馮周蓮

踝泵運(yùn)動(dòng)是下肢骨折功能鍛煉最簡便、有效的訓(xùn)練方法，主要通過踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)帶動(dòng)下肢肌肉收縮，加快血液回流，促進(jìn)腫脹消除及肢體功能康復(fù);術(shù)后早期的踝泵訓(xùn)練能使高凝狀態(tài)的血液流動(dòng)增快，抑制下肢靜脈血栓形成［1］。該護(hù)理方法簡單易行，安全實(shí)惠，療效突出，臨床應(yīng)用廣泛。但踝泵運(yùn)動(dòng)臨床護(hù)理操作方式不盡相同，有單純的踝關(guān)節(jié)屈、伸運(yùn)動(dòng)，同時(shí)有踝關(guān)節(jié)的跖屈、內(nèi)翻、背伸、外翻組合在一起的“環(huán)繞運(yùn)動(dòng)”;在持續(xù)時(shí)間和治療周期上，各文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不一。鮑杰偉［2］踝泵訓(xùn)練方法:踝關(guān)節(jié)跖屈背伸訓(xùn)練1～2分鐘后放松，每組30～50次，訓(xùn)練10～15次;劉梅［3］指導(dǎo)病人進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng):背伸10 s后放松5 s，再跖屈10 s，此為一組運(yùn)動(dòng)，每天鍛煉50組;李麗娟［4］在研究中報(bào)道:最大耐力維持背伸、屈跖各5～10 s，每次鍛煉10～20個(gè)單元，每天鍛煉10～15次。因此，尋找規(guī)范、合理的踝泵運(yùn)動(dòng)護(hù)理方法，是臨床迫切需求及本課題研究的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年1月～10月收治的股骨干骨折行髓骨釘內(nèi)固定術(shù)后患者60例，骨折分型為Winguist分型Ⅰ型、Ⅱ型，Müller AO分型為A型，將納入的60例病例根據(jù)年齡、性別、文化程度采用分層隨機(jī)化的分配方法分為2組，實(shí)驗(yàn)組:共例30例，男17例，女13例;年齡20～35歲11例，36～50歲13例，51～65歲6例;小學(xué)程度5例，中學(xué)程度13例，大學(xué)程度12例。對照組:共30例，男18例，女12例;年齡20～35歲12例，36～50歲13例，51～65歲5例;兩組病例從年齡、性別、文化程度上比較均有可比性(p＜0.05)。兩組病例均為單部位骨折，無血管、神經(jīng)損傷，無合并基礎(chǔ)疾病、無溝通及語言障礙。為保證兩組病例在實(shí)施過程中不受干擾，把同組病例安排在同病房，不同組病例不混合在同一病房。所有患者簽署試驗(yàn)知情同意書。

1.2 訓(xùn)練方法

實(shí)驗(yàn)組:患者平臥位，術(shù)后第一天即開始進(jìn)行踝泵訓(xùn)練:患肢踝關(guān)節(jié)從中立位緩慢勻速跖屈至45°后停留3 s后，再緩慢勻速達(dá)背伸30°，停留3 s至中立位，此為一組運(yùn)動(dòng);10組/次，3次/天。對照組:將停留時(shí)間延長至10 s，其余方法保持不變。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 股靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):通過HDI3000型彩色多普勒超聲診斷儀，血管檢查軟件由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師監(jiān)測活動(dòng)周期股靜脈血流變化，監(jiān)測血流峰值，測量三個(gè)周期取其均值。

1.3.2 肌肉功能測定:通過Cybex－6000型等速肌力測試和訓(xùn)練系統(tǒng)(Lumex Inc，New York)對患者進(jìn)行患側(cè)股骨屈伸肌群肌力測試，分別測試運(yùn)動(dòng)時(shí)的峰力矩(Peak Torque，PT)、單次最大作功量(Totalwork，TW)、平均功率(Average Power，AP)和力矩加速能量(Torque Acceleration Energy，TAE)。

