葉麗群 植碧清 黃國浩

人口老齡化是高齡髖部骨折多發(fā)的最大因素，其病因與隨著年齡增加發(fā)生的骨質(zhì)退化及性激素減少所致骨質(zhì)疏松有關(guān)［1］，人工股骨頭置換手術(shù)是治療髖部骨折常見的方法。隨著人口老齡化，該類病例手術(shù)也呈增長趨勢，高齡患者由于全身各臟器功能減退，受傷后臥床活動(dòng)受限，心肺功能術(shù)前評估困難，且常伴有多種慢性基礎(chǔ)疾病，對圍術(shù)期手術(shù)和麻醉耐受力差，風(fēng)險(xiǎn)大，因此，麻醉的選擇及管理就更加重要。本組通過對高齡患者人工股骨頭置換手術(shù)選擇兩種不同的麻醉方式進(jìn)行比較術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的變化，從而探討較為理想的麻醉方式。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2012年10月～2013年10月?lián)衿谛腥斯す晒穷^置換手術(shù)的60例患者，年齡80～98歲，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，其中男28例，女32例，隨機(jī)分成兩組，每組30例，兩組患者性別、年齡、體檢、手術(shù)時(shí)間、ASA分級(jí)、合并基礎(chǔ)疾病術(shù)前控制情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。

1.2 方法

患者術(shù)前禁食8小時(shí)，禁飲4小時(shí)，留置尿管，針對基礎(chǔ)疾病予以藥物控制，控制肺部感染，基礎(chǔ)血壓盡可能控制在160/90 mmHg以下，空腹血糖控制在10.0 mmol/L以下，血紅白維持在90 g/L以上，術(shù)前均未使用鎮(zhèn)靜藥，進(jìn)入手術(shù)室后，低流量經(jīng)鼻吸氧，連接BeneviewT8型多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，局麻下右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)，在CVP監(jiān)測下輸入乳酸鈉林格注射液6～8 ml/kg。A組患者取患肢在上方的側(cè)臥位后，定L2～L3為穿刺點(diǎn)，采用旁正中入路，當(dāng)硬膜外穿刺針穿透黃韌帶進(jìn)入硬膜外間隙后，取蛛網(wǎng)膜下腔麻醉穿刺針經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)緩慢置入，有突破感即成功刺穿硬脊膜，拔除針蕊見腦脊級(jí)流出通暢，然后緩慢注入等比重布比卡因5～8 mg(0.75%布比卡因2 ml加0.9%生理鹽水1 ml取其混合液的1.2～1.5 ml)，注藥速度20～30 s，然后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管留置3～4 cm，平臥后測麻醉阻滯平面，15 min后阻滯平面仍不足T12時(shí)，硬膜外追加0.2%利多卡因2～5 ml，平面維持在T10以下。B組患者采用氣管插管全身麻醉，靜脈給予力月西0.05 mg/kg，芬太尼2～3 ug/kg、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg、卡肌寧0.6 mg/kg誘導(dǎo)下氣管插管接麻醉機(jī)進(jìn)行容量模式機(jī)試通氣，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12～14次/分，呼吸末二氧化碳35～40 mmHg。術(shù)中以瑞芬太尼、丙泊酚、卡肌寧根據(jù)術(shù)中情況微泵維持，術(shù)畢停藥前20 min，給予曲馬多20～50 mg靜推，術(shù)畢待患者清醒，達(dá)到拔管條件時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)中MAP低于60 mmHg時(shí)加快補(bǔ)液，必要時(shí)靜脈注射麻黃堿5～10 mg，心率減慢(HR＜50次/分)時(shí)靜脈注射阿托品0.25～0.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄麻醉前(T1)，麻醉后 5 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)及術(shù)畢拔氣管導(dǎo)管時(shí)(T5)不同時(shí)點(diǎn)患者心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的數(shù)值變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)心率變化及比較

T1時(shí)，A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05);T2、T5時(shí)A組與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05);組內(nèi)前后比較見A組HR在T2升高(p＜0.05)，B組HR在T2下降(p＜0.05)而在T5升高(p＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)HR值的變化(±s)

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)HR值的變化(±s)

注:1)與A組同時(shí)點(diǎn)比較(p＜0.05);2)與本組內(nèi)T1比較(p＜0.05)

T1 T2 T3 T4指標(biāo) 組別 例數(shù)T5 ±6.23 B 組 30 75.6 ±8.60 65.25 ±6.251)2) 78.60 ±4.76 73.9 ±4.55 94.35 ±7.251)2)P值74.1 ±8.04 82.00 ±6.752)82.85 ±8.30 71.10 ±5.51 71.15 HR(次/分)A 組 30 0.558 0.000 0.068 0.146 0.000

