胡 平 吳海波

海軍總醫(yī)院婦科，北京 100048

惡性腫瘤是嚴(yán)重危害人類(lèi)生命健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病和疑難病。目前，對(duì)惡性腫瘤的治療以手術(shù)、化療、放療、介入、免疫和中醫(yī)藥治療為主[1]。由于心理因素與惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切，因此，在對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行綜合治療的同時(shí)，將心理治療與康復(fù)貫穿于治療的全過(guò)程，可以有效地提高臨床治愈率和生存率，改善患者的生活質(zhì)量[2]。化療是目前治療腫瘤及某些自身免疫性疾病的主要手段之一，但在治療中，患者普遍有明顯的毒副作用，而導(dǎo)致一系列痛苦癥狀，比如骨髓移植導(dǎo)致的白細(xì)胞及血小板下降，消化道癥狀（厭食、惡心、嘔吐等）、腹瀉和腹痛、便秘及周身疼痛等[3]?；颊叱Ｒ蚋鞣N主觀和客觀因素停止治療，導(dǎo)致病情惡化加速。惡性腫瘤患者的心理治療很重要，應(yīng)以其情緒、人格特征的表現(xiàn)，分析心理因素在惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后轉(zhuǎn)歸中的作用[4]。探討醫(yī)務(wù)人員如何在對(duì)患者進(jìn)行綜合治療的同時(shí)，以“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”整體觀念為指導(dǎo)，有針對(duì)性地運(yùn)用合理方法減輕和消除患者的消極情緒，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝惡性腫瘤的信心，從而有效地提高臨床治愈率和患者的生活質(zhì)量有重要意義[5]。本研究探討婦科癌癥患者化療期治療依從性及其影響因素，并提出相應(yīng)對(duì)策，旨在提高患者預(yù)后，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取海軍總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）2010年1月～2013年1月收治的行輔助化療的婦科癌癥患者100例，年齡 16～83 歲，平均（52.8±7.6）歲；病程均為 2 個(gè)月以上；其中，卵巢癌48例，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤25例，子宮內(nèi)膜癌14例，腹膜癌8例、宮頸癌5例。本調(diào)查經(jīng)我院倫理委員會(huì)通過(guò)，被調(diào)查者均為本人或監(jiān)護(hù)人知情、自愿合作，并簽署知情同意書(shū)。排除有化療禁忌及認(rèn)知功能障礙者。

1.2 方法

本研究采用自行設(shè)計(jì)的患者化療影響因素調(diào)查表和治療依從性調(diào)查表進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷在翻閱大量文獻(xiàn)、咨詢專(zhuān)業(yè)人士等基礎(chǔ)上完成，經(jīng)專(zhuān)家評(píng)定，具有良好的結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)部一致性?；熐昂髮?duì)100例患者發(fā)放問(wèn)卷各100份，均收回，回收率為100%。調(diào)查內(nèi)容包括：一般資料、患者化療影響因素以及治療依從性。

1.3 依從性判定

0級(jí)：患者能自愿按時(shí)化療；Ⅰ級(jí)：患者在家屬和醫(yī)護(hù)人員提醒下按時(shí)化療；Ⅱ級(jí)：患者在家屬和醫(yī)護(hù)人員反復(fù)督促下按時(shí)化療；Ⅲ級(jí)：患者在家屬和醫(yī)護(hù)人員反復(fù)督促下按時(shí)化療，但次數(shù)少于住院期間總化療次數(shù)的一半；Ⅳ級(jí)：患者拒絕化療[6]。依從性好=0級(jí)+Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)，依從性差=Ⅲ級(jí)+Ⅳ級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有回收問(wèn)卷經(jīng)檢查合格后錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究100例患者中依從性好67例，依從性差33例，不同文化程度、醫(yī)療付費(fèi)方式、病理分期、知情程度、治病態(tài)度、自理能力、化療藥物外滲患者的治療依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡患者治療依從性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

