林細(xì)明 鄒 容

1.廣東省增城市荔城街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢非科，廣東增城 511300；2.廣東省增城市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東增城 511300

高血壓是臨床發(fā)病率很高的心腦血管性疾病，統(tǒng) 計數(shù)據(jù)顯示20%以上的成年人都患有不同程度高血壓[1]。高血壓是心腦血管患者死亡的重要危險因素，當(dāng)前我國高血壓患者在疾病知識、治療以及控制方面都處于較低水平[2]。而農(nóng)村人群更是低于城市人群，這主要是因?yàn)檗r(nóng)村患者高血壓知識和治療意識不足造成的[3]。本研究對荔城社區(qū)管轄的農(nóng)村高血壓患者實(shí)施了綜合防治，經(jīng)18個月的觀察，效果顯著。本文收集荔城社區(qū)364例高血壓患者，結(jié)合血壓水平對患者進(jìn)行危險分層，臨床采用綜合防治策略進(jìn)行干預(yù)，包括健康教育、行為干預(yù)、定期隨訪等。通過對干預(yù)前后患者血壓、膽固醇指標(biāo)、高血壓知識水平和行為改變，以及危險分層人數(shù)的變化進(jìn)行對比，探討了綜合防治的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)，以隨機(jī)抽樣的方法，從荔城社區(qū)居民中隨機(jī)抽取364例高血壓患者。其中男 232 例，女132 例；年齡 35～75 歲，平均（56.7±11.4）歲；文化：小學(xué)及以下49例；初中193例；高中79例；大學(xué)及以上43例。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選患者符合WHO/ISH 1999年高血壓診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓≥90 mm Hg。排除繼發(fā)性高血壓患者，以及失訪和死亡患者。

1.3 危險分層

依據(jù)患者病例對患者進(jìn)行高血壓危險分層。危險因素：男＞55歲，女＞65歲；吸煙行為；總膽固醇水平＞6.5 mmol/L；合并糖尿?。患易宀∈?。靶器官損害：患者左心房肥大；蛋白尿＞1.2 μmol/L；血肌酐＞2.0 μmol/L；動脈粥樣硬化。臨床：腦血管病、心臟疾病、腎臟疾病、血管疾病、視網(wǎng)膜病變。

危險分層：①低危險層，Ⅰ期高血壓患者，臨床無心血管危險因素。②中危險層，Ⅰ期高血壓患者，臨床伴有1～2個危險因素；Ⅱ期高血壓患者，臨床伴有0～2個危險因素。③高危險層，Ⅰ期或Ⅱ期高血壓病患者，臨床伴有3個及以上危險因素；Ⅲ期高血壓患者，臨床無心血管危險因素。④極高危險層，Ⅲ期高血壓患者，臨床有1個及以上危險因素；臨床有心血管或腎臟病患者。其中，Ⅰ期高血壓：高血壓患者臨床上無腦、心、腎等重要器官損害的表現(xiàn)。Ⅱ期高血壓：高血壓患者出現(xiàn)左心室肥厚或勞損、視網(wǎng)膜動脈狹窄、蛋白尿、血肌酐水平升高者。Ⅲ期高血壓：高血壓患者出現(xiàn)左心衰竭、腎功能衰竭、腦血管意外、視網(wǎng)膜出血、乳頭水腫者。

1.4 干預(yù)方法

采用綜合防治策略對患者進(jìn)行干預(yù)，包括健康教育、行為干預(yù)、定期隨訪等。

①建立健康檔案，在社區(qū)醫(yī)院開設(shè)?？崎T診，定時對患者的血壓進(jìn)行測量，并合理制訂治療方案，對患者進(jìn)行飲食和運(yùn)動的指導(dǎo)。②強(qiáng)化健康教育，采用一對一的方式對患者進(jìn)行健康教育，主要內(nèi)容為：血壓疾病的相關(guān)知識、預(yù)防、治療、預(yù)后以及護(hù)理等。③心理輔導(dǎo)，專業(yè)心理醫(yī)生對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，改善患者的緊張、恐懼以及自卑等心理狀態(tài)，使患者以積極的心態(tài)進(jìn)行治療。④行為干預(yù)，在治療過程中制訂高血壓的治療目標(biāo)，并督促患者戒掉煙、酒等，加強(qiáng)身體鍛煉和體重的控制，調(diào)節(jié)生活節(jié)奏和態(tài)度，保持正常心態(tài)，保證足夠睡眠。定時對患者血壓進(jìn)行監(jiān)測，并調(diào)整和指導(dǎo)患者用藥。⑤定期隨訪，極高危、高危組患者，每月隨訪1次；中危組患者，每2個月隨訪1次；低危組患者，每3個月隨訪1次。