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓變化及比較

T1時(shí)，A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05);T2、T5時(shí)A組與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05);組內(nèi)前后比較見A組MAP在不同時(shí)點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，B組 MAP在 T2下降(p＜0.05)而在 T5升高(p＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP值的變化(±s)

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP值的變化(±s)

注:1)與A組同時(shí)點(diǎn)比較(p＜0.05);2)與本組內(nèi)T1比較(p＜0.05)

指標(biāo) 組別 例數(shù)T1 T2 T3 T4 T5 MAP(mmHg)A 組 30 93.15 ±3.53 91.55 ±2.33 91.5 ±2.14 92.3 ±3.6 0.257 0.000 0.335 0.658 0.000 0 91.55 ±2.46 B 組 30 92.2 ±3.81 76.25 ±4.061)2) 90.5 ±4.15 91.85 ±2.93 102.85 ±5.281)，2)P值

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)中心靜脈壓變化及比較

T1時(shí)，A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05);T2、T5時(shí)A組與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05);組內(nèi)前后比較見A組CVP在不同時(shí)點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，B組 CVP在 T2下降(p＜0.05)而在 T5升高(p＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)CVP值的變化(±s)

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)CVP值的變化(±s)

注:1)與A組同時(shí)點(diǎn)比較(p＜0.05);2)與本組內(nèi)T1比較(p＜0.05)

指標(biāo) 組別 例數(shù)T1 T2 T3 T4 T5 CVP(mmHg)A 組 30 6.15 ±0.67 6.2 ±0.62 6.1 ±0.64 6.5 ±0.51 6.55 0.527 0.024 0.214 0.629 0.028±0.76 B 組 30 6.3 ±0.87 5.65 ±0.811)2) 6.3 ±0.57 6.6 ±0.75 7.20 ±1.011)，2)P值

3 討論

高齡患者由于全身各臟器功能減退，常伴多種慢性基礎(chǔ)疾病，且自身調(diào)節(jié)能力和交感神經(jīng)張力下降，外周血管阻力升高，這些生理改變降低了機(jī)體心血管系統(tǒng)對應(yīng)激狀態(tài)的適應(yīng)能力［2］，對麻醉藥物的耐受性差。麻醉和手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)的劇烈變化可誘發(fā)心肌缺血、心律失常、腦卒中等心腦血管意外，因此，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定對保證高齡患者圍手術(shù)期的安全至關(guān)重要［3］。本研究根據(jù)高齡患者的生理特點(diǎn)，選擇HR、MAP及CVP作為血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)，其中HR是反映心肌收縮功能的評估指標(biāo)，MAP反映心室后負(fù)荷;CVP反映心室前負(fù)荷。氣管插管全身麻醉雖然能保持氣道通暢，進(jìn)行有效的氣體交換，加大了圍手術(shù)期的安全系數(shù)，但全麻只能抑制下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)及大腦皮層的邊緣系統(tǒng)，無法有效抑制因手術(shù)中傷害性刺激造成的垂體及腎上腺激素分泌，難以完全阻斷應(yīng)激反應(yīng)，而致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥，并且術(shù)后呼吸抑制和中樞神經(jīng)功能紊亂發(fā)生率升高［4］。本研究中B組在麻醉誘導(dǎo)時(shí)點(diǎn)心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓較麻醉前均明顯降低，而在術(shù)畢拔管時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓則明顯升高。

腰－硬聯(lián)合麻醉具有脊麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，麻醉藥用量小，可控性好，鎮(zhèn)痛完善，肌松滿意，不受手術(shù)時(shí)間限制，血流動(dòng)力學(xué)相對平穩(wěn)，能有效抑制創(chuàng)傷性刺激向中樞神經(jīng)的傳導(dǎo)，減輕了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，又有硬膜外導(dǎo)管用藥延長麻醉時(shí)間及術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)，特別是對原有冠心病、高血壓病人的心血管有一定保護(hù)作用。老年人腰－硬聯(lián)合麻醉可保持患者清醒，避免因全身麻醉所致的蘇醒延遲、蘇醒時(shí)躁動(dòng)、術(shù)后認(rèn)知障礙、肺部感染低氧血癥、深靜脈血栓、肺栓塞等術(shù)后中樞神經(jīng)和肺部并發(fā)癥［5］。腰－硬聯(lián)合麻醉對高齡患者行人工股骨頭置換術(shù)麻醉起效快，阻滯平面易于控制，效果確切，有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)影響較小，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，只要管理得當(dāng)，不失為一種簡單安全有效的方法。

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［3］黃建輝，謝長春，付建強(qiáng)，等.不同麻醉方式對高齡患者下肢手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)的影響［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程雜志，2012，7(19):7.

［4］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:1441－1456，1459－1464.

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