畢伍牧 孫康 杜云 鐘志偉

研究表明可見光中的藍光部分具有視網(wǎng)膜光毒性，且隨著波長的減少而增加，并認為環(huán)境光暴露可能與年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)有關(guān)［1］。隨著年齡的增長，人的晶狀體由于色氨酸氧化及蛋白質(zhì)糖化，產(chǎn)生了越來越多的黃色基團，使得其對短波段可見光的通透性逐漸減少(波長在400～500 nm的紫光和藍光)。白內(nèi)障手術(shù)由于去除了具有保護作用的自身晶狀體，若植入單純紫外線阻斷型人工晶狀體(intraocular lens，IOL)，將導致大量可見光中短波段部分的紫光(400～440 nm)和藍光(440～500 nm)到達視網(wǎng)膜。藍光濾過型IOL可以減少白內(nèi)障術(shù)后短波長光對視網(wǎng)膜的損傷，但考慮到藍光可能對視覺和色覺有重要作用，Medennium公司開發(fā)了光致變色型IOL(Matrix400 Aurium AcrylicTM)，目的在于發(fā)揮明環(huán)境下的藍光濾過作用，同時又保留了在暗環(huán)境中對視覺功能很重要的藍光。這種新型的光致變色型藍光濾過IOL于2007年應用于臨床，其安全性和有效性仍待更多臨床應用后進一步證實。本研究應用自身雙眼對照法，通過雙眼分別植入光致變色藍光濾過型IOL和藍光濾過型黃色IOL，對兩者術(shù)后視覺效果進行對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月至2012年1月在我院確診為雙眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障并行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)的患者20例，男11例，女9例，年齡58～74(64±9)歲。規(guī)定右眼白內(nèi)障超聲乳化后植入光致變色型IOL，左眼植入黃色IOL。納入標準:年齡50～80歲;雙眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，除白內(nèi)障外無其他明顯眼部疾病;角膜散光≤2.00 D;眼軸22～26 mm;無明顯術(shù)中并發(fā)癥;愿意并能夠堅持隨訪;有臨床試驗所需的理解能力，并簽訂知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)由同一位資深白內(nèi)障超聲乳化醫(yī)師完成，行常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合IOL植入術(shù)。表面麻醉下行顳側(cè)2.8 mm透明角膜切口(必要時增加1.5 mm輔助側(cè)切口)，前房注入黏彈劑;連續(xù)環(huán)形撕囊，超聲乳化吸出晶狀體核，吸去皮質(zhì)，拋光后囊膜;注入黏彈劑，囊袋內(nèi)植入IOL，吸除黏彈劑，水密角膜切口。術(shù)后局部應用抗炎眼液治療(妥布霉素地塞米松眼液，每天4次，雙氯芬酸鈉眼液，每天4次，共用3周)。所有患者在術(shù)后1周內(nèi)行另外一側(cè)眼手術(shù)，按試驗設(shè)計要求右眼白內(nèi)障超聲乳化后植入光致變色型IOL(Matrix400 Aurium AcrylicTM)，左眼植入黃色IOL(Acrysof SN60AT)。

1.3 觀察項目 術(shù)后1 d、1周常規(guī)檢查遠視力、屈光狀態(tài)、矯正視力、眼壓、眼底，術(shù)后3個月檢查裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，視力采用 Log-MAR視力表示，裂隙燈下IOL觀察，應用光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)(Carl Zeiss Meditec.Inc)檢查術(shù)后3個月雙眼黃斑中央?yún)^(qū)視網(wǎng)膜纖維層的厚度;應用RM800(溫州雷蒙光電科技有限公司)檢測有眩光(20.0 cd·m-2)和無眩光狀態(tài)下1.8 c·d-1、3.0 c·d-1、6.0 c·d-1、12.0 c·d-1、18.0 c·d-1空間頻率的對比敏感度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件行統(tǒng)計學分析，左右眼術(shù)后視力、不同空間頻率對比敏感度的比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力、黃斑中央?yún)^(qū)視網(wǎng)膜纖維層厚度 術(shù)后視力、黃斑中央?yún)^(qū)視網(wǎng)膜纖維層厚度見表1。術(shù)后3個月左右眼 UCVA、BCVA差異均無統(tǒng)計學意義(均為P＞0.05)，黃斑中央?yún)^(qū)視網(wǎng)膜厚度差異也無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術(shù)后裂隙燈眼前段觀察:兩組IOL均具有良好的居中性，隨訪3個月未見后囊膜混濁病例，植入 Matix 400的 20眼中有 9眼(45%)后囊膜存在不同程度皺褶，植入 SN60AT的20眼中僅2眼出現(xiàn)輕度的后囊膜皺褶。

表1 雙眼術(shù)后3個月視力、黃斑中央?yún)^(qū)視網(wǎng)膜纖維層厚度比較Table 1 Comparison of visual acuity and macular fiber layer thickness of left and right eyes at postoperative 3 months

2.2 不同條件下雙眼對比敏感度結(jié)果 無眩光及有眩光狀態(tài)下左右眼在1.8 c·d-1、3.0 c·d-1、6.0 c·d-1、12.0 c·d-1、18.0 c·d-1空間頻率的對比敏感度差異均無統(tǒng)計學意義(均為P＞0.05，見表2-表3)。

