陳 靜 汪正權(quán) 方 雅 陸 雯

浙江省余姚市人民醫(yī)院，浙江余姚 315400

有機(jī)磷農(nóng)藥是目前農(nóng)村應(yīng)用比較廣泛的一種農(nóng) 藥，放置不當(dāng)或在使用過程中接觸可導(dǎo)致中毒，也可因誤服、自服或是吃了被農(nóng)藥污染的食物而引起急性中毒，臨床病死率極高[1]。常見的死亡原因是肺水腫、呼吸肌麻痹等引起的呼吸中樞衰竭[2-3]，如果搶救不及時、護(hù)理不當(dāng)，可在短時間內(nèi)致死。目前急診醫(yī)學(xué)模式正從單一的急診室發(fā)展為院前急救——急診搶救室——急診重癥監(jiān)護(hù)病房——急診病區(qū)的一體化模式，其最大的特點就是充分體現(xiàn)“急”、“連續(xù)性”和“系統(tǒng)性”，為搶救生命贏得時間，為提高治愈率提供保障。自2012年5月起，浙江省余姚市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）采用一體化急救護(hù)理管理模式，在搶救急危重癥患者，特別是在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者救治中發(fā)揮了重要的作用，不僅提高了搶救成功率，也提升了救治滿意度，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年5月～2013年12月我院接受救治的96例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者設(shè)為實驗組，其中男54 例（56.25%），平均年齡（36.7±9.6）歲；口服中毒 78 例，服毒劑量10～200 mL，皮膚接觸中毒18例；中毒到就診最短時間為30 min，最長達(dá)72 h；輕度中毒20例，中度中毒44例，重度中毒32例；本組病例均由我院救護(hù)車急救來院，并實施一體化急救模式下的護(hù)理管理措施。轉(zhuǎn)歸為：在急診搶救室行緊急洗胃，終止毒物接觸,吸氧，心電監(jiān)護(hù)，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，開通靜脈輸液通路，長托寧、氯解磷定等解毒對癥治療后送急診重癥監(jiān)護(hù)病房并行血液灌流治療，靜脈滴注納洛酮治療[4-5]，后病情穩(wěn)定送急診內(nèi)科綜合病區(qū)26例，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院2例；急診內(nèi)科綜合病區(qū)直接收治住院41例；送留觀室27例，其中11例留觀1～3 d后收入急診內(nèi)科綜合病區(qū)。本組病例治愈68例，好轉(zhuǎn)25例，未愈3例。將2010年9月～2012年4月我院接受救治的102例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者設(shè)為對照組，其中男 54 例（52.94%），平均年齡（33.8±8.9）歲；口服中毒80例，服毒劑量10～250 mL，皮膚接觸中毒22例；中毒到就診最短時間為40 min，最長達(dá)72 h；輕度中毒23例，中度中毒53例，重度中毒26例。本組病例有20例為外院救護(hù)車送來我院，56例為我院救護(hù)車送來，26例為自行來院。轉(zhuǎn)歸為：在急診搶救室予常規(guī)洗胃，阿托品、氯解磷定等解毒對癥治療后送留觀室或病區(qū)住院治療。本組病例治愈57例，好轉(zhuǎn)36例，未愈9例。兩組患者性別、年齡、病情經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有對象均知情同意。

1.2 護(hù)理管理方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理，實驗組采用一體化急救模式下的護(hù)理管理措施：

1.2.1 我院設(shè)有單獨的急診大樓，一樓為院前急救調(diào)度指揮中心、搶救室、急診化驗室和醫(yī)學(xué)影像中心，二樓為急診重癥監(jiān)護(hù)病房、急診內(nèi)科綜合病區(qū)及留觀室，三樓為急診外科綜合病區(qū)。合理的布局有利于患者快速地得到檢查、治療和安全轉(zhuǎn)運(yùn)及急診醫(yī)護(hù)人力資源靈活迅捷地調(diào)配。

1.2.2 院前急救調(diào)度指揮中心配備大屏幕電子地圖投影，安裝有3G網(wǎng)絡(luò)視頻音頻傳輸系統(tǒng)，能現(xiàn)場視頻實時對話，患者的生命體征實時傳輸?shù)结t(yī)院搶救室，并接受搶救室高年資醫(yī)師的搶救指令，使醫(yī)院的搶救理念提前20～30 min得到實施，同時搶救室也能提前做好接受患者的各項準(zhǔn)備工作，真正實現(xiàn)無縫銜接[6]；急診搶救室擁有27個搶救單元，設(shè)有單獨的復(fù)蘇室、隔離室和中毒處置室，按照 A（紅）、B（黃）、C（綠）分區(qū)，內(nèi)科、外科、兒科等分類，輕、重、危分級，配備有統(tǒng)一德爾格吊塔，菲利普中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，呼吸機(jī)、除顫儀、心肺復(fù)蘇儀、可視麻醉咽喉鏡、電動洗胃機(jī)等搶救設(shè)備；急診重癥監(jiān)護(hù)病房分A、B兩區(qū)，共有10個監(jiān)護(hù)單元，統(tǒng)一配備全套監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和呼吸機(jī)，另配有除顫儀、血液灌流機(jī)、亞低溫治療儀和血氣分析儀等救治設(shè)備，可收治重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者；急診內(nèi)科綜合病區(qū)有50張監(jiān)護(hù)床，亦配有全套監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、呼吸機(jī)、除顫儀等救治設(shè)備，可收治中重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者；留觀室有40張床位，可收治輕癥患者。