惡性腫瘤患者心理變化過(guò)程往往較復(fù)雜，情緒波動(dòng)較大，極易受外界不良刺激的影響。同時(shí)由于患者對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)膚淺，加重了對(duì)疾病的恐懼、疑慮、憂郁、絕望等[7]。一般來(lái)說(shuō)，惡性腫瘤患者大都要經(jīng)歷懷疑否認(rèn)期、憤怒恐懼期、悲觀抑郁期、絕望瀕死期、恢復(fù)平靜期五個(gè)心理過(guò)程。無(wú)論是患者或其家屬，還是醫(yī)務(wù)工作者，大家對(duì)待疾病的終極目標(biāo)是一致的，就是或祛除疾病，使患者早日痊愈，或盡可能減輕病患痛苦，提高其生活質(zhì)量[8-9]。因此，要想讓治療得到一個(gè)好的預(yù)期，醫(yī)務(wù)人員包括臨床藥師必須要幫助患者和家屬在疾病面前擁有豁達(dá)、淡定、超然的人生觀，還應(yīng)使他們尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)，信任醫(yī)生，懂得藥物治療依從性的臨床重要性[10-11]。本研究探討婦科癌癥患者化療期治療依從性及其影響因素，并提出相應(yīng)對(duì)策。結(jié)果顯示，100例患者中依從性好的67例，依從性差的33例，不同文化程度、醫(yī)療付費(fèi)方式、病理分期、知情程度、治病態(tài)度、自理能力、化療藥物外滲患者的治療依從性比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡患者治療依從性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示患者治療依從性受多因素的影響。為提高婦科癌癥患者的生活質(zhì)量，護(hù)士應(yīng)關(guān)注患者的治療依從性以及生理、心理、社會(huì)因素對(duì)治療依從性的影響，使護(hù)理干預(yù)措施更加系統(tǒng)化。

表1 不同情況婦科癌癥患者化療期治療依從性比較[n（%）]

3.1 依從性影響因素分析

3.1.1 經(jīng)濟(jì)條件 家庭的經(jīng)濟(jì)條件影響依從性。本研究調(diào)查的100例患者中有18例因?yàn)榧彝ナ杖胛⒈?，且家庭?fù)擔(dān)重，經(jīng)濟(jì)條件差，不能獲得繼續(xù)治療的費(fèi)用，不能按時(shí)復(fù)診治療。

3.1.2 自身信念 現(xiàn)在由于健康知識(shí)的普及，再也不是談癌色變的年代，但大多數(shù)患者得知患有癌癥后，仍認(rèn)為是絕癥，出現(xiàn)悲觀情緒，信念喪失，特別是年齡大、自理能力差、文化程度低的患者，抱有不愿拖累家人的思想，過(guò)一天算一天，不按時(shí)復(fù)診，也不愿依從醫(yī)務(wù)人員的治療計(jì)劃，從而造成依從性差，而未繼續(xù)治療[12]。

3.1.3 個(gè)案影響 個(gè)案對(duì)患者依從性起著重要影響作用。一些患者，特別是病情認(rèn)知度差的患者，看到部分癌癥患者術(shù)后未按時(shí)復(fù)診，未繼續(xù)治療，仍能“健康”的生活，自然就不愿、不想進(jìn)一步治療。一些個(gè)例，雖然給予大量的后續(xù)治療，但效果仍然較差，這些也嚴(yán)重影響了患者后續(xù)治療的信心。

3.1.4 醫(yī)方原因 醫(yī)護(hù)人員在患者住院時(shí)，未詳細(xì)進(jìn)行該疾病知識(shí)（疾病分期、化療藥物外滲的處理方法）的宣教，出院時(shí)未制訂詳細(xì)的出院計(jì)劃書(shū)交與患者，未留取患者詳細(xì)的信息，無(wú)法按時(shí)進(jìn)行回訪與督促，從而導(dǎo)致患者的依從性差。

3.2 護(hù)理對(duì)策

3.2.1 化療評(píng)估 治療前要評(píng)估化療對(duì)手術(shù)的影響程度，是否在不能根治或復(fù)發(fā)的晚期患者中應(yīng)用最好的化療藥，取決于患者及家屬的心理、社會(huì)人際關(guān)系方面的需求。

3.2.2 心理護(hù)理 在就診時(shí)給患者創(chuàng)造良好的就診環(huán)境，注意保護(hù)患者的隱私。醫(yī)務(wù)人員與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，使患者有安全感、親切感和信任感，多予患者正向引導(dǎo)，對(duì)于年齡大、文化程度低的患者，應(yīng)反復(fù)多次講解，曉之以理，使患者堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信念，主動(dòng)配合各項(xiàng)后續(xù)治療，從而提高依從性。建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，迎接新生活的挑戰(zhàn)[13-14]。

3.2.3 合理收費(fèi)、合理檢查、合理用藥 對(duì)于家庭經(jīng)濟(jì)困難的患者，盡量減少費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，復(fù)診時(shí)減少不必要的項(xiàng)目；對(duì)個(gè)別有困難的患者，采取科內(nèi)組織捐款捐物的方式，幫助患者渡過(guò)難關(guān)，提高患者的依從性，鞏固其療效[15]。

3.2.4 改善就醫(yī)條件 對(duì)于交通不便、路途遙遠(yuǎn)的患者，對(duì)其后續(xù)治療，科內(nèi)給予提供住宿的舉措，并幫其聯(lián)系車(chē)次，協(xié)助上車(chē)，給予方便。

