李 軍，李 偉，劉 敏，盛 暢，鄭軍華

(1.同濟大學附屬第十人民醫(yī)院泌尿外科，上海 200072;2.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，上海 201299)

經(jīng)尿道前列腺電切術是治療前列腺增生(benign prostate hyperplasia，BPH)的金標準，經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(transurethral plasma kinetic resection of prostate，PKRP)是經(jīng)尿道前列腺電切技術的延伸及改進，其包膜穿孔率降低、術中可生理鹽水沖洗、前列腺電切綜合征(transurethral resection syndrome，TURS)發(fā)生的機會減少［1］，較傳統(tǒng)前列腺電切術有明顯優(yōu)勢［2］。但出血仍是PKRP術主要并發(fā)癥，嚴重者可致出血性休克。確定以及不確定的因素均可能影響PKRP術中出血量。本研究對同濟大學附屬第十人民醫(yī)院和上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科2011年3月至2013年5月137例住院患者PKRP術中出血量的可能因素進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

137例男性患者，年齡52～84歲，平均年齡(76.8±7.3)歲;術前根據(jù)癥狀、肛門指檢、國際前列腺癥狀評分(International Prognostic Scoring System，IPSS)、超聲確診BPH。合并高血壓37例，合并糖尿病29例，合并高脂血癥61例，合并膀胱結石11例，泌尿道感染9例。前列腺體積41～119 ml，平均體積為(52.7 ±15.6)ml，術前 31 例患者因發(fā)生尿潴留而留置導尿管。術前積極準備，控制血壓、血糖至手術條件，控制泌尿道感染，口服抗凝藥物停藥1周以上，排除凝血功能障礙、心力衰竭、6個月內(nèi)腦梗病史等手術禁忌證。PKRP術中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而終止手術或患者無法耐受未切除至前列腺包膜患者排除。

1.2 方法

手術器械為Olympus F26雙極等離子切除系統(tǒng)，電切功率280 W，電凝功率120 W。沖洗液為生理鹽水，沖洗壓力為40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。連續(xù)性硬膜外麻醉，截石位，在內(nèi)窺鏡直視下經(jīng)尿道插入電切鏡。合并膀胱結石時，行電切鏡下鈥激光碎石術［3］后再行 PKRP，電切時先于5點、7點處電切前列腺腺體至近包膜處，然后切除兩側葉增生組織，最后切除12點位前列腺腺體及尖部。所有患者均電切至前列腺包膜，手術區(qū)嚴格電凝止血，以沖洗液澄清為止。Ellik沖洗器沖吸出前列腺組織碎塊，術畢留置20～22 F三腔氣囊導尿管，氣囊注水40 ml，生理鹽水膀胱持續(xù)沖洗。術后復查血常規(guī)、電解質(zhì)，常規(guī)心電監(jiān)護12 h，術后6 h逐漸開放飲食，術后1～3 d拔除導尿管。

計算術中出血量。沖洗液混勻，抽取5 ml沖洗液檢查血紅蛋白濃度。檢測儀器為上海儀器廠722分光光度計，檢測方法為氰化高鐵血紅蛋白比色法。失血量計算公式［4］:失血量(ml)=沖洗液中血紅蛋白濃度(g/L)×沖洗液的量(L)/術前血紅蛋白濃度×1000。

1.3 分析變量

以可能影響術中失血量的患者自身因素(年齡、病程、前列腺體積、高血壓、糖尿病、高脂血癥、反復肉眼血尿、術前留置導尿管、術前口服非那雄胺、抗血小板藥、泌尿道感染、合并膀胱結石)及手術相關因素(手術時間、術者手術年資、術中并發(fā)癥)為自變量(表1)。

其中術前規(guī)律口服非那雄胺2周以上賦值為1，否則賦值為0［4］;術前1個月內(nèi)伴有泌尿道感染賦值為1，否則賦值為0;術前伴反復肉眼血尿賦值為1，否則賦值為0;術中并發(fā)癥特指前列腺包膜穿孔、靜脈竇開放。

