汪志方，徐金富，羅艷蓉，黃蓓潔，邱淑佳

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院呼吸科，上海 200090;2.同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院呼吸科，上海 200433)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以氣流受限為特征的疾病，其氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，在中國(guó)40歲以上人群中COPD發(fā)病率高達(dá)8.2%［1］。社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pheumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義的肺間質(zhì))炎癥［2］，在COPD患者中并不少見(jiàn)。慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)主要的癥狀是咳嗽、咳痰和氣促的加重，與COPD患者合并CAP癥狀類似。但二者并不是同一類疾病，在臨床表現(xiàn)、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查等方面存在明顯不同。將COPD患者的肺炎誤認(rèn)為AECOPD，易導(dǎo)致對(duì)COPD患者病情的誤判，從而導(dǎo)致治療的偏移。區(qū)分二者有利于臨床上對(duì)患者的分類和積極處理。本研究通過(guò)對(duì)215例COPD患者的資料進(jìn)行回顧性研究，分析AECOPD與COPD合并CAP之間的差異，為COPD的個(gè)體化治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2011年8月至2013年8月同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治入院COPD患者215例，排除合并肺部腫瘤、肺栓塞、肺水腫、肺結(jié)核、血液系統(tǒng)疾病、有創(chuàng)機(jī)械通氣、其他部位存在感染、入住ICU、90 d內(nèi)曾經(jīng)住院或者長(zhǎng)期居住護(hù)理院的患者。所有COPD、AECOPD患者均按照2011版GOLD指南進(jìn)行診斷;COPD合并肺炎按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)肺炎的定義進(jìn)行確認(rèn)。共215例納入分析，包括男性176例，女性39例，其中109例為AECOPD，106例為COPD合并CAP。所有納入病例均有穩(wěn)定期肺功能分級(jí)及2011GOLD慢阻肺綜合評(píng)估。

1.2 研究方法

記錄所有患者性別、年齡、入院時(shí)體溫、黃膿痰、住院天數(shù)等基本情況，及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均取治療前標(biāo)本，包括血白細(xì)胞、血紅蛋白、白蛋白、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、內(nèi)毒素、白介素6(interleukin 6，IL-6)、纖維蛋白原等。調(diào)取患者門診半年內(nèi)穩(wěn)定期肺功能，或本次住院癥狀完全緩解后肺功能，記錄為患者穩(wěn)定期肺功能。CAP的入選標(biāo)準(zhǔn):符合CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)診斷依靠肺部CT，所有肺部CT均在入院前或者入院后24 h內(nèi)采集。本研究以患者入院的即刻開(kāi)始為研究的起點(diǎn)，以患者好轉(zhuǎn)或痊愈出院為研究的終點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料均用描述，計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)表示，組間差異應(yīng)用t檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)，各項(xiàng)指標(biāo)之間相關(guān)性采用雙變量相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

共215名患者納入本研究，平均年齡(76.6±10.1)歲。其中，AECOPD組109名患者，平均年齡(74.2±11.3)歲，COPD合并CAP組106名患者平均年齡(79.0±8.1)歲;AECOPD組8例(7.3%)患者伴發(fā)熱癥狀，COPD合并CAP組58例(54.7%)患者伴發(fā)熱癥狀;AECOPD組患者37例(33.9%)有黃膿痰，COPD合并CAP組患者86例(81.3%)有黃膿痰;AECOPD組平均住院(12.6±3.3)d，COPD合并 CAP組平均住院(15.8±5.0)d;AECOPD組FEV1/FEV1預(yù)計(jì)值平均值為(49.5±11.4)%，COPD合并CAP組為(38.1±6.5)%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 營(yíng)養(yǎng)狀況

AECOPD患者平均血紅蛋白為(136.9±15.4)g/L，COPD合并 CAP組平均血紅蛋白為(126.4±21.0)g/L;AECOPD組患者血清白蛋白平均為(37.1±3.8)g/L，COPD合并CAP組血清白蛋白為(32.9±4.2)g/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 炎性標(biāo)志物

對(duì)兩組患者的白細(xì)胞、PCT、CRP、內(nèi)毒素、IL-6、纖維蛋白原進(jìn)行比較，COPD合并CAP組患者白細(xì)胞、PCT、CRP、IL-6及纖維蛋白原水平高于AECOPD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的炎性標(biāo)志物水平Tab.1 Levels of inflammatory markers in two groups

2.4 各項(xiàng)指標(biāo)與住院天數(shù)的相關(guān)性分析

對(duì)所有的患者，將其各項(xiàng)指標(biāo)與住院天數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析。其中年齡、血白細(xì)胞、PCT、CRP、IL6、內(nèi)毒素、纖維蛋白原與住院天數(shù)呈顯著正相關(guān)(P＜0.05)，而血清白蛋白、血紅蛋白、FEV1/FEV1預(yù)計(jì)值與住院天數(shù)呈顯著負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 各項(xiàng)指標(biāo)與住院天數(shù)的相關(guān)性分析Tab.2 Correlation analysis of indicators with hospitalization days

