A，Williams DR，Cox IG.Effect of rotation and translation on the expected benefit of an ideal method to correct the eye’s higherorder aberrations［J］.J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis，2001，18(5):1003-1015.