孔寧 陸曉和 李斌

白內(nèi)障超聲乳化加人工晶狀體植入術(shù)是目前非常成熟的、可以明顯提高視力的手術(shù)。但白內(nèi)障手術(shù)引起的散光已成為白內(nèi)障醫(yī)師不能回避的問題［1］，特別是對(duì)于植入多焦點(diǎn)人工晶狀體的患者。近年來不同的研究顯示，切口位置的選擇可以改變術(shù)后的散光狀況［2］。本文通過不同位置的切口選擇，觀察散光陡峭軸切口對(duì)植入多焦點(diǎn)人工晶狀體患者術(shù)后散光及各項(xiàng)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取番禺區(qū)中心醫(yī)院2011年1月至6月共28例(35眼)同意植入多焦點(diǎn)人工晶狀體的白內(nèi)障患者。所有患者均明確診斷，行眼部檢查排除合并其他眼部疾病及有眼部手術(shù)史者，行角膜地形圖排除散光大于1.00 D的患者。28例患者隨機(jī)分為兩組，A組14例16眼，采用11點(diǎn)鐘位透明角膜 3.0 mm 切口，患者年齡(62.4±14.8)歲，裸眼視力為0.17±0.24，角膜散光度為(0.74±0.42)D;B組14例19眼，根據(jù)角膜地形圖提示在散光陡峭軸方位行透明角膜3.0 mm切口，患者年齡(61.4±23.8)歲，裸眼視力為 0.18±0.18，角膜散光度為(0.76±0.36)D，兩組間年齡(t=0.31，P=0.75)、術(shù)前裸眼視力(t=0.22，P=0.83)、角膜散光度(t=0.33，P=0.76)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法 兩組均行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶狀體植入術(shù)。術(shù)前用IOL-Master測量人工晶狀體度數(shù)，手術(shù)由同一術(shù)者使用同一儀器完成(愛爾康Infiniti)。根據(jù)分組術(shù)前定位切口后復(fù)方托吡卡胺散瞳，術(shù)中愛爾凱因表面麻醉。根據(jù)術(shù)前定位分別行透明角膜3.0 mm切口，前房注入黏彈劑 Healon，連續(xù)環(huán)形撕囊、水分離后行超聲乳化，兩組均植入多焦點(diǎn)人工晶狀體(Alcon ReSTOR?)。抽吸黏彈劑后形成前房，結(jié)膜囊涂典必殊眼膏。

1.3 觀察指標(biāo) 因本文主要觀察散光對(duì)術(shù)后效果的影響，故不觀察最佳矯正視力，只觀察術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的裸眼遠(yuǎn)(5 m)、近視力(40 cm)(采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表)，角膜地形圖(鷹視Oculyzer)測量角膜散光情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，視力、散光均采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)為 α =0.05。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，患眼后囊膜完整，多焦點(diǎn)人工晶狀體均植入囊袋內(nèi)。少部分患者術(shù)后角膜水腫，均1周內(nèi)消失，故我們選擇1周后測量視力、散光度。術(shù)后球鏡度數(shù)為－0.25～+0.50 D。術(shù)后不同時(shí)間段的裸眼遠(yuǎn)、近視力B組均較A組有所提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05)。在對(duì)術(shù)后角膜散光的觀察中發(fā)現(xiàn)，B組的角膜散光均小于A組，且在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為 P ＜0.05;見表1)。

表1 術(shù)后不同時(shí)間兩組觀察結(jié)果對(duì)比Table 1 Comparison of different indexes between two groups at different postoperative time points

3 討論

術(shù)源性散光是影響白內(nèi)障術(shù)后效果不能忽視的因素，特別是對(duì)于多焦點(diǎn)人工晶狀體。多焦點(diǎn)人工晶狀體本身對(duì)散光有一定的要求，一般要求患者散光小于1.00 D［3］，這與多焦點(diǎn)人工晶狀體將光能分配到不同的焦點(diǎn)，光能的下降使其對(duì)模糊的圖像更加難以辨認(rèn)有關(guān)。不管是衍射型還是折射型人工晶狀體，散光都會(huì)損害術(shù)后視力［3-4］。

