容明燈 張雪洋 劉衛(wèi)平 盧海賓 李少冰 羅 維 蘇 媛 黃雁紅金愛(ài)瓊

目前經(jīng)典的種植修復(fù)程序要求拔牙愈合后2～4個(gè)月植入種植體，再經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月的種植體骨愈合期方可進(jìn)行冠部的修復(fù);但隨著口腔種植臨床技術(shù)及種植表面處理技術(shù)的發(fā)展，在拔牙的同時(shí)即在牙槽窩里植入種植體的即刻種植技術(shù)在臨床應(yīng)用日益廣泛［1］。國(guó)內(nèi)外眾多研究證明即刻種植技術(shù)較常規(guī)的種植技術(shù)有更多優(yōu)點(diǎn)，如在一定程度上可縮短治療時(shí)間，減輕患者治療痛苦，更有效的減少了因拔牙而導(dǎo)致的口腔軟硬組織的喪失等。目前，在即刻種植技術(shù)中，考慮到美觀因素，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等原因，前牙即刻種植技術(shù)的研究和臨床運(yùn)用相對(duì)更成熟，后牙即刻種植技術(shù)的可行性和臨床研究相對(duì)較少，因后牙拔除后往往存在著較大的骨缺損，種植體植入后較難獲得初期穩(wěn)定性等因素，存在一定的爭(zhēng)議性［2－3］。尋求一種同時(shí)具有好的表面處理和容易獲得初期穩(wěn)定性的種植系統(tǒng)成為了口腔種植臨床醫(yī)生的一個(gè)目標(biāo)。本研究采用Tapered Screw－Vent種植體應(yīng)用于后牙的即刻種植，并采用穿齦的愈合方式，獲得了較好的效果，現(xiàn)作以下臨床研究分析。

1 材料與方法

1.1 病例來(lái)源和納入標(biāo)準(zhǔn)

選取2013年1月～2014年2月在廣東省口腔醫(yī)院牙周種植科微創(chuàng)拔出后牙即刻種植同期引導(dǎo)骨組織再生的患者共14例(男8例，女6例)，年齡23～65歲(平均41.2歲)。所有患者術(shù)前常規(guī)簽訂口腔種植協(xié)議書(shū)，且均無(wú)種植術(shù)的全身禁忌癥，后牙拔出原因?yàn)閮?nèi)科無(wú)法治療的根尖周炎或牙體組織大面積缺損無(wú)法行樁冠修復(fù)者，其中上頜5例，下頜9例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①因后牙慢性根尖周病或大面積牙體缺損等原因需拔除的患者，且根尖;②上下頜牙槽嵴寬度≥5 mm，雙側(cè)尖牙間的牙槽嵴最小骨高度≥10 mm，至少允許單頜植入4枚長(zhǎng)度≥10 mm的種植體。并在種植體植入時(shí)獲得＞35 N·cm扭矩的初期穩(wěn)定。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①種植體植入時(shí)終末扭矩＜35 N·cm的病例;②有夜磨牙、緊咬牙習(xí)慣的患者;③吸煙＞20支/d的患者;④口腔衛(wèi)生不良，依從性不良的患者。

1.3 種植體系統(tǒng)和植入材料

Tapered Screw－Vent種植體，其中ZIMMER 3.7 mm×10 mm植體7顆，3.7 mm×13 mm植體12顆。Bio－Oss骨粉和Bio－Gide膠原膜，生物膠原膜。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 拍攝全口曲面體層x線片，必要時(shí)拍CT，初步評(píng)估骨質(zhì)骨量，設(shè)計(jì)種植體植入的位置、軸向、直徑、長(zhǎng)度。

1.4.2 臨床過(guò)程 手術(shù)過(guò)程:阿替卡因局部浸潤(rùn)麻醉，翻瓣，用裂鉆完全分根，無(wú)創(chuàng)拔除患牙，保持拔牙窩骨壁和牙槽間隔的完整(圖1、圖2、圖5)，評(píng)估拔牙窩骨壁的完整性和厚度。并清除殘留組織，生理鹽水沖洗處理拔牙窩，選擇合適的植入位置，逐級(jí)擴(kuò)大制備種植窩，必要時(shí)可在制備過(guò)程中使用 Summer.Osteotome(骨鑿)、Frialit－2、BoneCondenser(骨擠壓器)或 Frialit－2 BoneEx pander(骨擴(kuò)展器)，將ZIMMER植體植入(圖3)，如種植體與拔牙窩間存在的楔形間隙大于1mm，采用植入碎骨塊或人工骨，或采用GBR技術(shù)處理。對(duì)于小的骨缺損或植入種植體后局部的骨穿孔、骨裂開(kāi)等少量的組織缺損，可采用直接生物膜覆蓋技術(shù)。也可采用人工骨或少量自體碎骨塊移植覆蓋生物膜，然后用局部牙齦組織瓣覆蓋種植體(圖4)。術(shù)前半小時(shí)口服抗生素1次，術(shù)后連服抗生素5天，1周后拆線，連續(xù)使用洗必泰漱口水7天。術(shù)后4～5個(gè)月行二期手術(shù)，Ⅱ期手術(shù)2周后行開(kāi)窗式種植體水平印模轉(zhuǎn)移，鈀合金烤瓷冠修復(fù)。

