王瑞蕓 劉翠霞 盧進(jìn)杰 李 璇

主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)是搶救急性心肌梗死合并心源性休克重要的循環(huán)輔助支持措施，而肝素鈉沖管是應(yīng)用于IABP使用過(guò)程中防治血栓形成所致肢體缺血的嚴(yán)重并發(fā)癥的重要手段，因此肝素鈉沖管液的合理使用直接影響IABP的正常使用以及病人的預(yù)后，其相關(guān)研究仍十分重要。我們從2009年1月～2013年9月對(duì)70例急性心肌梗死合并源性休克IABP術(shù)后患者應(yīng)用低濃度肝素鈉沖管液(10 000 u/L)與常規(guī)中等濃度沖管液(25 000 μ/L)近期管道通暢情況、下肢動(dòng)脈血栓形成情況以及出血事件的發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比分析，并結(jié)合文獻(xiàn)加以討論。

1 資料

70例急性心肌梗死IABP術(shù)應(yīng)用肝素鈉沖管液病例按照藥物稀釋濃度分為兩組:實(shí)驗(yàn)組10 000 u/L和對(duì)照組25 000u/L，實(shí)驗(yàn)組:35例，男18例，女17例，年齡71.63±9.00歲;Killip泵功能IV級(jí)35例，IABP植入2～8天，平均4.14±1.7天 ;CAG+PCI術(shù)34例，無(wú)CAG+PCI術(shù)1例 ，合并高血壓17例，糖尿病8例。對(duì)照組:男19例，女16例，年齡(71.17±9.14)歲;Killip泵功能IV級(jí)35例;IABP植入2～10天，平均(4.31±1.94)天;CAG+PCI術(shù)33例，無(wú) CAG+PCI手術(shù)2例;合并高血壓16例，糖尿病6例。

所有病例沖管液均使用0.9%生理鹽水稀釋?zhuān)瑳_管方法按如下:每小時(shí)沖1次，每次沖1～2 min，每次使用約4ml沖管液。

2 方法

2.1 觀(guān)察指標(biāo)

①療效:每小時(shí)觀(guān)察沖管液使用過(guò)程中管道有無(wú)堵塞情況。另一方面在IABP期間每4小時(shí)觀(guān)察雙下肢足背波廣東情況，術(shù)后第一天及最后一天采用超聲多普勒檢測(cè)患者手術(shù)下肢動(dòng)脈是否有動(dòng)脈血栓形成。②出血風(fēng)險(xiǎn):比較患者應(yīng)用不同濃度肝素鈉沖管液后的出血事件的總發(fā)生率。出血事件根據(jù) TIMI(Thrombolysis In Myocardial Infarction，TIMI)分類(lèi):致命出血、主要出血(不包括致命出血)、小出血。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

資料數(shù)據(jù)采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間出血事件發(fā)生率差別比較采用Fisher確切率法檢驗(yàn)，p＜0.05表示有顯著性差異(SPSS 13.0)。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者基礎(chǔ)資料

3 結(jié)果

兩組病例中，術(shù)后臨床觀(guān)察均未發(fā)現(xiàn)管道堵塞及下肢動(dòng)脈血栓形成情況。出血事件觀(guān)察上，兩組病例在致命出血事件、主要出血事件、小出血事件的發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但實(shí)驗(yàn)組在總體出血事件的發(fā)生率明顯較低，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0.05)見(jiàn)表2。

表2 70例急性心肌梗死患者IABP術(shù)后應(yīng)用不同濃度肝素鈉沖管液的臨床觀(guān)察 n(%)

