張志強(qiáng) 陳國強(qiáng) 曹海燕

鮑曼不動桿菌(Acinetobacter baumanii，Ab)是一種氧化酶陰性的不發(fā)酵糖類的革蘭氏陰性桿菌，其分布范圍主要包括自然界和人體表面。近年來，隨著臨床工作中抗生素濫用情況的加重，鮑曼不動桿菌耐藥性逐年增加，菌株檢出率有了明顯的升高，其引起的醫(yī)院內(nèi)感染也相應(yīng)的增加。本組采用回顧性調(diào)查方法，對我院2010年1月～2012年12月期間住院病人的臨床標(biāo)本中分離出的689株鮑曼不動桿菌的臨床分布及耐藥結(jié)果進(jìn)行了分析，以期采取針對性更強(qiáng)的控制和治療醫(yī)院內(nèi)感染措施。

1 材料和方法

1.1 一般資料

共分離出689株鮑曼不動桿菌，均為本院住院患者，其中男性患者493例(71.6%)，女性患者196例(28.4%)，年齡1～95歲，平均年齡67.4歲，其中≤65歲151例，65～70歲205例，≥70歲333例。2010～2012年三年間患者的一般資料比較見表1，性別及年齡比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(p＞0.05)，基線一致。

1.2 菌株來源

本組標(biāo)本均為2010年1月～2012年12月本院各臨床科室送檢的各類標(biāo)本，包括血液、尿液、痰、傷口分泌物、腦脊液、胸腹水、口腔分泌物等，共分離出689株鮑曼不動桿菌。

表1 2010～2012三年間患者的一般資料比較

1.3 方法

1.3.1 培養(yǎng) 對所有標(biāo)本按常規(guī)進(jìn)行培養(yǎng)分離，標(biāo)準(zhǔn)參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》［1］。使用5%去纖維綿羊血瓊脂平板及麥康凱瓊脂平板［1］。

1.3.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗 采用Micro Scan4微生物鑒定及藥敏分析儀及其配套試劑。

1.3.3 結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn) 采用美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會判斷標(biāo)準(zhǔn)。大腸埃希菌AT CC25922和銅綠假單胞菌AT CC27853作為藥敏質(zhì)控菌株。本組所用的17種抗菌藥物為丁胺卡那霉素(AKN)、慶大霉素(GEN)、妥布霉素(TOB)、氨芐西林舒巴坦(AMS)、哌拉西林(PIC)、替卡西林克拉維酸(TICL)、頭孢他啶(CAZ)、頭孢三嗪(CEZ)、頭孢噻肟(CEX)、頭孢吡肟(FEP)、頭孢哌酮舒巴坦(CES)、氨曲南(AZT)、亞胺培南(IMI)、環(huán)丙沙星(CIP)、左氧氟沙星(LVX)、加替沙星(GAT)、復(fù)方新諾明(TSU)。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用WHONET 5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計描述和分析。

2 結(jié)果

2.1 鮑曼不動桿菌在臨床標(biāo)本中的分布

結(jié)果顯示，本組檢出的689株Ab在痰液中的分布最廣(75.5%)，其次依次為傷口分泌物(10.6%)，胸腹水(5.4%)等，其中三年間在臨床標(biāo)本的分布中無統(tǒng)計學(xué)差異(p＞0.05)，具體詳見表2。

表2 鮑曼不動桿菌在2010～2012三年間臨床標(biāo)本中的分布

2.2 鮑曼不動桿菌在臨床科室中的分布

結(jié)果顯示，本組檢出的689株 Ab主要分布在 ICU(36.9%)，其次依次為呼吸內(nèi)科(27.9%)，老年病科(12.6%)等，見表3。

表3 鮑曼不動桿菌在臨床科室中的分布

2.3 鮑曼不動桿菌對臨床抗菌藥物的耐藥率

結(jié)果顯示，Ab對復(fù)方新諾明的耐藥率最高(36.3%)，其次為慶大霉素(29.0%)，對亞胺培南和頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率分別為10.4%、8.0%，是耐藥率最低的兩種抗菌藥，而對其他抗菌藥物的耐藥率普遍在25%左右，具體結(jié)果詳見表4。

2.4 鮑曼不動桿菌連續(xù)3年內(nèi)耐藥率的變化

2.4.1 在本組觀察的2010～2012三年內(nèi)，2010年檢出220株，2011年檢出195株，2012年檢出274株，呈波動上升趨勢，具體見表5，圖1。

表4 17種抗菌藥物的耐藥率

2.4.2 2012年耐藥率最低的藥物為頭孢哌酮舒巴坦，為8.5%，其次為加替沙星，為10.1%;3年內(nèi)耐藥率上升幅度最大的是亞胺培南，為14.5%，其次為哌拉西林替卡西林克拉維酸，為8.5%;3年內(nèi)耐藥率發(fā)生下降的是加替沙星和左氧氟沙星，其中下降幅度最大的是加替沙星，為13.1%，左氧氟沙星為9.5%;其余抗菌藥物的耐藥率變化波動不大，但均呈上升趨勢，具體見表5，圖1。

表5 鮑曼不動桿菌連續(xù)3年耐藥率的變化

圖1 17種藥物3年間的抗藥率上升態(tài)勢

3 討論

3.1 本院鮑曼不動桿菌的分布

本組檢出的151株Ab在痰液中的分布最廣(75.50%)，結(jié)果與國內(nèi)的報道相似［2］。這提示了Ab引發(fā)的感染主要為呼吸道感染，常在使用廣譜抗生素的情況下發(fā)生，可引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、敗血癥及泌尿系感染。