3.2.5 減少個(gè)案的影響因素 向患者解釋某些癌癥患者不按時(shí)進(jìn)行復(fù)診，生活質(zhì)量很“好”，只是極個(gè)別的現(xiàn)象，不能效仿，要相信科學(xué)，如膀胱癌必須按時(shí)、按期進(jìn)行治療，才能提高存活率和生存質(zhì)量。對(duì)于受個(gè)案死亡病例影響者，應(yīng)向患者講解婦科腫瘤的有關(guān)知識(shí)，告之其某些腫瘤5年的存活率達(dá)93%[16]，可存活達(dá)20年以上。按時(shí)復(fù)診，不但可以鞏固療效，同時(shí)還可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的病變，及時(shí)給予處理，以提高存活率和生活質(zhì)量。

3.2.6 護(hù)理宣教 化療前應(yīng)首先向患者介紹癌癥相關(guān)知識(shí)及治療方法、接受化療方案及過(guò)程，以及治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的反應(yīng)。另外可幫助患者與已經(jīng)取得良好治療效果的患者進(jìn)行交流，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以便于患者積極面對(duì)疾病，面對(duì)現(xiàn)實(shí)，以積極的心態(tài)迎接即將到來(lái)的治療[17]。

3.2.7 注意事項(xiàng) 治療前應(yīng)明確治療的目的，制訂化療方案，選用合適的藥物、劑量、給藥途徑、方法和療程，不能隨意加大劑量或更改化療方案，亦不可長(zhǎng)期、盲目用藥，注意觀察療效和毒副作用，同時(shí)掌握停藥指征[18]。提高化療依從性的干預(yù)措施對(duì)患者的治療及在提高患者的生存質(zhì)量方面起著至關(guān)重要的作用。因此，根據(jù)患者不同階段的心理特征，進(jìn)行分期護(hù)理干預(yù)，可減輕癌癥患者的心理壓力，逐步建立積極樂(lè)觀的情緒[19]。只要患者擁有良好的心態(tài)，正確對(duì)待化療，注意自我保健，一定能達(dá)到滿意的治療效果。

3.2.8 合理情緒療法 惡性腫瘤患者不論在住院治療還是門(mén)診就醫(yī)期間都是一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的患者群體，他們?cè)隗w會(huì)自身療效的同時(shí)，也常互相關(guān)心，應(yīng)以群體的療效為依據(jù)評(píng)價(jià)醫(yī)生的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。醫(yī)生在為患者提供療效確切的治療的同時(shí)，要仔細(xì)體會(huì)患者的心理，注意將他們的負(fù)性情緒降到最低[20]。心理學(xué)中“合理情緒療法”的ABC理論表明：個(gè)體對(duì)誘發(fā)事件（A）的看法與評(píng)價(jià)的合理性（B），會(huì)直接影響到個(gè)體的情緒反應(yīng)和行為結(jié)果（C）是積極的還是消極的，即惡性腫瘤病被確診后（A），個(gè)體認(rèn)為其是可治療能康復(fù)，還是“絕癥”無(wú)法治療（B），將直接關(guān)系其情緒與行為（C）是開(kāi)朗、樂(lè)觀、積極的，還是抑郁、焦慮、絕望的。因此，醫(yī)生要用淺顯易懂的科學(xué)道理為患者釋疑解惑，以治愈者與好轉(zhuǎn)者的事實(shí)現(xiàn)身說(shuō)法，以堅(jiān)定的語(yǔ)氣告知患者合理情緒和對(duì)癌癥的正確認(rèn)知在治療中的積極作用，從而幫助患者樹(shù)立信心[21]。使患者深切地體會(huì)到，就診的過(guò)程不僅能減輕和消除軀體的痛苦，而且通過(guò)建立良好的醫(yī)患關(guān)系和患友關(guān)系，還能減輕心理壓力，體驗(yàn)積極的心態(tài)[22-23]。這樣的氛圍無(wú)疑有利于患者的全面康復(fù)，是每名臨床醫(yī)生都應(yīng)該努力追求的。

總之，應(yīng)針對(duì)影響婦科腫瘤患者依從性的原因，采取加強(qiáng)心理護(hù)理、堅(jiān)定患者自身的信念、合理收費(fèi)、減少個(gè)案的影響、加強(qiáng)醫(yī)方健康宣教、制訂詳細(xì)的出院指導(dǎo)書(shū)、按時(shí)進(jìn)行回訪與督促等措施，提高患者術(shù)后繼續(xù)治療的依從性，從而提高癌癥患者的生活質(zhì)量與存活率。

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