表1 分析變量的定義及賦值Tab.1 Definition and analysis of variable assignment

1.4 統(tǒng)計學處理

運用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。因變量(出血量，Y)為連續(xù)變量，對可能影響術中出血量的因素(X)與術中出血量(Y)作逐步多元逐步回歸，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

137例患者平均手術時間為(87±27)min(45～118 min)，平均術中失血量(308±37)ml(78～716 min)，輸血9 例(6.57%)。

對二分類變量賦值為0、1，在引入變量標準值為0.05、剔除變量標準值為0.10的水平下，進行多因素逐步線性回歸分析，篩選出影響術中出血量的因素，見表2。

表2 PKRP術中失血量影響因素的多元逐步線性回歸分析Tab.2 Stepwise linear regression analysis of factors related to intraoperative blood loss during PKRP

3 討 論

BPH為老年性疾病，患者多數(shù)高齡，常合并高血壓、糖尿病、心臟病等多種并發(fā)癥，對手術并發(fā)癥如出血等耐受力差。前列腺是男性泌尿生殖系統(tǒng)血液供應最為豐富的器官之一。Hahn等［5］報道800例經(jīng)尿道前列腺電切術中平均出血量為393 ml。PKRP具有更好的止血效果，減少了出血量，延長了患者耐受手術的時間。但出血仍是PKRP的主要手術并發(fā)癥，制約著PKRP的應用。

影響PKRP術中出血的因素很多。本研究對可能影響PKRP術中失血量的因素進行量化處理并通過多元回歸模型對混雜因素進行校正，篩選出了對術中失血量有顯著作用的影響因素。本研究對象不包括PKRP術中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥終止手術或患者無法耐受未切除至前列腺包膜而單純行經(jīng)尿道前列腺通道切除術者。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，糖尿病是PKRP術中失血量的主要影響因素，而年齡、高血壓、高脂血癥、病程、血尿、泌尿道感染、膀胱結石與PKRP術中失血量未顯示具有統(tǒng)計學意義的相關性(P＞0.05)。但高齡及合并高血壓、高脂血癥等顯著降低患者手術耐受性，增加手術風險，故對高齡高危 BPH患者減少PKRP術中出血量尤為重要。本研究患者術前積極控制血壓，術前、術中控制患者平穩(wěn)血壓，合并高血壓患者未顯示出更多的術中失血量。糖尿病增加術中出血可能與糖尿病長期代謝紊亂刺激平滑肌細胞分泌血管表皮生長因子，促進前列腺微血管增多及其導致的血管脆性增加、彈性降低等血管病變相關。

老年BPH患者往往患有糖尿病，或已經(jīng)存在心、腦或者外周血管疾病等，存在動脈粥樣硬化血栓形成的危險因素，常常需要使用阿司匹林等抗血小板藥物進行二級預防［6］。由于血小板功能受到抑制，因而會增加手術出血的風險，PKRP術前常規(guī)停藥1周，重視圍手術期血小板功能及凝血功能情況及?？鼓幬飳е赂吣鶐淼娘L險。

經(jīng)尿道前列腺電切術中出血與前列腺增生組織黏膜血管脆性增加、炎癥和水腫等相關［7］。應用免疫組織化學法檢測BPH，標本中血管因子和CD34的表達，觀察微血管的變化，發(fā)現(xiàn)血尿者前列腺組織中微血管密度明顯增加［8］。研究發(fā)現(xiàn)，5α-還原酶抑制劑非那雄胺治療BPH所致血尿的作用機理為抑制前列腺組織的血管生成［9］。非那雄胺通過抑制睪酮轉(zhuǎn)變成雙氫睪酮，使依靠雄激素調(diào)控的增強血管形成因素減弱，導致血管形成減少。通過臨床觀察及應用，發(fā)現(xiàn)非那雄胺不但可以改善患者癥狀，使前列腺體積縮小，而且還可預防和治療前列腺出血，術前口服非那雄胺可減少經(jīng)尿道前列腺電切術中出血量［4］。本臨床研究數(shù)據(jù)亦顯示術前是否口服非那雄胺是PKRP術中失血量的影響因素之一。