隨著白內(nèi)障屈光手術(shù)時(shí)代的來臨，利用白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)矯正角膜散光，以提高患者術(shù)后的視覺質(zhì)量，已成為眼科學(xué)者日趨關(guān)注的焦點(diǎn)［5］。任何方式的白內(nèi)障手術(shù)均可引起角膜曲率的改變［6］。有研究表明，選擇上方鞏膜或透明角膜切口對(duì)術(shù)后散光的影響無差異，而是與散光的軸向、切口的方位有關(guān)［7］。所以我們選擇散光陡峭軸行透明角膜切口，嘗試降低術(shù)后角膜散光以達(dá)到更好的手術(shù)效果。從我們的研究中可以看出，通過切口的選擇，兩組術(shù)后的角膜散光有了不同的變化。術(shù)前，兩組患者角膜散光無明顯差異，而術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月，B組的角膜散光分別為(1.14±0.78)D、(0.89±0.40)D、(0.56±0.38)D，明顯小于 A 組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的角膜散光。雖然有研究表明，無縫線小切口折疊型人工晶狀體植入術(shù)后1周時(shí)患眼已達(dá)到最佳矯正視力，并趨于穩(wěn)定［8］，但在我們的觀察中，術(shù)后1周時(shí)兩組的散光度數(shù)均較術(shù)前有增加，分別較術(shù)前增加了0.67 D和0.38 D，這可能與傷口水腫有關(guān)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月散光度數(shù)逐漸減少，并且視力逐漸提高。這也符合萬新娟等［9］的研究結(jié)果:手術(shù)源性散光一般在術(shù)后3個(gè)月時(shí)穩(wěn)定。

至術(shù)后3個(gè)月時(shí)，A組散光度為(1.03±0.34)D，較術(shù)前反而增加了0.29 D，而B組術(shù)后散光則為(0.56±0.38)D，較術(shù)前減少了 0.20 D，提示陡峭軸切口可以降低術(shù)后散光。對(duì)于多焦點(diǎn)人工晶狀體來說，這一點(diǎn)更加重要。在本研究中，植入多焦點(diǎn)人工晶狀體后，通過陡峭軸行角膜切口可以提高術(shù)后裸眼遠(yuǎn)、近視力。B組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月遠(yuǎn)、近視力均好于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

劉筱楠等［10］研究表明，即使散光度小于 1.00 D，在這一范圍內(nèi)，近距和中距視力表現(xiàn)出隨散光增加而下降的趨勢，提示對(duì)于預(yù)期1.00 D以內(nèi)的術(shù)后散光也應(yīng)盡量減小。植入多焦點(diǎn)人工晶狀體可以提高患者的脫鏡率，但會(huì)影響術(shù)后的對(duì)比敏感度，引起眩光等現(xiàn)象的發(fā)生。而散光可以進(jìn)一步引起對(duì)比敏感度的下降:散光可以形成焦線，多焦點(diǎn)人工晶狀體的多個(gè)焦點(diǎn)可以形成多個(gè)焦線，前后焦線相互影響可以進(jìn)一步降低對(duì)比敏感度。所以對(duì)于多焦點(diǎn)人工晶狀體盡量降低術(shù)后散光度數(shù)，可以降低術(shù)后眩光、對(duì)比敏感度下降等的不良反應(yīng)的發(fā)生率。不過我們選擇的例數(shù)較少，兩組觀察至術(shù)后3個(gè)月時(shí)均無眩光等不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，在散光陡峭軸的手術(shù)切口，可以通過減少術(shù)后散光提高人工晶狀體植入術(shù)后的遠(yuǎn)、近視力。但本研究也有一定的局限性，以后可以加大樣本量，從對(duì)比敏感度、相差、雙眼立體視等方面做進(jìn)一步的研究。

1 張建輝，李青，吳文捷.改良2.5 mm輔助切口在小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)中減少手術(shù)性散光的作用［J］.眼科新進(jìn)展，2013，33(4):355-359.

2 邵敬芝，張鳳妍，王顯麗，馮帆，高航.白內(nèi)障手術(shù)切口對(duì)角膜原有散光的影響［J］.眼科新進(jìn)展，2011，31(6):558-560.

3 Hayashi K，Manabe S，Yoshida M.Effect of astigmatism on visual acuity in eyes with a diffractive multifocal intraocular lens［J］.J Cataract Refract Surg，2010，36(8):1323-1329.

4 Hayashi K，Hayashi H，Nakao F，Hayashi F.Influence of astigmatism on multifocal and monofocal intraocular lenses［J］.Am J Ophthalmol，2000，130(4):477-482.

5 田芳，張紅，孫靖，步紹翀，劉榮，李筱榮.軟性TORIC人工晶狀體植人矯正角膜散光的臨床研究［J］.中華眼科雜志，2009，45(9):814-817.

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10 劉筱楠，趙桂秋，王青，趙善瑤，徐強(qiáng)，劉靜，等.散光對(duì)多焦點(diǎn)人工晶狀體眼視覺質(zhì)量的影響［J/CD］.中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2012，6(15):4523-4525.