1.4.3 術(shù)后復(fù)查 (1)復(fù)查時(shí)間:即刻種植當(dāng)天(圖6)行臨床和放射學(xué)檢查。(2)觀察指標(biāo):①種植體存留情況。②義齒的穩(wěn)定性和完好度，包括義齒有無(wú)松動(dòng)，基托及人工牙有無(wú)折裂。③種植體周?chē)吘壒歉淖?，在?shù)字曲面體層x線片上以種植體一基臺(tái)連接水平為參考平面定點(diǎn)測(cè)量種植體近遠(yuǎn)中骨吸收情況。測(cè)量使用PlanmacaRomexis(普萊梅卡，芬蘭)，精度0.1 mm。(3)存留標(biāo)準(zhǔn):種植體在功能狀態(tài)下穩(wěn)定支持即刻固定義齒、無(wú)松動(dòng);患者無(wú)不適主訴、垂直向骨吸收小于種植體骨內(nèi)部分的1/3。

1.4.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進(jìn)行t檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

19顆在種植后5個(gè)月順利完成了修復(fù)，2例在種植轉(zhuǎn)移時(shí)發(fā)生松動(dòng)，再經(jīng)過(guò)3個(gè)月的修復(fù)后，重新獲得較好的骨結(jié)合，最終也完成了修復(fù)。表1表明，在種植體植入當(dāng)天，植體近遠(yuǎn)中邊緣骨高度大致位于植體頸緣處，在3個(gè)月后，近遠(yuǎn)中邊緣平均骨高度(標(biāo)準(zhǔn)誤)為－0.75(1.40)，6個(gè)月為－0.84(1.06)，12個(gè)月后為－0.70(0.92)。植體近遠(yuǎn)中邊緣骨高度從植入后當(dāng)天到植入后6個(gè)月時(shí)邊緣骨高度呈下降趨勢(shì)，但在6個(gè)月后，邊緣骨高度出現(xiàn)小范圍上升的趨勢(shì)(圖7)。

表1 植體近遠(yuǎn)中邊緣骨吸收水平 (mm)

圖7 植體近遠(yuǎn)中邊緣骨吸收水平(mm)

3 討論

文獻(xiàn)表明，只要把握好適應(yīng)癥，后牙的即刻種植也具有較高的可行性，它在一定的程度上減少患者的手術(shù)次數(shù)，有效減輕了患者的治療痛苦，同時(shí)即刻種植可有效的減少牙槽嵴骨的吸收。但獲得良好初期穩(wěn)定性是后牙即刻種植術(shù)成功的關(guān)鍵因素。當(dāng)前，諸多種植體表面采用的螺紋結(jié)構(gòu)，提高了機(jī)械鎖結(jié)固位的能力，有的更在螺紋表面增加了微型溝槽，加快了骨整合，使種植體穩(wěn)定性提高30%以上。

3.1 根尖炎癥對(duì)即刻種植的影響

有文獻(xiàn)報(bào)道，只要植體植入在可控制范圍內(nèi)的慢性炎癥的牙槽窩內(nèi)，植體可以獲得較高的成功率［4］。但這仍需要的大量的臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行證實(shí)。NOVAES等［5］將植體植入患有根尖周炎的動(dòng)物的牙槽窩內(nèi)，與為患根尖炎癥的牙槽窩內(nèi)進(jìn)行比較，經(jīng)過(guò)12周后，發(fā)現(xiàn)兩者骨結(jié)合率沒(méi)有明顯差異。CRESPIET等［6］認(rèn)為牙周牙髓聯(lián)合病變引發(fā)的可控性根尖慢性炎癥，可行即刻種植，因?yàn)殡S著拔牙后對(duì)牙槽窩的搔刮，厭氧菌群的繁殖環(huán)境發(fā)生改變，導(dǎo)致相關(guān)菌群的死亡。同時(shí)，術(shù)前術(shù)后抗生素的使用也是種植體周?chē)墙M織愈合和骨結(jié)合的基礎(chǔ)。本研究選取的患者，均是根尖周炎癥較輕甚至未患根尖周炎的患者，在種植前，給予患者一定劑量的抗生素，在拔牙中，采用微創(chuàng)拔牙技術(shù)，極大保留了剩余骨組織，同時(shí)徹底搔刮牙槽窩內(nèi)炎癥組織，將細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)降至最小。