3 討 論

COPD是目前常見(jiàn)的慢性疾病，其典型的癥狀是呼吸困難，咳嗽、咳痰，伴或不伴有喘息，急性加重期COPD患者出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳痰、喘息等癥狀加重。而CAP患者中，存在COPD基礎(chǔ)疾病的并不少見(jiàn)，其臨床表現(xiàn)亦是相對(duì)穩(wěn)定期咳嗽、咳痰等癥狀加重。COPD合并肺炎與AECOPD為兩種不同的疾?。?］。顯然，AECOPD與 COPD合并 CAP癥狀相似，臨床醫(yī)生難以區(qū)分。

本研究中，兩組患者在年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、穩(wěn)定期肺功能上均有明顯的差異，COPD合并CAP組患者平均年齡大，血紅蛋白及血清白蛋白水平低，F(xiàn)EV1/FEV1預(yù)計(jì)值低，并且在發(fā)熱、黃膿痰等癥狀上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究符合［4］。

本研究選擇了血白細(xì)胞、CRP、PCT、IL-6、內(nèi)毒素及纖維蛋白原為炎性指標(biāo)。白細(xì)胞、CRP是經(jīng)典的炎性標(biāo)志物，而IL-6、PCT，目前有越來(lái)越多的研究證明了其與COPD的相關(guān)性［5-6］。內(nèi)毒素是革蘭陰性菌細(xì)胞壁的脂多糖，與革蘭陰性菌的感染相關(guān)［7］。纖維蛋白原以往被作為凝血功能的檢驗(yàn)指標(biāo)，但近年的研究證明纖維蛋白原與感染及肺功能相關(guān)［8］。本研究顯示，COPD合并 CAP組感染性指標(biāo)普遍較AECOPD組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這也進(jìn)一步說(shuō)明，盡管COPD合并 CAP與AECOPD有很多的相似性，但并不是一類疾病，前者感染性指標(biāo)更高，后者除了細(xì)菌感染以外，存在其他誘因［9］。

對(duì)于兩組患者的轉(zhuǎn)歸，本研究選用的指標(biāo)是住院天數(shù)。COPD合并CAP組較AECOPD組住院天數(shù)長(zhǎng)。而且本研究進(jìn)行了各項(xiàng)指標(biāo)和住院天數(shù)的相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，年齡與住院天數(shù)呈正相關(guān)性，F(xiàn)EV1/FEV預(yù)計(jì)值、血紅蛋白、血清白蛋白與住院天數(shù)呈負(fù)相關(guān)。顯然，高齡、較差的肺功能以及營(yíng)養(yǎng)狀況，患者需治療的時(shí)間以及預(yù)后較差，與既往的研究符合［10］。炎性標(biāo)志物血白細(xì)胞、PCT、CRP、內(nèi)毒素、纖維蛋白原與住院天數(shù)均呈正相關(guān)性，提示這些炎性標(biāo)志物可作為患者預(yù)后的判斷的因素。炎性指標(biāo)高，與細(xì)菌感染程度密切相關(guān)，影響患者住院天數(shù)，與目前研究符合［11］。盡管COPD合并CAP組患者住院時(shí)間更長(zhǎng)，但是仍然需要關(guān)注患者基礎(chǔ)狀況、炎性標(biāo)志物水平，針對(duì)不同的個(gè)體，選擇合適的初始治療方案。

對(duì)于COPD合并CAP的患者，抗感染治療顯然是必要的。目前的爭(zhēng)論在于，AECOPD患者是否需要抗感染治療。依據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果至少需要48 h，無(wú)法滿足臨床工作的需要，判斷是否存在感染，炎性指標(biāo)顯然更加迅速。相對(duì)于特異性較差的血常規(guī)、CRP等指標(biāo)，PCT是目前公認(rèn)的與細(xì)菌感染相關(guān)性高的指標(biāo)［12］，其臨界值通常為 0.5 ng/ml［13］，臨床工作中可根據(jù)PCT水平，結(jié)合具體癥狀，如膿性痰、呼吸困難、機(jī)械通氣等［1］，考慮是否使用抗感染藥物。這顯然會(huì)改善目前臨床上廣泛存在的抗生素濫用問(wèn)題。

綜上所述，本研究顯示，AECOPD與COPD合并CAP盡管在臨床癥狀有相似，但仍然是完全不同的兩種疾病狀態(tài)，存在較多的不同，如營(yíng)養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)肺功能、癥狀、炎性標(biāo)記物水平以及住院天數(shù)。針對(duì)COPD合并CAP患者，營(yíng)養(yǎng)狀況差、基礎(chǔ)肺功能差，炎性指標(biāo)更高，除了支持治療以外，抗感染治療顯然優(yōu)先考慮。而對(duì)于單純的AECOPD患者，需根據(jù)其具體情況來(lái)判定是否需要抗感染治療，這不僅僅關(guān)系抗菌藥物的合理應(yīng)用，并且對(duì)于COPD患者急性加重期的規(guī)范化管理至關(guān)重要。COPD患者的好轉(zhuǎn)快慢及轉(zhuǎn)歸與年齡、肺功能狀況、營(yíng)養(yǎng)及多種炎性標(biāo)志物等因素相關(guān)。

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