金紅燕 周建敏 鄭 群 鄭勝明
浙江醫(yī)院,浙江杭州 310013
基底節(jié)是埋藏在兩側(cè)大腦半球深部的一些灰質(zhì)團(tuán)塊,是組成錐體外系的主要結(jié)構(gòu)?;坠?jié)區(qū)的范圍主要包括尾狀核、豆?fàn)詈艘约捌翣詈恕_@一區(qū)域是腦出血(尤其是高血壓性腦出血)的好發(fā)部位,一旦發(fā)病會(huì)嚴(yán)重危害患者的生命健康及生存質(zhì)量[1-2]。浙江醫(yī)院3年來(lái)通過(guò)顯微手術(shù)聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血患者,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下:
將2010年1月~2013年1月浙江醫(yī)院收治的基底節(jié)區(qū)腦出血經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療術(shù)后患者60例,按照隨機(jī)分組原則分為兩組:觀察組30例,其中男 18例,女 12例,年齡 43~70歲,平均(59.5±10.3)歲,出血量在 20~60 mL 15 例,>60~100 mL 14 例,>100 mL 1例;對(duì)照組30例,其中男20例,女10例,年齡 43~70 歲,平均(58.9±11.7)歲,出血量在 20~60 mL 15 例,>60~100 mL 13例,>100 mL 2例。 所有患者均在頭顱CT定位下行經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)血腫清除術(shù),術(shù)中及術(shù)后有3例因病情過(guò)重死亡。術(shù)后所有患者都予降顱內(nèi)壓、控制血壓及血糖、加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等治療。同時(shí)綜合分析患者術(shù)后的恢復(fù)情況,制訂個(gè)體化的康復(fù)治療方案,包括物理治療、作業(yè)治療、語(yǔ)言治療、針灸治療及心理治療等。
1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用術(shù)后常規(guī)神經(jīng)外科護(hù)理方案,包括:①加強(qiáng)患者血糖、血壓、血氧飽和度及心電監(jiān)測(cè),如發(fā)現(xiàn)生命體征波動(dòng)時(shí)應(yīng)及時(shí)匯報(bào)主管醫(yī)生,及時(shí)處理危急情況。②加強(qiáng)飲食護(hù)理,如不能自食者應(yīng)給予鼻飼以保證足夠熱量及水的攝入,也可根據(jù)情況選擇靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。③加強(qiáng)呼吸道管理,濕化痰液,適當(dāng)補(bǔ)液,鼓勵(lì)患者咳痰,咳嗽無(wú)力者定時(shí)翻身拍背,變換體位,以促進(jìn)痰液引流,以及時(shí)清除氣道分泌物,預(yù)防呼吸道感染。④做好皮膚護(hù)理,注意觀察患者皮膚的色澤、溫度和濕度,積極預(yù)防壓瘡。⑤腦出血術(shù)后患者常會(huì)遺留肢體活動(dòng)障礙或言語(yǔ)障礙,增加了患者的心理壓力,因此應(yīng)針對(duì)不同患者的心理狀態(tài)制訂個(gè)性化的心理干預(yù)干預(yù)方案,包括認(rèn)知療法、行為療法、心理疏導(dǎo)、心理支持等方法,以此消除患者因疾病后遺癥所產(chǎn)生絕望、抑郁、恐懼、自暴自棄的心理。同時(shí)護(hù)理人員還應(yīng)加強(qiáng)與患者及家屬的溝通,穩(wěn)定患者情緒,避免不良刺激,增強(qiáng)治療的信心,加強(qiáng)并配合早期肢體功能及言語(yǔ)功能鍛煉,促進(jìn)患者身心的康復(fù)。
1.2.2 觀察組 觀察組在實(shí)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)的同時(shí),還結(jié)合中醫(yī)理論進(jìn)行辨證施護(hù):①除加強(qiáng)對(duì)儀器測(cè)量值的檢測(cè)外,護(hù)理人員同時(shí)應(yīng)用望、聞、問(wèn)、切等方法,對(duì)患者的神志、瞳孔、生命體征、舌象、脈象、咳、痰、二便等情況進(jìn)行細(xì)致觀察,2~4 h測(cè)1次,并認(rèn)真記錄,同時(shí)進(jìn)行綜合分析,以及時(shí)判斷患者病情變化趨勢(shì),為辨證施護(hù)提供可靠依。②腦出血術(shù)后患者由于肢體功能受限、活動(dòng)不便,易致氣機(jī)郁滯,升降失常,進(jìn)而損傷脾胃功能,故在飲食護(hù)理方面,應(yīng)囑患者多食清淡、易消化、低脂、低膽固醇、高蛋白質(zhì)的食物為宜,多食富含纖維素的蔬菜、水果,原則上少食多餐,避免過(guò)食過(guò)飽。③對(duì)于常規(guī)叩背排痰效果不佳的患者,可指壓天突穴促進(jìn)排痰,如效果仍不滿意且患者兼有惡心、嘔吐及大便不暢等消化系統(tǒng)癥狀時(shí)應(yīng)予中藥灌腸,具體方藥用法為:大黃15~30 g,附子15 g,蒲公英30 g,丹參30 g,生牡蠣 30 g,水煎濃縮至150~200 mL灌腸,保留 1 h,每日 1~2次,連用 7~10 d。 ④應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)循經(jīng)、遠(yuǎn)處、點(diǎn)穴等手法護(hù)理優(yōu)勢(shì),對(duì)半身不遂者,取手足陽(yáng)明經(jīng)為主,輔以少陽(yáng)經(jīng)穴,并隨癥加減,如肝腎陰虛,風(fēng)陽(yáng)上亢者加太沖、太溪、太陽(yáng);經(jīng)脈空虛,風(fēng)邪人中者加風(fēng)池、大椎、合谷,以疏風(fēng)泄。手法以瀉法為主??谘弁嵝闭撸∈肿汴?yáng)明經(jīng)為主,有抽動(dòng)者用瀉法,遲緩者用補(bǔ)法。⑤中風(fēng)患者多為心火暴盛,應(yīng)制定中醫(yī)情志護(hù)理方案,包括情志相勝法、移精變氣法、暗示法、勸說(shuō)開(kāi)導(dǎo)法、順情從欲法、修心養(yǎng)性法等,解除患者的恐懼、急躁、焦慮等負(fù)面情緒,避免不良刺激,使其能夠積極配合護(hù)理和治療。