3.2 植體初期穩(wěn)定性及存留率

保證種植體初期穩(wěn)定性的一個(gè)重要條件在于保持牙槽窩骨壁完整性［7］。后牙拔牙時(shí)，應(yīng)最大限度的保留牙槽間隔和牙槽窩骨壁。預(yù)備種植窩時(shí)，應(yīng)盡可能選擇長(zhǎng)度較長(zhǎng)，直徑較大，與拔牙窩形狀相仿的種植體植入，以期獲得最大種植體一骨的接觸面積［8］。本研究的觀察時(shí)間為植入當(dāng)天到植入12個(gè)月后，其中3.7 mm×10 mm植體7顆，3.7 mm×13 mm植體12顆。存留率為100%，結(jié)果與其它研究相似［9］。

ZIMMER種植體的初期穩(wěn)定性較好，短期的存留率高，其可能的機(jī)制為:①Zimmer種植系統(tǒng)，為骨水平的種植體，它具有內(nèi)六方接口、自攻設(shè)計(jì)及三重螺紋等特點(diǎn)使種植體有效的獲得初期穩(wěn)定性。ZIMMER其具有交錯(cuò)式的平臺(tái)界面，BECKER［10］認(rèn)為交錯(cuò)式的平臺(tái)界面可保護(hù)基牙螺栓和牙槽骨區(qū)域不受咬合力集中的影響，避免植入扭矩較大。②Zimmer系統(tǒng)的另兩個(gè)特點(diǎn)為自攻設(shè)計(jì)和三重螺紋，三重獨(dú)立、外引導(dǎo)螺紋，三條螺紋起點(diǎn)相差120°，比傳統(tǒng)種植體螺紋更大的角度沿種植體螺旋上升，每轉(zhuǎn)360°種植體進(jìn)入1.8 mm，而不是標(biāo)準(zhǔn)螺紋的0.6 mm，使得種植體更快植入，同時(shí)種植體植入時(shí)旋轉(zhuǎn)的圈數(shù)是單螺紋的1/3。SUITO等［11］認(rèn)為在同一范圍內(nèi)，植體螺紋增加，可使植入速度更快，減少種植體對(duì)骨壁的擠壓摩擦，減少種植體植入過(guò)程中對(duì)種植體表面結(jié)構(gòu)的破壞，有效增大了種植體與骨壁的結(jié)合面積。

3.3 邊緣骨水平吸收

種植體周?chē)琴|(zhì)穩(wěn)定是種植修復(fù)成功的基礎(chǔ)，邊緣骨水平和骨吸收量是衡量種植體成功與否的重要指標(biāo)。KAN等［12］認(rèn)為進(jìn)行單顆牙即刻種植時(shí)，由于細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的存在，在即刻種植后，植體周?chē)倪吘壒俏账綄?huì)比延期種植多0.2～0.6 mm，Kan發(fā)現(xiàn)即刻種植1年后，近遠(yuǎn)中平均骨高度下降(1.45±0.85 mm)。ELICE等［13］認(rèn)為，由于植體微動(dòng)的存在，植骨周?chē)y以避免出現(xiàn)骨吸收，Elice對(duì)60個(gè)后牙缺失.隨機(jī)植入10 mm長(zhǎng)的種植體，修復(fù)后1年發(fā)現(xiàn)，周?chē)啦酃俏赵?.5 mm左右。本研究植入1年后的數(shù)據(jù)為－0.70±0.92 mm(表1)，低于 Kan、Elice等的研究結(jié)果，可能的原因在于，Zimmer的特點(diǎn)之一是種植體平臺(tái)的引導(dǎo)斜面，它是種植體從種植體平臺(tái)的最大直徑到到種植體的內(nèi)六方接口處有44°的斜面，水平的對(duì)接接口能更好的降低水平應(yīng)力，而摩擦配合接口實(shí)際上消除了造成螺栓松脫的基臺(tái)微小運(yùn)動(dòng)，1.5 mm深內(nèi)六方可保護(hù)基臺(tái)固位螺栓不受過(guò)量載荷，將咬合力深入分布在種植體內(nèi)，提高初期穩(wěn)定性，有效消除微運(yùn)動(dòng)，從而有效地降低骨吸收的速度。

本研究表明，Tapered Screw－Vent種植體應(yīng)用于后牙的即刻植入，容易獲得良好的初期穩(wěn)定性，因此種植和修復(fù)的成功率較高，臨床效果令人滿意。但由于臨床隨訪時(shí)間尚短，長(zhǎng)期的臨床效果仍有待觀察。

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