手術時間仍是術中失血量的最主要影響因素，手術時間與前列腺體積和切除前列腺質(zhì)量成正比［10］，本研究統(tǒng)計分析亦證實了這一點。對于高危大體積BPH患者仍要注意手術時間的控制，不主張一定要切到包膜，只要最大限度地切除BPH組織，達到整個前列腺窩寬敞，各壁平整、光滑，尖部腺體切除徹底，膀胱三角區(qū)、頸部及前列腺窩的背側基本能處在同一平面上，多能取得較好效果［11］。

術中操作并發(fā)癥主要為前列腺包膜穿孔、靜脈竇開放，術中出現(xiàn)此并發(fā)癥時，將造成出血量增多而影響手術視野且明顯延長手術時間而至失血量明顯增多。在本研究中，6例出現(xiàn)前列腺包膜穿孔、靜脈竇開放出血，平均失血量為572 ml，明顯高于未發(fā)生前列腺包膜穿孔者(291 ml)。等離子電切技術熱穿透不深，減少了前列腺包膜穿孔的風險，但無法完全避免。術中應盡量避免此術中操作并發(fā)癥，特別對高危BPH患者。若術中出現(xiàn)前列腺包膜穿孔、靜脈竇開放出血，必要時及時終止手術，以防失血量過多危及生命。

手術者操作技術及止血技術的不熟練是術中出血的主要原因之一。本研究中術中前列腺包膜穿孔、靜脈竇開放出血均出現(xiàn)在手術年資較低的術者中。年資較低術者切割及止血操作不熟練導致了手術時間的延長，從而增加了術中失血量。不斷總結經(jīng)驗，提高手術技巧從而保證高質(zhì)量的手術可以減少術中失血量［12］。

綜上所述，手術時間是PKRP術中失血量的最重要影響因素，合并糖尿病及術前口服抗血小板藥物患者術中更易出血，術前口服非那雄胺、提高手術技能、避免術中并發(fā)癥可減少術中出血量。

［1］Ellis SJ.Severe hyponatraemia:complications and treatment［J］.QJM，1995，88(2):905-909.

［2］王行懷，王懷鵬，陳浩陽，等.經(jīng)尿的等離子體雙極電切術治療良性前列腺增生及膀胱腫瘤［J］.中華泌尿外科雜志，2003，24:318-320.

［3］李軍，傅強，盛暢.電切鏡下同期治療BPH并發(fā)膀胱結石療效觀察［J］.臨床泌尿外科雜志，2010，25(5):380-382.

［4］劉孝東，楊宇如，盧一平，等.非那雄胺減少TURP術中出血的機理研究［J］.中華泌尿外科雜志，2003，24(10):694-696.

［5］Hahn RG. Dextran 70 and blood loss during transurethral resection of the prostate［J］.Acta Anaes Scand，1996，40(7):820-823.

［6］任高，陸再英.內(nèi)科學［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:358-361.

［7］Bailey DM，F(xiàn)oley SJ.Microvacuian anato my in patients with recurrent He moturia related to prostatic hypertrophy［J］.J Urol，1999，161:225-227.

［8］Marshall S，Narayan P.Teratment of prostatic bleeding suppression of Angiogenesis by androgen deprivation［J］.J Urol，1993，149:1553-1554.

［9］Foley SJ，Soloman LZ，Wedderburn AW，et al.A prospective study of the natural history of hematuria associated with benign prostatic hyperplasia and the effect of finasteride［J］.J Urol，2000，163:436-438.

［10］周強，季迎，匡凡，等.PVP聯(lián)合TURP治療巨大前列腺增生(附71例報告)［J］.臨床醫(yī)學工程，2008，15(11):71-72.

［11］陳戈生，鄒濱，陶凌松，等.經(jīng)尿道前列腺電切術治療超大腺體的前列腺增生［J］.中華男科學雜志，2009，15(4):372-374.

［12］王躍平，朱陽進，陶宏平，等.術前應用血凝酶對經(jīng)尿道前列腺電切術中術后出血的影響［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2010，22(11):1262-1263.