4 討論

IABP是應(yīng)用最廣泛的輔助循環(huán)設(shè)備之一，其主要作用原理是通過(guò)心臟舒張期氣囊充盈增加冠狀動(dòng)脈血流灌注和氧供，收縮期氣囊回縮降低左室后負(fù)荷以及心肌耗氧量。目前廣泛應(yīng)用于包括心臟手術(shù)后、與急性心肌梗死相關(guān)、室間隔穿孔、二尖瓣關(guān)閉不全心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥導(dǎo)致的心源性休克，與冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)相關(guān)或非外科血管重建術(shù)相關(guān)的左室功能?chē)?yán)重不全、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等［1］。近年研究證明，IABP輔助治療可明顯降低急性心肌梗死患者6個(gè)月內(nèi)的病死率以及院內(nèi)、遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)主要不良心臟事件發(fā)生率，而最終提高患者生存率;另外，對(duì)于急性心肌梗死伴有心源性休克的患者更能早期獲益［2－3］。盡管目前IABP在心源性休克中并非一般推薦使用［4］，但無(wú)論是表現(xiàn)有心源性休克或復(fù)蘇的急性冠脈綜合征(ACS)的患者以及需要機(jī)械輔助通氣的高死亡率的患者存在忽視IABP的使用。而且對(duì)于非心源性休克的ACS患者特別是急性非ST段抬高型心肌梗死IABP的使用是安全并趨向獲益的。而心率＞100次/分，在IABP植入術(shù)中是30天內(nèi)死亡的強(qiáng)烈預(yù)兆［5］。

急救護(hù)理在急性心肌梗死患者的搶救同樣擔(dān)當(dāng)著重要角色，護(hù)理路徑的建立能明顯縮短急診科中轉(zhuǎn)時(shí)間、急診－球囊擴(kuò)張時(shí)間、住院時(shí)間，從而降低死亡率以及提高搶救成功效率［6］。IABP相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥包括主－髂動(dòng)脈撕裂、股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、腹膜后出血、主動(dòng)脈夾層、需要行血栓清除、血管重建或截肢術(shù)的肢體缺血等［1］。肝素鈉沖管液使用是護(hù)理途徑防治IABP術(shù)后下肢血栓形成所致的嚴(yán)重并發(fā)癥，保持IABP機(jī)械運(yùn)作順利進(jìn)行的重要手段之一，但同時(shí)在急性心肌梗死中聯(lián)合抗血小板藥物使用下明顯增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，因此在使用過(guò)程中必須密切監(jiān)測(cè)凝血功能、血小板數(shù)量及相關(guān)出血事件的發(fā)生。而如何尋找適合的肝素沖管液濃度，以獲得較好療效的同時(shí)，盡量降低出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)臨床的應(yīng)用顯得額外重要。

本組資料表證明:無(wú)論是低濃度的肝素鈉沖管液(10 000 u/L)或是常規(guī)中等濃度(25 000 μ/L)的肝素鈉沖管液，在急性心肌梗死IABP術(shù)后中應(yīng)用均能達(dá)到保持管道通暢，防止下肢動(dòng)脈血栓形成的療效。在出血事件觀(guān)察上，兩者致命出血事件、主要出血事件及小出血事件的發(fā)生率未見(jiàn)顯著性差異，但低濃度肝素鈉沖管液的總體出血事件發(fā)生率明顯較低。提示在急性心肌梗死IABP術(shù)后肝素鈉沖管液的應(yīng)用中，較低濃度沖管液(10 000 u/L)與常規(guī)中等濃度沖管液(25 000 u/L)療效相當(dāng)，但前者存在的出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可能為更優(yōu)的沖管液的選擇。但由于研究規(guī)模的局限，結(jié)論還有待更大規(guī)模的臨床病例研究支持。

［1］陳灝珠.心臟病學(xué)－心血管內(nèi)科學(xué)教科書(shū)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012，05:591 － 593.

［2］張賢銳，蘇 立，陳少杰，等.主動(dòng)脈球囊反搏輔助治療急性心肌梗死患者療效評(píng)價(jià)［J］.中華心血管病雜志 ，2013，41(5).

［3］趙 昕，韓雅玲，王守力，等.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)輔助治療急性心肌梗死合并左主干病變患者的療效分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92(38).

［4］FUERNAU G，THIELE H.Intra－ Aortic Balloon Pump(IABP)in cardiogenic shock［J］.Curr Opin Crit Care，2013，19(5):404 －409.

［5］DHARMA S，DAKOTA I，F(xiàn)IRDAUS I，et al.The Use of Intra －aortic Balloon Pump in a Real－World Setting:A Comparison between Survivors and Nonsurvivors from Acute Coronary Syndrome Treated with IABP.The Jakarta Acute Coronary Syndrome［J］.Int J Angiol，2013，22(4):213 －222.

［6］植秀珍，陳錦堅(jiān)，劉超群.急救護(hù)理路徑對(duì)搶救急性心肌梗死患者的效果［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13(3).