1.2.3 制訂有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救預(yù)案，規(guī)范搶救程序，制訂一體化的搶救制度與流程。根據(jù)預(yù)案，編制了有機(jī)磷農(nóng)藥中毒院前急救程序及院內(nèi)救治程序。

1.2.4 注重?fù)尵鹊臅r效性，建立一系列快捷有效的醫(yī)療服務(wù)體系，為挽救生命贏得時間。①院前急救反應(yīng)時間（接到現(xiàn)場呼救到救護(hù)車出車時間）為5 min內(nèi)。②開通“綠色通道”[7]，先搶救后掛號，先檢查后付費(fèi)，對危重患者一路綠燈，從而縮短臨床反應(yīng)時間。③搶救室實行預(yù)付費(fèi)模式，避免了患者家屬往返多次排隊付費(fèi)，縮短了患者等待救治檢查用藥的時間，優(yōu)化了服務(wù)流程。④為“無主患者”第一時間免費(fèi)請保姆陪同、護(hù)理，保證“三無”患者都能得到切實有效的救護(hù)。

1.2.5 優(yōu)化人力資源[8]，制訂護(hù)理緊急人力資源調(diào)配預(yù)案。選擇責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)素質(zhì)過硬、臨床經(jīng)驗豐富的高年資主管護(hù)師或護(hù)師擔(dān)任“急診主管”一職，負(fù)責(zé)指揮、搶救及協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)工作。搶救室24 h不間斷值班，實行分層次排班[9]，每班護(hù)士不少于5人，按能力強(qiáng)弱新老搭配，增設(shè)二線、三線備班，遇有重大搶救隨叫隨到。由急診大科各病區(qū)護(hù)士長擔(dān)任“護(hù)理值長”每日輪流值班，統(tǒng)領(lǐng)全局，監(jiān)管各項搶救、護(hù)理措施的落實。

1.2.6 加強(qiáng)護(hù)士急救知識和技能的培訓(xùn)，定期組織集中演練是戰(zhàn)斗力的保障[10]。通過各種形式的急救演練如情景模擬演練、定位協(xié)作模擬搶救[11]、突發(fā)事件急救演練和護(hù)理操作大練兵等使醫(yī)務(wù)人員提高急救意識，在臨床能有條不紊地進(jìn)行迅速有效的搶救和應(yīng)對各種突發(fā)事件，提高應(yīng)急能力。在演練中不斷發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行原因分析，不斷改進(jìn)搶救程序與流程。通過院科兩級業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、早會提問、床邊查房，使護(hù)士的急救知識不斷穩(wěn)固和加強(qiáng)。有計劃地選派護(hù)理骨干外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修，增長知識，開拓視野，學(xué)習(xí)先進(jìn)的護(hù)理理念和護(hù)理管理精髓。

1.2.7 規(guī)范護(hù)理病歷書寫，客觀真實及時地記錄患者的生命體征、病情變化、心理狀況、重要檢查報告，“寫你所看，記你所做”，言行一致，做好溝通宣教工作，切實履行知情同意，避免不必要的醫(yī)療糾紛發(fā)生。

1.2.8 定期組織學(xué)習(xí)法律知識，醫(yī)療糾紛、差錯事故案例分析和醫(yī)患溝通方面的講座，讓急診醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患溝通有一個深刻的認(rèn)識，時刻警鐘長鳴，將學(xué)到的法律知識運(yùn)用到為患者服務(wù)的每一個細(xì)節(jié)中去，真正做到規(guī)避和防范醫(yī)療糾紛，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，著力創(chuàng)建“平安醫(yī)院”。