1.5 觀察指標(biāo)

對干預(yù)前后患者血壓、膽固醇指標(biāo)、高血壓知識水平和行為改變，以及危險分層人數(shù)的變化進(jìn)行觀察。其中：血壓用血壓測量儀進(jìn)行測量；膽固醇指標(biāo)檢測，患者靜脈取血，離心后用酶標(biāo)儀進(jìn)行檢測；患者高血壓知識水平和行為，由自制的調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查表20個小項(xiàng)，每小項(xiàng)5分，主要就患者高血壓知識水平和行為進(jìn)行調(diào)查。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者干預(yù)前后血壓水平變化

經(jīng)18個月干預(yù)，患者血壓水平顯著性降低（P＜0.05）。 見表 1。

表 1 患者干預(yù)前后血壓水平變化（mm Hg，±s，n=364）

表 1 患者干預(yù)前后血壓水平變化（mm Hg，±s，n=364）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

時間 收縮壓 舒張壓干預(yù)前干預(yù)后t值P值157.54±18.34 127.93±13.76 85.54±12.05 70.24±9.67 4.382 0.01 4.621 0.01

2.2 患者干預(yù)前后膽固醇水平變化

經(jīng)18個月干預(yù)，預(yù)后三酰甘油、總膽固醇水平顯著性降低（P＜0.05）。見表2。

表2 患者干預(yù)前后膽固醇水平變化（mmol/L，±s，n=364）

表2 患者干預(yù)前后膽固醇水平變化（mmol/L，±s，n=364）

時間 三酰甘油 總膽固醇干預(yù)前干預(yù)后t值P值2.43±0.29 1.49±0.29 6.33±0.67 4.83±0.69 5.382 0.007 4.015 0.020

2.3 患者干預(yù)前后高血壓知識水平比較

以自行制訂的高血壓知識調(diào)查表對干預(yù)前后患者高血壓知識水平進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后患者高血壓知識水平較干預(yù)前有顯著性提高，結(jié)果見表3。本文研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)前后患者對鹽與高血壓的關(guān)系、心理與高血壓的認(rèn)識變化最大。

表3 患者干預(yù)前后高血壓知識水平比較（分，±s）

表3 患者干預(yù)前后高血壓知識水平比較（分，±s）

時間 高血壓產(chǎn)生的可能原因高血壓的危害了解自己的血壓高血壓是終身性疾病干預(yù)前（n=364）干預(yù)后（n=364）t值P值52.6±3.8 74.2±5.8 3.729 60.9±3.6 85.7±6.8 3.472 60.7±3.9 81.5±6.4 3.385 0.020.030.03 61.6±3.6 84.5±6.8 3.593 0.03高血壓的并發(fā)癥鹽與高血壓的關(guān)系血脂與血壓的關(guān)系吸煙及酗酒的危害高血壓與體育鍛煉54.5±3.8 75.5±5.9 3.902 39.5±3.5 93.7±7.1 6.392 52.7±3.7 72.4±5.7 3.392 0.020.000.03 85.4±6.7 93.4±6.9 3.032 0.04 71.4±5.9 95.3±6.9 3.593 0.02心理與高血壓19.5±2.8 76.1±5.9 5.93 0.00高血壓的治療71.9±5.9 92.1±7.8 3.592 0.02

2.4 患者干預(yù)前后行為變化

經(jīng)18個月的綜合防治，患者相關(guān)不良行為得到了很好的控制。見表4。

表4 患者干預(yù)前后行為變化[n（%）]

