周姍姍 李建文 陳 敢 傅君舟

特發(fā)性膜性腎病(Idiopathic Membranous Nephropathy，IMN)是成人腎病綜合征常見的病理類型之一，占膜性病變的55.7%，占原發(fā)性腎小球疾病的9.89%［1］。其臨床表現(xiàn)輕重不一，預(yù)后差別也較大，部分病例可自發(fā)緩解，部分患者進入終末期腎衰竭［2－3］。本研究旨在回顧性分析我院112例經(jīng)皮腎活檢確診為IMN的患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及病理分期、病理特征分布，探討不同年齡段IMN患者臨床及病理改變的特點，為臨床治療及預(yù)后判斷提供有價值的數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2007年1月～2013年6月在廣州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科住院經(jīng)腎穿刺活檢確診為膜性腎病的患者112人，臨床上排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物、腫瘤、病毒性肝炎及其他感染等引起的繼發(fā)性疾病患者。

1.2 方法與指標(biāo)

1.2.1 腎臟穿刺 在無菌B超引導(dǎo)下行局部浸潤麻醉，采用全自動活檢槍經(jīng)右腎下極25°斜角進針穿刺獲取腎組織。

1.2.2 病理檢查 將取得的腎組織分為光鏡、免疫熒光及電鏡檢查3部分，光鏡標(biāo)本分別行蘇木素－伊紅(HE)、過碘酸雪夫反應(yīng)(PAS)、高碘酸－烏托品銀(PASM)和Masson三色染色，必要時行剛果紅、油紅O、蘇丹Ⅲ等染色。采用冰凍切片，以兔抗人熒光抗體行直接法染色，檢測抗IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q抗體的沉積強度、部位和分布特點。

1.2.3 腎臟病理表現(xiàn) 按Ehrenreich－Churg的膜性腎病分期標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期［4］及不典型膜性腎病。Ⅰ期:腎小球基膜(glomerular basement membrane，GBM)無明顯增厚，足突廣泛“融合”，GBM外側(cè)上皮下有小塊的電子致密物沉積;Ⅱ期:GBM彌漫增厚，上皮細(xì)胞下有較大塊的電子致密物沉積，它們之間有GBM反應(yīng)性增生形成的釘突;Ⅲ期:電子致密物被增生的GBM包繞，部分開始被吸收而呈現(xiàn)出大小、形態(tài)、密度各不一致的電子致密物和透亮區(qū);Ⅳ期:基底膜內(nèi)電子致密物開始被逐漸吸收，出現(xiàn)電子透亮區(qū)，光鏡下可見基底膜呈“鏈條狀”或“串珠狀”。不典型膜性腎病病理表現(xiàn)，即除GBM增厚外，還有多種免疫球蛋白和補體沉積、多部位的電子致密物沉積、系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生等。統(tǒng)計有無系膜細(xì)胞增生、新月體、節(jié)段硬化、腎小管間質(zhì)萎縮/纖維化、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤及小動脈受累等情況。

1.2.4 臨床表現(xiàn)及臨床指標(biāo)檢測 患者均行血常規(guī)、尿沉渣鏡檢、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、24小時尿蛋白定量、自身抗體監(jiān)測、體液免疫監(jiān)測、乙型肝炎五項等檢查，根據(jù)患者常見的臨床表現(xiàn)分為腎病綜合征(尿蛋白＞3.5 g，血清白蛋白＜30 g/L，伴有浮腫和高血脂)，腎炎綜合征(以血尿、蛋白尿及高血壓為特點)、(眼瞼、顏面、雙下肢等部位)浮腫、無癥狀尿檢異常(包括單純血尿、無癥狀性血尿、蛋白尿)等。

1.2.5 CKD分期 參照2012年KDIGO發(fā)布的CKD指南:CKD1期:eGFR≥90 ml/min/1.73/m2;CKD2期:eGFR 60～89 ml/min/1.73 m2;CKD3期:eGFR 30～59 ml/min/1.73 m2;CKD4期:eGFR 15～29 ml/min/1.73 m2;CKD 5期:eGFR＜15 ml/min/1.73 m2。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，非正態(tài)分布以中位數(shù)(四分位數(shù))表示，計量資料應(yīng)用百分率表示。多個樣本的兩兩比較采用Bonferroni法，計量資料比較采用卡方檢驗，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的性別與年齡分布