表2 左右眼無眩光狀態(tài)下各空間頻率對比敏感度比較Table 2 Comparison of contrast sensitivity under different spatial frequency without glare of left and right eyes

表3 左右眼有眩光狀態(tài)下各空間頻率對比敏感度比較Table 3 Comparison of contrast sensitivity under different spatial frequency with glare of left and right eyes

3 討論

自藍光濾過型IOL應用于臨床以來，它所帶來的有利和不利的方面一直存在著爭議。可能有利的方面主要有保護視網(wǎng)膜，減少光損傷，預防AMD的發(fā)生與發(fā)展，改善人眼視覺對比敏感度，減少在明環(huán)境和中間視覺環(huán)境下的眩光;可能存在不利的一面主要是影響辨色能力，降低了暗環(huán)境下的對比敏感度，對患者的睡眠和晝夜節(jié)律產(chǎn)生影響等?？紤]到藍光可能對人的暗環(huán)境視覺和晝夜節(jié)律有重要作用，近年來Medennium公司開發(fā)了光致變色型 IOL(Matrix400 Aurium AcrylicTM)，2004 年 Sparrow 等［1］首先在體外和動物實驗證實了光致變色IOL Ma-trix400的穩(wěn)定性及良好的生物相容性，并證實了Matrix400體外及生物體內(nèi)的紫外線致變色性和色變的可逆性。

在本研究中，植入光致變色型IOL Matix 400眼和植入黃色IOL SN60AT眼均獲得良好的術(shù)后UCVA和BCVA。術(shù)后裂隙燈下觀察顯示IOL Matix 400在術(shù)眼中同樣具有很好的居中性，隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)后嚢膜混濁病例。研究中我們發(fā)現(xiàn)植入Matix 400的20眼中有9眼(45%)后囊膜存在不同程度皺褶，而植入SN60AT的20眼中僅2眼(10%)出現(xiàn)輕度的后囊膜皺褶，我們推測Matix 400組術(shù)后出現(xiàn)較多后囊膜皺褶可能與其聚偏氟乙烯材料袢(PVDF polyvinylidene fluoride)在囊袋內(nèi)的順應性有關(guān)。基于“無空間，無細胞”的概念，Matix 400組中較多后囊膜皺褶是否增加遠期后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率尚需進一步臨床觀察。

我們在術(shù)后3個月應用OCT檢查雙眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜纖維層的平均厚度，發(fā)現(xiàn)其差異無統(tǒng)計學意義。我們認為用此結(jié)果評估兩種藍光濾過型IOL對視網(wǎng)膜潛在的保護作用可能為時太早，延長隨訪期和增加病例數(shù)量是必要的。在以往的研究中，盡管在細胞培養(yǎng)和動物實驗中證實藍光濾過IOL有視網(wǎng)膜保護作用和預防AMD的作用［1，3-5］，但鮮有具有臨床意義的證據(jù)。流行病學研究同樣是困難的，因為通過回顧性評估累積的光暴露量是一件困難的事情，而且存在眾多混淆因素，如飲食、全身疾病、眼部其他病變等，這些混淆因素都無法量化。

理論上，任何可見光的減少將影響光學成像質(zhì)量，愛爾康公司的藍光濾過型 Acrysof Natural IOL(SN60AT)不僅濾過了紫外線，還濾過了紫光、藍光、少許綠光［6］。有研究通過對 IOL透光光譜分析認為+20 D Acrysof Natural IOL將使暗敏感度下降14%～25%［7-9］。Mainster等［10］研究認為藍光對明環(huán)境下視覺對比敏感度的貢獻為7%，在暗環(huán)境下對視敏感度的貢獻為35%［10］。也就是說藍光對暗環(huán)境下的視覺功能更重要。因而有人認為IOL濾過藍光等短波長光可能降低視覺對比敏感度，尤其是暗視覺對比敏感度［8］，并得到臨床研究支持［11-12］，但也有臨床研究表明差異無統(tǒng)計學意義［13-15］;有研究認為藍光濾過型 IOL能夠減少眩光，提高對比敏感度［16-17］。Rodríguez-Galietero 等［18］研究認為糖尿病患者植入藍光濾過型IOL術(shù)后明環(huán)境對比敏感度明顯提高。本臨床試驗研究了有眩光狀態(tài)下和無眩光狀態(tài)下兩種藍光濾過型IOL的對比敏感度，結(jié)果顯示兩種狀態(tài)下植入Matrix400 IOL眼和植入SN60AT眼的對比敏感度差異均無統(tǒng)計學意義。我們的結(jié)果與Wang等［19］的研究結(jié)果一致。有可能是因為 IOL眼在中高空間頻率下的明視覺功能首先決定于500～600 nm波長的光，這些光比更長或更短的波長光能更好地聚焦于視網(wǎng)膜，而紫光和藍光對中高空間頻率的對比敏感度傳遞調(diào)節(jié)作用很?。?0］。本研究說明光致變色型IOL與普通藍光濾過型黃色IOL對人眼對比敏感度的影響相同，或這種影響差別即使有也很小，以至于不能被檢查眼所察覺。

綜上所述，本研究中雙眼分別植入光致變色型IOL和藍光濾過型黃色IOL，術(shù)后均具有較好的UCVA及BCVA，對術(shù)眼對比敏感度的影響無明顯差異但對視網(wǎng)膜潛在保護作用的差異尚不能明確。

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