孫冰 孫思勤 溫躍春 吳章友

虹膜松弛綜合征(intraoperative floppy iris syndrome，IFIS)是由 Chang等［1］于 2005 年首次報道，服用坦索洛辛的患者在白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)時可能發(fā)生的三聯(lián)征:松軟的虹膜基質(zhì)隨正常的灌注流量而起伏、涌動;虹膜易突出并嵌頓于水密的切口;雖經(jīng)術(shù)前充分的藥物散瞳仍出現(xiàn)的術(shù)中進(jìn)行性瞳孔縮小。坦索洛辛是臨床上廣泛應(yīng)用的一種治療慢性前列腺增生的高選擇性的腎上腺素α-1A受體拮抗劑。近幾年多項(xiàng)研究表明［2-4］，服用其他腎上腺素α1受體拮抗劑，如特拉唑嗪、多沙唑嗪也可能引起IFIS。目前對IFIS的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。已有報道證實(shí)，服藥持續(xù)時間、劑量以及停藥時間間隔與IFIS 的發(fā)生及嚴(yán)重程度并無關(guān)聯(lián)［1，5］，給 IFIS 的預(yù)見性帶來困難。本文研究服用α-1受體阻滯劑患者散瞳后瞳孔直徑的變化，及其與IFIS嚴(yán)重程度的關(guān)系，以期發(fā)現(xiàn)相關(guān)患者的瞳孔特征性改變，提高IFIS的預(yù)見性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有研究對象來自安徽省立醫(yī)院2010年1月至2011年12月的住院患者。坦索洛辛組(A組)45例(51眼)，系服用坦索洛辛治療前列腺增生患者，均為男性，年齡62～77歲;服用其他 α-1受體拮抗劑組(B組)42例(50眼)，系服用α-1受體拮抗劑治療高血壓伴前列腺增生患者，均為男性，年齡54～79歲;其中特拉唑嗪22例(26眼)，多沙唑嗪20 例(24 眼)，血壓不超過 18.75/12.00 kPa;對照組為無服用α-1受體拮抗劑藥物患者(C組)40例(40眼)，均為男性，年齡60～72歲。排除系統(tǒng)性疾病和重要臟器疾病，無坦索洛辛和其他α-1受體拮抗劑藥物史患者。各組均無嚴(yán)重眼部疾病和手術(shù)史，晶狀體核硬度為Ⅱ～Ⅳ級。各組患者均簽署知情同意書，并報送安徽省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會備案。

1.2 方法

1.2.1 測量散瞳前瞳孔直徑 囑患者注視指示光源，裂隙燈顯微鏡彌散法(放大倍數(shù)10倍)照明，由同一醫(yī)師通過顯微鏡用Rosebaum瞳孔尺測量瞳孔水平直徑，共3次，取平均值。

1.2.2 藥物散瞳 復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，每次1滴，間隔10 min，共3次。末次滴眼10 min后測量瞳孔直徑，方法同前。

1.2.3 白內(nèi)障手術(shù) 于測量瞳孔后立即手術(shù)。由同一手術(shù)熟練醫(yī)師行白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)。在11點(diǎn)至12點(diǎn)鐘位間角膜緣做三階梯切口，寬度約為2.8 mm。2點(diǎn)鐘位處透明角膜做寬度1 mm的輔助切口。常規(guī)連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離后行超聲乳化，均植入折疊式后房型人工晶狀體。超聲乳化儀為 INFINITI(Alcon公司)，參數(shù)設(shè)置:能量(OZIL)0～100%，最大負(fù)壓 280～350 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，抽吸速率 25～30 mL·min－1，灌注瓶高度90～100 cm。術(shù)中記錄 IFIS的發(fā)生情況，并根據(jù)IFIS采取相應(yīng)措施［6］。一旦IFIS任一特征出現(xiàn)，立即停止操作，前房內(nèi)注射1∶2500腎上腺素稀釋液，并以體積分?jǐn)?shù)3%透明質(zhì)酸和體積分?jǐn)?shù)4%硫酸軟骨素合劑(Viscoat)、10 g·L－1透明質(zhì)酸鈉(Provisc)形成軟殼維持前房。同時適當(dāng)調(diào)整超聲乳化參數(shù):最大負(fù)壓 250 mmHg，抽吸速率 20～25 mL·min－1，灌注高度 80～85 cm。