鮑曼不動桿菌在本院臨床科室中的分布結(jié)果顯示，前三位分別為 ICU(36.9%)，呼吸內(nèi)科(27.9%)，老年病科(12.6%)。ICU的發(fā)病率明顯高于其他科室，這與國內(nèi)的報道是一致的［3］。由Ab的科室分布情況分析可以得出，Ab的易感人群為:①患者高齡;②原發(fā)慢性虛耗性疾病，體質(zhì)虛弱;③長期臥床，住院時間長;④機(jī)體免疫力低下;⑤長期使用廣譜抗生素;⑥多有應(yīng)用各種插管。由于該菌對紫外線及消毒劑的抵抗力較強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員的手、ICU相對封閉的環(huán)境及吸痰器、呼吸機(jī)的使用都可以擴(kuò)大Ab的傳播。

3.2 本院鮑曼不動桿菌的耐藥率分析

本組表3結(jié)果顯示Ab表現(xiàn)出了嚴(yán)重的多重耐藥性，對多數(shù)三代頭孢菌素、氨基糖苷類及喹諾酮類抗菌藥物耐藥，這對臨床治療工作十分不利。綜合本組涉及的頭孢類藥物，可看出雖然其耐藥率變化不大，但頭孢類藥物的耐藥率仍在逐年增加，這與臨床上抗生素的廣泛使用有密切的關(guān)系。碳青霉烯類抗生素是目前臨床上最有效的抗生素，但是本組顯示Ab對亞胺培南的耐藥率升高趨勢十分明顯，3年內(nèi)上升了14.5%。雖然2012年的結(jié)果為19.0%，低于2004年北京協(xié)和醫(yī)院報道的亞胺培南耐藥率的35%，甚至有學(xué)者報道亞胺培南的耐藥率可達(dá)66.7%［4］，但其上升趨勢應(yīng)引起高度重視。馬玲等［5］結(jié)果顯示亞胺培南的耐藥率上升很明顯，4年間即從9.1%上升到58.3%，另外國外也已經(jīng)有報道泛耐藥鮑曼不動桿菌的產(chǎn)生與亞胺培南和美羅培南的使用有關(guān)［6］，這些與本組結(jié)果相一致。在臨床實踐中，需注意任何有效的抗生素也會產(chǎn)生耐藥性，故在工作中須制訂嚴(yán)格使用抗生素的標(biāo)準(zhǔn)，不能憑經(jīng)驗用藥，必須按照藥敏試驗的結(jié)果制定用藥方案，以防止濫用抗生素，預(yù)防超級菌的產(chǎn)生。

3.3 本院鮑曼不動桿菌的變化態(tài)勢分析

表5、圖1連續(xù)3年內(nèi)耐藥率的變化顯示我院Ab的檢出率總體呈“兩頭高，中間低”的波動上升態(tài)勢，說明Ab的出現(xiàn)日趨頻繁，對臨床使用的抗菌藥物的耐藥性也逐年增強(qiáng)，原因可能為:①與細(xì)菌本身的耐藥性有關(guān)，鮑曼不動桿菌天然就對多種抗生素耐藥;②與臨床工作中大量使用抗生素有關(guān);③鮑曼不動桿菌多在ICU出現(xiàn)，而在醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)的病原體耐藥性較強(qiáng)。表4顯示綜合3年的結(jié)果來看，頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率最低，為8.0%。張朝暉等［7］報道了頭孢哌酮舒巴坦治療泛耐藥鮑曼不動桿菌醫(yī)院獲得性肺炎的結(jié)果，30例患者8例痊愈，12例顯效，這與我們的結(jié)果相一致。另外，羅燕萍等［8］考察了頭孢哌酮舒巴坦在聯(lián)合用藥中的作用，結(jié)果顯示頭孢哌酮舒巴坦主要表現(xiàn)為協(xié)同作用和相加作用，無拮抗作用，這說明了其在聯(lián)合用藥中的有效性。亞胺培南雖然3年總耐藥率為10.4%，但其上升趨勢太過明顯，應(yīng)慎重使用。由表5、圖1可見，在17中藥物中，加替沙星的耐藥率3年內(nèi)下降了13.1%，2012年耐藥率為10.1%。徐雅萍等［9］將加替沙星與4種喹諾酮類藥物進(jìn)行了體外抗菌活性比較，結(jié)果顯示，加替沙星比對鮑曼不動桿菌的敏感率高于其余的4種藥物。李建華等［10］的結(jié)果顯示，對臨床分離的鮑曼不動桿菌，加替沙星和左氧氟沙星限制其耐藥突變株的選擇能力強(qiáng)于環(huán)丙沙星，以上結(jié)果與我們的結(jié)果相類似，說明了加替沙星針對Ab的優(yōu)勢。耐藥率上升幅度最大的是亞胺培南，高達(dá)14.5%，提示在臨床上需加強(qiáng)對其使用的嚴(yán)格控制。

綜上所述，本院臨床工作中的耐藥鮑曼不動桿菌的出現(xiàn)已越來越頻繁，且新的耐藥菌株也在不斷出現(xiàn)。針對我院的情況，要求臨床醫(yī)生需嚴(yán)格掌握抗生素的使用，以藥敏試驗的結(jié)果指導(dǎo)臨床，避免多重耐藥菌株的產(chǎn)生［11］，首選頭孢哌酮舒巴坦和加替沙星，控制使用頭孢類藥物，避免使用復(fù)方新諾明，防患于未然，盡量降低院內(nèi)感染率。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.全國臨床檢驗操作規(guī)程［S］.3版.南京:東南大學(xué)出版社，2006:728.

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［4］張 望，王路喬，胡龍華.我院2006～2009年328株鮑曼不動桿菌的分布與耐藥性檢測［J］.中國藥房，2011，22(18):1683－1685.

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