2.5 患者治療前后危險分層比較

對本組高血壓患者進(jìn)行了危險分層，經(jīng)18個月的干預(yù)，對危險分層比例進(jìn)行了研究，結(jié)果見表5。極高危險層患者比例由干預(yù)前的47.3%顯著性降低至干預(yù)后的24.5%；高危險層患者比例由干預(yù)前的28.0%顯著性降低至干預(yù)后的23.4%；中危險層患者比例由干預(yù)前的19.8%顯著性增加至干預(yù)后的29.4%；低危險層患者比例由干預(yù)前的4.9%顯著性增加至干預(yù)后的22.8%。組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 患者治療前后危險分層比較[n（%）]

3 討論

高血壓在臨床上為我國發(fā)病率最高、最普遍的心血管性疾病，統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，我國高血壓人口已超過了2億[4]。多數(shù)研究表明，患者高血壓的水平是心血管疾病發(fā)病和預(yù)后危險因子[5-7]。因此對患者的血壓進(jìn)行控制，能有效地減少心腦血管患者的發(fā)病率和死亡率，有利于降低患者家庭的負(fù)擔(dān)以及提升患者預(yù)后生存質(zhì)量。當(dāng)前，我國高血壓社區(qū)人群的高血壓知識、治療、預(yù)后護(hù)理等水平較為低下。而農(nóng)村人群的相關(guān)水平又明顯低于城市人口。這主要是因?yàn)檗r(nóng)村患者高血壓知識和治療意識不足造成的。50%以上的高血壓患者臨床處于高危狀態(tài)，需要服用藥物進(jìn)行治療[8]。

臨床僅采用藥物進(jìn)行治療，而不考慮患者心理、行為等因素，無法取得滿意的效果[9-10]。研究資料表明，社區(qū)綜合防治能有效地對患者血壓水平，以社區(qū)為單位，進(jìn)行單位人群的綜合防治，能有效減少高血壓危險因素，提升患者治療的有效率、控制率，最終降低患者心血管病疾病的發(fā)病率和死亡率[11]。芬蘭實(shí)施的“North Karelia Project”項(xiàng)，對社區(qū)高血壓人群進(jìn)行了干預(yù)，經(jīng)20年的努力，社區(qū)人群吸煙率從52%降至20%，膽固醇水平由7.1 mmol/L降低到5.8 mmol/L，血壓水平由147/92 mmol/L降低至143/84 mmol/L[12]。美國實(shí)施了為期7年的“MRFIT”實(shí)驗(yàn)，對社區(qū)人群進(jìn)行高血壓的治療和干預(yù)戒煙及脂肪攝入量，結(jié)果表明危險因素降低了10%，腦卒中的病死率也明顯降低[13]。浙江省對三地區(qū)不同人群高血壓的危險因素進(jìn)行5年的綜合干預(yù)，結(jié)果表明以健康教育和健康促進(jìn)為主導(dǎo)，以高血壓防治為重點(diǎn)的綜合性干預(yù)措施的有效性[14]。本文對荔城農(nóng)村地區(qū)35～75歲自然人群的高血壓患病情況進(jìn)行了調(diào)查分析，進(jìn)行為期1年半的社區(qū)綜合干預(yù)。綜合干預(yù)的內(nèi)容主要包括健康教育、行為干預(yù)和定期隨訪等。結(jié)果表明，不僅患者高血壓水平、膽固醇水平較干預(yù)前顯著降低，而且高血壓知識水平和行為較干預(yù)前有了明顯的提升。

高血壓防治的最終目標(biāo)為降低患者心血管的危險，也就是降低患者心血管疾病的發(fā)病率和病死率。但是，臨床上高血壓患者心血管的危險除了血壓高低外，還包括了臨床其他心血管的危險因素[15]。因此在臨床治療中，對患者進(jìn)行心血管危險分層，并依據(jù)患者危險情況進(jìn)行治療是非常必要的。本文依據(jù)患者高血壓水平以及危險因素和并發(fā)癥的情況進(jìn)行了分級。在社區(qū)綜合防治中，對危險程度高的患者要進(jìn)行了重點(diǎn)的關(guān)注，尤其是隨訪的程度。本研究表明，經(jīng)18個月的干預(yù)，患者高血壓心血管危險等級明顯降低，也就是說危險因素顯著減少。

綜上所述，對高血壓患者實(shí)施社區(qū)綜合防治，能有效降低患者血壓、膽固醇水平以及提升患者高血壓知識和改善患者行為，并能顯著降低患者危險因素和等級，是一種切實(shí)可行的綜合防治措施。

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