1.2.4 IFIS評分標(biāo)準(zhǔn)［5］IFIS的三聯(lián)征均未出現(xiàn)評分0分;出現(xiàn)任意1項(xiàng)特征評分1分，出現(xiàn)任意2項(xiàng)特征評分2分，均為不完全型;三種特征均出現(xiàn)為完全型，評分3分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 將各組數(shù)據(jù)輸入SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，所得統(tǒng)計學(xué)數(shù)值以表示。各組之間散瞳前后直徑和IFIS得分分別進(jìn)行方差分析。A組和B組內(nèi)發(fā)生IFIS者分別行散瞳前后直徑、年齡、晶狀體核硬度與IFIS得分的多元回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A 組散瞳前瞳孔直徑為(2.37±0.42)mm，散瞳后直徑為(5.43±1.72)mm;B組散瞳前瞳孔直徑為(2.40±0.21)mm，散瞳后直徑為(5.86±1.13)mm;C 組散瞳前瞳孔直徑為(2.42±0.27)mm，散瞳后直徑為(6.47±1.03)mm。3組間散瞳前瞳孔直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，散瞳后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=5.505，P=0.009)，散瞳后瞳孔直徑 A組最小，B組次之。

3組共141眼，出現(xiàn)IFIS三聯(lián)征5眼，不完全I(xiàn)FIS有14眼。其中A組出現(xiàn)IFIS三聯(lián)征4眼，不完全I(xiàn)FIS有9眼，IFIS評分為(0.53±0.14)分;B 組出現(xiàn)IFIS三聯(lián)征1眼，不完全 IFIS有5眼，IFIS評分為(0.21±0.09)分;C組未出現(xiàn)任何 IFIS特征改變，IFIS評分為0分。3組間IFIS評分差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(F=22.28，P=0.000)。IFIS 均發(fā)生于水分離階段。經(jīng)過處理，大多數(shù)術(shù)眼瞳孔直徑可達(dá)到6 mm，僅A組IFIS三聯(lián)征2眼散瞳后直徑小于5 mm，術(shù)中瞳孔小于3 mm，遂使用虹膜拉鉤，術(shù)后角膜輕度水腫，虹膜部分萎縮，瞳孔欠圓;B組三聯(lián)征1眼出現(xiàn)角膜水腫。3組其他各眼未見手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，3眼角膜水腫于3 d后治愈，視力在0.5以上。

多元回歸分析顯示:A組發(fā)生IFIS者散瞳后直徑(D)與IFIS得分(S)之間的線性回歸方程為S=4.54－0.76 D(F=11.56，P=0.000;見圖1)，A 組發(fā)生IFIS者的散瞳前瞳孔直徑、年齡、晶狀體核硬度與IFIS得分之間線性回歸關(guān)系顯示不相關(guān)(P＞0.05);B組發(fā)生IFIS者的散瞳前直徑、散瞳后直徑、年齡、晶狀體核硬度與IFIS得分之間線性回歸關(guān)系也顯示不相關(guān)(P＞0.05)。

3 討論

Figure 1 Regression analysis between postdilation pupil diameters and IFIS scores for IFIS cases in group A A組發(fā)生IFIS者散瞳后瞳孔直徑與IFIS得分之間的回歸分析

近年來，國際上眾多研究表明，坦索洛辛等多種腎上腺素α1受體拮抗劑可能引起 IFIS;而與其他α1受體拮抗劑比較，服用坦索洛辛的患者在施行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)時 IFIS的發(fā)生率明顯增加［3-4］。Chadha等［2］研究發(fā)現(xiàn)，坦索洛辛組有57%患者出現(xiàn)IFIS，其中半數(shù)以上為不完全型，非坦索洛辛組(包括其他α1受體拮抗劑和未服用者)僅1%出現(xiàn)IFIS;Srinivasan等［4］報道65例 α1受體拮抗劑患者白內(nèi)障術(shù)中發(fā)生IFIS的有13例，其中18例坦索洛辛患者有10例發(fā)生IFIS(54%)。國內(nèi)對IFIS的研究報道不多，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中 IFIS發(fā)生率為2.00%(7 眼/348 眼)［7］或 3.23%(9 眼/279 眼)［8］，其中服用坦索洛辛者的 IFIS發(fā)生率為25%［7］。在本研究中，141眼中發(fā)生 IFIS為19眼(13.48%)，完全型IFIS為5眼(3.55%)，與上述研究結(jié)果接近;A組有13眼出現(xiàn) IFIS(25.49%)，完全型 IFIS有4眼(7.84%)，B組有6眼發(fā)生 IFIS，C組沒有 IFIS發(fā)生，三組間IFIS得分有顯著性差異(P=0.000)。可見坦索洛辛和多沙唑嗪、特拉唑嗪均可能引起IFIS，服用坦索洛辛的患者IFIS的發(fā)生率和嚴(yán)重程度均大于其他α1受體拮抗劑和未服用者。研究發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)坦索洛辛服用者的IFIS發(fā)生率低于國外患者，其原因是否與人種差異所致虹膜組織結(jié)構(gòu)有關(guān)，尚有待進(jìn)一步研究。