確診為IMN的患者共112例，占我院同期腎穿刺總病例的20.4%。其中男52例，女60例，年齡15～72歲，平均年齡(46.01±14.66)歲。

2.2 按患者年齡分為＜40歲、40～59歲、≥60歲三段，比較不同年齡段特發(fā)性膜性腎病臨床特點

IMN患者以中、老年為主，占69.6%，臨床表現(xiàn)以腎病綜合征(約84.8%)及浮腫(約86.6%)最為常見，各年齡段臨床表現(xiàn)無顯著性差異。隨著年齡的增長，≥60歲的老年組與＜40歲的青年組比較，血壓、血尿酸、總膽固醇及低密度脂蛋白均明顯增高，eGFR明顯下降，而血紅蛋白、尿素氮、肌酐、血紅蛋白、總蛋白、血漿白蛋白、甘油三酯、高密度脂蛋白、24 h尿蛋白定量各組間比較均無顯著差異。見表1。

2.3 不同年齡段患者腎組織病理征比較

關(guān)于病理分期:不同年齡段Ⅰ期、Ⅱ期的總比例分別為58.8%、72.4%、70%，均以Ⅰ期、Ⅱ期或Ⅰ～Ⅱ期為主，不同病理分期在各年齡段無顯著性差異;關(guān)于病理特征:青年組腎小管間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤及小動脈透明變性發(fā)生率顯著低于老年組(p＜0.05)，隨著年齡的增長，小動脈管壁增厚的比例也逐漸增加，其余各組間系膜增生、新月體、節(jié)段硬化、腎小管間質(zhì)萎縮/纖維化及免疫熒光沉積差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表1 不同年齡段患者臨床表現(xiàn)及實驗室檢查

表2 不同年齡段患者腎組織病理分期及特點 n(%)

圖1 不同期膜性病變病理特點

3 討論

特發(fā)性膜性腎病是一病理形態(tài)學(xué)診斷名詞，其特征性的病理學(xué)改變是毛細(xì)血管基底膜上皮側(cè)彌漫均勻的免疫復(fù)合物沉積，一般不伴有固有細(xì)胞的增殖和局部的炎癥反應(yīng)，典型病例可見上皮側(cè)紅色蛋白樣物質(zhì)沉積及“釘突”形成，足細(xì)胞功能受損、腎小球濾過膜屏障的完整性受到破壞，從而出現(xiàn)大量蛋白尿。對于不典型膜性腎病目前國際上還沒有確切的分類，部分學(xué)者傾向于病因不明確的繼發(fā)性膜性腎病，我們在此將其歸類于特發(fā)性膜性腎?。?－6］進行分析。

本研究112例患者中中老年占69.6%，與國內(nèi)報道IMN以21～40歲發(fā)病高峰有所不同，其中男52例，女60例，這與國內(nèi)相關(guān)文獻報道［7］MN患者中以男性居多的情況不一致，待大樣本進一步研究。臨床表現(xiàn)主要為腎病綜合征(約84.8%)和浮腫(約 86.6%)，這與張亞莉等［8］報道一致，遠(yuǎn)高于國內(nèi)其他報道［9］。各年齡段臨床表現(xiàn)無明顯差異。青年組患者血壓、血尿酸、總膽固醇及低密度脂蛋白較老年組明顯降低，eGFR明顯升高，這可能與老年患者多合并原發(fā)性高血壓、高血脂有關(guān)，同時老年患者因年齡出現(xiàn)生理條件下的肌酐清除率明顯下降。

我們同時對于不同年齡段患者病理特征進行分析，結(jié)果顯示各組分期均以I期和II期為主，青年組腎小管間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤及小動脈透明變性發(fā)生率顯著低于老年組，小動脈管壁增厚的比例較少，這可能與老年患者常伴發(fā)心血管疾病相關(guān)。

綜上所述，不同年齡段特發(fā)性膜性腎病患者臨床特點與病理特征有相似之處，也有一定差異。老年IMN患者血壓較高、合并癥多、腎小管受損發(fā)生率高，需控制好血壓、避免腎小管進一步受損。青年患者臨床表現(xiàn)多樣，如無穿刺禁忌，盡可能行腎穿明確診斷，進而采取針對性治療。

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