1.3.3 肢體腫脹程度評定標(biāo)準(zhǔn)［5］:I°:較正常皮膚腫脹，但皮紋尚存;Ⅱ°:腫脹較明顯，皮紋消失，但無水泡;Ⅲ°:腫脹明顯，皮膚硬緊，出現(xiàn)水泡，但無骨筋膜室綜合征。

療效評定標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》以腫脹消除程度及天數(shù)為指標(biāo)進(jìn)行療效評定。顯效:腫脹治療前后肢體差值≤0.2 cm，消腫時(shí)間＜3天。有效:腫脹治療前后肢體差值0.4～0.8 cm，消腫時(shí)間3～6天。無效:腫脹肢體治療前后肢體差值≥0.9 cm，消腫時(shí)間＞6天。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。根據(jù)觀察指標(biāo)及結(jié)果不同，以配對t檢驗(yàn)比較兩組各項(xiàng)參數(shù)差異的顯著性;所測值均以±s(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示。

2 結(jié)果

2.1 典型病例X片結(jié)果

2.2 兩組股靜脈血流、下肢屈伸肌群表面肌電圖、肢體腫脹有效率及VAS評分。

2.2.1 兩組股靜脈血流觀察比較見表1。

表1 兩組股靜脈血流觀察比較(±s)

表1 兩組股靜脈血流觀察比較(±s)

注:表1結(jié)果顯示，兩組踝泵運(yùn)動(dòng)均在屈伸活動(dòng)停留3 s時(shí)，股靜脈血液達(dá)到高峰;而回流速度實(shí)驗(yàn)組明顯快于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)

回流峰速度(cm/s)回流峰值時(shí)間(s)實(shí)驗(yàn)組＜0.01 ＞0.05 52.3 ±3.6 3.1 ±0.5對照組 43.7 ±2.9 2.9 ±0.8 t 10.201 1.702 p

2.2.2 兩組下肢屈伸肌群表面肌電圖比較，見表2。

圖1

表2 兩組下肢屈伸肌群表面肌電圖比較(±s)

表2 兩組下肢屈伸肌群表面肌電圖比較(±s)

注:兩組經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，各指標(biāo)結(jié)果顯示，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)

肌群指標(biāo)PT(N·cm)AP(W)TW(J)TAE(J)屈肌群 實(shí)驗(yàn)組35.4 ±1.2 60.6 ±4.3 39.1 ±1.5 5.1 ±1.9對照組 34.1 ±2.7 57.8 ±2.7 36.8 ±3.8 4.2 ±1.4 t 2.410 3.021 3.084 2.089 p 0.019 0.004 0.003 0.041伸肌群 實(shí)驗(yàn)組 47.6±4.1 70.2±3.9 65.5±2.2 7.3±2.4對照組 45.5 ±3.4 68.3 ±1.4 62.8 ±4.3 6.1 ±1.2 t 2.160 2.511 3.062 2.450 p 0.035 0.015 0.003 0.017

表3 肢體腫脹有效率及VAS評分比較(±s)

表3 肢體腫脹有效率及VAS評分比較(±s)

注:兩組肢體腫脹治療有效率經(jīng)秩和檢驗(yàn)比較，1)p＜0.05;兩組VAS評分采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，治療前比較，2)p＞0.05，實(shí)驗(yàn)組治療前后比較，3)p＜0.05，對照組治療前后比較，4)p＞0.05，實(shí)驗(yàn)組與對照組治療后比較，5)p＜0.05

肢體腫脹有效率 VAS 評分顯效 有效 無效 有效率(%)治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 11 16 3 901) 7.5 ±1.72) 4.1 ±1.43)=0.003對照組 6 14 10 701) 7.1 ±2.0 2)5.9 ±2.84)統(tǒng)計(jì)值 u1)=2.1586 t2)=0.834 t3)=8.456 t4)=1.960 t5)=3.149 p p1)=0.031 p2)=0.407 p3)=0.000 p4)=0.075 p5)