目前認(rèn)為，α-1受體拮抗劑可能破壞虹膜的瞳孔括約肌和開大肌的張力的動態(tài)平衡，導(dǎo)致虹膜開大肌廢用性萎縮，對腎上腺素α受體激動劑產(chǎn)生抵抗，從而引起IFIS。同時已有證據(jù)表明 α-1A受體是家兔虹膜瞳孔開大肌的主要受體亞型，而人類與家兔具有同樣的腎上腺素α-1受體分布［9-10］，因此坦索洛辛可能對瞳孔開大肌的顯著抑制更易導(dǎo)致IFIS。研究中我們發(fā)現(xiàn)三組間散瞳后的瞳孔直徑具有顯著性差異，坦索洛辛組散瞳后直徑最小，與其他研究結(jié)果類似［1，11］。因此可以推測坦索洛辛選擇性抑制了瞳孔開大肌，影響了復(fù)方托吡卡胺的散瞳作用。IFIS增加了白內(nèi)障手術(shù)的難度和并發(fā)癥的發(fā)生。瞳孔進(jìn)行性縮小影響手術(shù)視野，易導(dǎo)致術(shù)中懸韌帶損傷、后囊膜破裂、虹膜色素脫落、損傷及出血。一旦發(fā)生IFIS，應(yīng)酌情予以前房注射苯腎上腺素或腎上腺素稀釋液;使用高黏性23 g·L－1透明質(zhì)酸鈉的軟殼-超軟殼技術(shù);采用低灌注(灌注高度80～85 cm)、低抽吸率(20～25 mL·min－1)或低負(fù)壓(≤250 mmHg);并根據(jù)情況應(yīng)用虹膜拉鉤或瞳孔擴(kuò)張環(huán)等，有助于減少手術(shù)并發(fā)癥。

預(yù)防IFIS的關(guān)鍵在于白內(nèi)障術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問患者α-1受體拮抗劑藥物史及對側(cè)眼手術(shù)史。停用相關(guān)藥物對IFIS的發(fā)生有無作用尚存在不同意見，并且必須得到泌尿科和心血管醫(yī)師的許可。因此如何提高IFIS的預(yù)見性是眼科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。本研究進(jìn)行A組和B組組內(nèi)發(fā)生IFIS者散瞳前瞳孔直徑、散瞳后瞳孔直徑、年齡、晶狀體核硬度與IFIS得分的多元回歸分析。A組的散瞳后瞳孔直徑(D)與IFIS得分(S)之間具有回歸關(guān)系:S=4.54－0.76 D(P＜0.01)。同時，發(fā)生IFIS完全三聯(lián)征的5眼中有2眼散瞳后瞳孔直徑均小于5 mm，術(shù)中瞳孔進(jìn)一步縮小，應(yīng)用腎上腺素?zé)o效。由此我們推測，坦索洛辛對藥物散瞳的抑制作用存在個體差異性;抑制作用越強(qiáng)，散瞳后瞳孔直徑越小，IFIS程度越嚴(yán)重。

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)是目前治療白內(nèi)障的主要方式，治療目的已從原先的復(fù)明發(fā)展為提高視覺質(zhì)量，改善視功能。提高IFIS預(yù)見性有助于減少手術(shù)并發(fā)癥。本研究表明，服用腎上腺素α-1受體拮抗劑的患者散瞳后直徑減小，可能導(dǎo)致IFIS發(fā)生;其中服用坦索洛辛患者散瞳后直徑與IFIS的程度相關(guān)。對于常規(guī)使用腎上腺素α-1受體拮抗劑的白內(nèi)障患者，應(yīng)觀察術(shù)前散瞳后瞳孔直徑，提高IFIS預(yù)見性。

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