1.3.1 量表評(píng)定 采用臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分法、改良Fugl-Meyer評(píng)分法和Bathel指數(shù)對(duì)護(hù)理前后的神經(jīng)功能缺損程度、肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分法是通過(guò)對(duì)患者意識(shí)、眼的水平凝視功能、面癱、言語(yǔ)、四肢功能進(jìn)行評(píng)分,并根據(jù)得分多少來(lái)判斷患者的臨床神經(jīng)功能缺損程度,評(píng)分越高,說(shuō)明腦損傷程度越嚴(yán)重。改良Fugl-Meyer評(píng)分法是通過(guò)對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、感覺(jué)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)和關(guān)節(jié)疼痛等5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分,從而對(duì)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定,其總積分226分,分?jǐn)?shù)越高,肢體功能恢復(fù)越好。Bathel指數(shù)是對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定的量表,包括10項(xiàng)內(nèi)容,總分為100分,<20分為極嚴(yán)重功能缺陷;20~40分為生活需要很大幫助;>40~60分為生活基本自理;>60分為生活自理。Bathel指數(shù)得分>40分,即提示護(hù)理治療效果較好。
1.3.2 臨床護(hù)理效果評(píng)價(jià)[3]根據(jù)護(hù)理前功能缺損評(píng)分的變化來(lái)判斷護(hù)理效果?;救汗δ苋睋p評(píng)分減少>90%~100%,病殘程度0級(jí);顯著進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少>45%~90%,病殘程度1~3級(jí);進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少>18%~45%;無(wú)變化:功能缺損評(píng)分減少或增加18%;惡化:功能缺損評(píng)分增加18%以下,或患者死亡??傆行?基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步。
采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)前,觀察組與對(duì)照組的神經(jīng)功能缺損評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分及Bathel指數(shù)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組經(jīng)過(guò)10周中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)后,其各項(xiàng)指標(biāo)均較采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對(duì)照組有所改善,且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為 4.782、7.908和 8.117,P < 0.05或 < 0.01)。見(jiàn)表1。
表1 進(jìn)行康復(fù)治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較(分,±s,n=30)
表1 進(jìn)行康復(fù)治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較(分,±s,n=30)
組別 臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分治療前 治療后改良Fugl-Meyer評(píng)分治療前 治療后觀察組對(duì)照組t值P值38.83±5.77 37.75±5.03 16.97±6.12 23.06±5.94 27.38±11.14 28.19±10.37 61.98±12.02 55.26±10.34 6.518 0.130 4.782 0.000 5.293 0.238 7.908 0.013 Bathel指數(shù)評(píng)分治療前 治療后13.56±5.01 14.22±5.32 64.88±9.72 50.34±13.11 2.514 0.442 8.117 0.002
護(hù)理介入治療1年后,對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪后發(fā)現(xiàn),觀察組患者的總有效率為93.3%,優(yōu)于對(duì)照組(73.3%),且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見(jiàn)表2。
表2 兩組臨床護(hù)理效果比較[n(%)]
基底節(jié)區(qū)是腦出血常見(jiàn)的部位,常可占到所有腦出血的50%以上,而處于這一區(qū)域中的殼核和丘腦更是是高血壓性腦出血最常見(jiàn)的兩個(gè)部位。這一區(qū)域出血時(shí)病死率極高,有報(bào)道稱其病死率可高達(dá)32%~55%[4],另外基底區(qū)腦出血還會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能的缺失,出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、視力、記憶、精神、心理等方面的功能障礙,嚴(yán)重影響患者日后的生活質(zhì)量[5]。