3 討論

創(chuàng)傷及手術(shù)后肢體常伴腫脹，易引起靜脈血栓，大量研究證實(shí)，踝泵運(yùn)動(dòng)能帶動(dòng)整個(gè)肢體肌肉群的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)下肢脛前肌、股四頭肌、比目魚肌、腓腸肌、股二頭肌等肌肉的肌力，而且可以防止肌萎縮［4］，通過肌肉的主動(dòng)活動(dòng)擠壓血液的回流，加快靜脈血流速度，是改善下肢靜脈回流、預(yù)防下肢靜脈血栓簡易有效之法。且踝泵運(yùn)動(dòng)能增加股靜脈血流的峰速度、平均速度與血流量［6］。相關(guān)資料顯示，踝泵運(yùn)動(dòng)能提高血液循環(huán)80.1%的峰速度、100.7%的平均速度與7.8%的每分血流量［7］。

手術(shù)良好的復(fù)位固定為康復(fù)治療提供解剖和力學(xué)基礎(chǔ)，而術(shù)后有計(jì)劃及科學(xué)的功能鍛煉是至關(guān)重要的［8］。功能鍛煉的原則是:盡早開始，堅(jiān)持不懈，先易后難，循序漸進(jìn)［9］。踝泵運(yùn)動(dòng)是股骨干骨折患者最常用和有效的功能鍛煉方法，但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)踝泵運(yùn)動(dòng)方法與節(jié)律沒有權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，文獻(xiàn)報(bào)道也不盡相同，易小青［10］采用踝泵訓(xùn)練方法是患者取平臥位或半臥位，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)、用力伸直和屈曲，達(dá)到不能再伸直和再屈曲的程度，4次/天，分早、中、晚、睡前，3分/次。侯玉清［11］患者平躺在床上肌肉放松保持膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)以勻速做1個(gè)跖屈和1個(gè)背伸為1組，8～10組/分，3～5分/次，3次/天足踝泵鍛煉。筆者通過多年反復(fù)臨床觀察及研究，發(fā)現(xiàn)目前踝泵運(yùn)動(dòng)護(hù)理方法有待完善與改進(jìn)。只有客觀科學(xué)的方法才能更好地指導(dǎo)患者的功能鍛煉，促進(jìn)股骨干骨折患者達(dá)到更理想的康復(fù)效果，所以規(guī)范踝泵運(yùn)動(dòng)方法與節(jié)律尤為必要。

通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)時(shí)，宜盡量采取平臥位，相對其他體位效果更佳。早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)能使高凝狀態(tài)的血液流動(dòng)增快，抑制下肢靜脈血栓［12］。通過觀察股靜脈血流發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)跖屈45°至背伸30°在3 s時(shí)與10 s時(shí)血流比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且在3 s時(shí)股靜脈血流已達(dá)高峰，3 s后血流速度開始下降，表面肌電圖結(jié)果顯示，3 s時(shí)屈伸肌群力量達(dá)高峰，3 s后肌力開始下降。這結(jié)果與其他學(xué)者研究結(jié)論相佐。庫洪安［12］及顧夙［13］研究證實(shí)足踝跖屈與背伸時(shí)間以持續(xù)2秒/次和3秒/次最佳。研究證實(shí)，肌肉收縮與舒張具有時(shí)限性，早期肌肉收縮、舒張速度過快，會(huì)影響泵出與接納血液;后期肌肉收縮、舒張速度過慢，肌肉疲勞、活動(dòng)力量減弱而影響效果。本課題研究結(jié)果表明，踝泵運(yùn)動(dòng)將踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸后維持停留3 s時(shí)，更有利于肢體功能康復(fù)，并非10 s或者時(shí)間越久越好。

總之踝泵運(yùn)動(dòng)是一個(gè)簡單安全易行的鍛煉方法，適用于除了踝關(guān)節(jié)骨折以外的下肢骨折及長期臥床病人［14］，規(guī)范、合理、有效、方便、易行的踝泵運(yùn)動(dòng)，是臨床需求及本課題研究的意義，值得進(jìn)一步探索與研究。

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