對(duì)于腦出血患者而言,外科治療術(shù)后護(hù)理干預(yù)是疾病治療的重要組成部分。目前研究認(rèn)為[6],全面系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)治療可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥,大大降低了死亡率。另外腦出血術(shù)后恢復(fù)期的心理護(hù)理及康復(fù)治療在整個(gè)治療過(guò)程當(dāng)中十分關(guān)鍵,因此通過(guò)制定針對(duì)性心理干預(yù)方案和早期康復(fù),從患者的心理、日常生活與功能鍛煉等方面予以精心的照料與正確的指導(dǎo),從而使患者因疾病所導(dǎo)致心理、身體創(chuàng)傷得以減輕,避免各類廢用綜合征、誤用綜合征的發(fā)生[7]。早期神經(jīng)康復(fù)護(hù)理治療,可以有效建立腦內(nèi)側(cè)支循環(huán),促進(jìn)血腫周圍組織的重建或健側(cè)腦組織的代償,重塑受傷腦組織,進(jìn)一步改善患者的運(yùn)動(dòng)功能。有報(bào)道顯示[8],對(duì)于腦出血術(shù)后的患者,越早進(jìn)行康復(fù)護(hù)理介入治療,其功能恢復(fù)及預(yù)后越好,能明顯降低殘損和殘疾的程度,提高生活質(zhì)量,減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。因此,選擇何種有效的護(hù)理方案進(jìn)行干預(yù)才能更好地促進(jìn)患者康復(fù)已逐漸成為臨床護(hù)理工作中所討論的焦點(diǎn)。
近年來(lái)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)為了加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作,專門(mén)下發(fā)了《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案》,該文件明確要求臨床護(hù)理工作中要將傳統(tǒng)簡(jiǎn)單式、片段式的護(hù)理模式,轉(zhuǎn)變成全面、全程、無(wú)縫隙的整體護(hù)理模式[9]。本研究根據(jù)這一精神,認(rèn)真分析了傳統(tǒng)腦出血術(shù)后護(hù)理模式的不足,傳統(tǒng)護(hù)理中護(hù)士按照打針、輸液、發(fā)藥等具體護(hù)理工作進(jìn)行分工,這種模式使每名護(hù)士對(duì)患者的照顧是片段式的,并且偏重治療,忽視了對(duì)患者的整體照顧,不利于患者的康復(fù)[10]。筆者進(jìn)一步分析認(rèn)為,中醫(yī)護(hù)理理論中的整體觀念和辨證施護(hù)正好符合優(yōu)質(zhì)護(hù)理的要求。中醫(yī)護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)在于強(qiáng)調(diào)整體觀念,運(yùn)用辨證施護(hù)的思想和方法,根據(jù)臨床所見(jiàn)病癥,針對(duì)不同病情,應(yīng)用扶正祛邪,標(biāo)本緩急,同病異護(hù),異病同護(hù),正護(hù)反護(hù),以及因人、因時(shí)、因地制宜和預(yù)防為主等護(hù)理原則來(lái)制訂相應(yīng)的護(hù)理措施[11]。中醫(yī)將腦出血?dú)w為于中風(fēng)的“閉證”、“脫證”,同時(shí)認(rèn)為血瘀是致病的主要病機(jī),通過(guò)中醫(yī)的整體護(hù)理及辨證施護(hù)可以加強(qiáng)活血化瘀的療效,同時(shí)還能給予患者具有中醫(yī)特色的康復(fù)指導(dǎo)、健康宣教、情志護(hù)理等,與常規(guī)護(hù)理優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),進(jìn)一步促進(jìn)了患者的康復(fù),提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[12]。
本文結(jié)果顯示,在行中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)治療10周后患者的臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分法評(píng)定及Bathel指數(shù)評(píng)分均優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理方案。同時(shí),本研究在對(duì)觀察組30例患者隨訪1年后發(fā)現(xiàn),除1例患者病情惡化,1例療效無(wú)變化外,其余28例患者各項(xiàng)癥狀均得到明顯緩解,且在治療過(guò)程中未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥,總有效率達(dá)到93.3%,優(yōu)于對(duì)照組(73.3%)。據(jù)此筆者認(rèn)為基底節(jié)區(qū)出血的患者采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)結(jié)合術(shù)后采用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)治療能提高手術(shù)成功率、降低患者病死率,并能加速術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù),極大地提高了腦出血術(shù)后患者的的生存率和生活質(zhì)量,較傳統(tǒng)護(hù)理模式有明顯優(yōu)勢(shì),是一種安全、有效的術(shù)后輔助治療方法。
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