1.2.9 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，多為主觀服毒，一般會產(chǎn)生情緒緊張、焦慮、恐懼、失落、悲觀等消極心理。護(hù)理人員應(yīng)該以樂觀的態(tài)度與患者進(jìn)行溝通和交談，使患者重新建立生活的信心和克服困難的勇氣[12]，并幫助患者尋求家庭和社會的支持。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組中毒癥狀消失時間及膽堿酯恢復(fù)到60%時間，統(tǒng)計其院前反應(yīng)、住院時間及住院費(fèi)用，觀察并比較兩組的救治效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 15.0對實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，采用t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)表示，采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與對照組相比，實驗組有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者M(jìn)樣癥狀消失時間、N樣癥狀消失時間、CNS癥狀消失時間、膽堿酯酶恢復(fù)到60%時間、院前反應(yīng)時間、住院平均時間均縮短，住院平均費(fèi)用減少。救治成功率實驗組（96.9%）高于對照組（91.2%)，救治滿意度實驗組（97.9%）高于對照組（93.1%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P<0.05）見表 l～3。

表1 實驗組和對照組臨床治療情況比較（d，±s）

表1 實驗組和對照組臨床治療情況比較（d，±s）

注：CNS：中樞神經(jīng)系統(tǒng)

組別 例數(shù) 膽堿酯酶恢復(fù)到中毒癥狀消失時間M樣癥狀 N樣癥狀 CNS樣癥狀60%時間實驗組對照組96 102 t值 P值0.6±0.3 0.8±0.3 3.52＜0.05 4.0±1.8 6.0±2.6 2.81＜0.05 7.7±2.5 11.0±3.2 4.53＜0.05 4.2±1.3 6.6±2.5 3.67＜0.05

表2 實驗組和對照組院前反應(yīng)、住院時間及住院費(fèi)用比較

表3 實驗組和對照組救治效果比較[n（%）]

3 討論

3.1 快速臨床反應(yīng)機(jī)制體現(xiàn)一體化急救護(hù)理管理的時效性

在一體化急救模式下通過一系列快捷有效的醫(yī)療服務(wù)，如反應(yīng)靈敏的院前通訊指揮系統(tǒng)，開通綠色通道，“三無”患者的救治，預(yù)付費(fèi)模式等[13]，明顯縮短了患者的救治時間，充分贏得了搶救的黃金時間[14]，減少了有機(jī)磷農(nóng)藥對人體的毒害作用，縮短了患者的住院時間，減少了住院費(fèi)用，提高了有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治成功率和急診救治滿意度。

3.2 完善的應(yīng)急預(yù)案與救護(hù)程序體現(xiàn)了一體化急救護(hù)理管理的規(guī)范性

科學(xué)規(guī)范的急救護(hù)理程序減少了急救時護(hù)理工作的盲目性和隨意性[13]。針對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的危重度合理分工，一人負(fù)責(zé)呼吸道管理，一人負(fù)責(zé)監(jiān)測生命體征，一人負(fù)責(zé)洗胃，一人負(fù)責(zé)開通靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑用藥，一人負(fù)責(zé)記錄和做好家屬的溝通工作。通過對護(hù)理人員和護(hù)理任務(wù)的分組和分工管理，保證了每個參與救護(hù)的護(hù)士都有自己的工作空間和工作任務(wù)，使重點護(hù)理任務(wù)落實到位，不遺漏，而且護(hù)士能較快進(jìn)入搶救狀態(tài)，也便于對搶救工作中的薄弱環(huán)節(jié)和缺陷進(jìn)行查找、追蹤和管理[15]。同時，通過完善有機(jī)磷農(nóng)藥應(yīng)急預(yù)案與護(hù)理流程，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)技三者間的協(xié)調(diào)與溝通，提高了患者的滿意度，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，為創(chuàng)建“人民滿意醫(yī)院”提供了助力。

3.3 合理構(gòu)建、優(yōu)化醫(yī)療資源體現(xiàn)一體化急救護(hù)理管理的科學(xué)性

自2012年以來，通過調(diào)整急診科的布局與設(shè)施，急診內(nèi)科綜合病區(qū)、急診重癥監(jiān)護(hù)病房的擴(kuò)建和新留觀室的投入使用，提高了空間資源的利用率[13]。院前急救調(diào)度指揮中心新增的3G網(wǎng)絡(luò)視頻音頻傳輸系統(tǒng)，使我院真正實現(xiàn)了院前和院內(nèi)急救的無縫銜接。新儀器、新設(shè)備（可視麻醉咽喉鏡和血液灌流機(jī)）的投入使用，增加了有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的救治方法。通過設(shè)立“急診主管”崗位，科學(xué)配置護(hù)理人員，分層次排班，充分調(diào)動護(hù)士的積極性，激發(fā)護(hù)士潛能，護(hù)理緊急人力資源調(diào)配預(yù)案的有效執(zhí)行，大大提高了人力資源的利用率。通過“護(hù)理值長”查漏補(bǔ)缺，防患于未然。通過技術(shù)培訓(xùn)和各種形式的演練，將扎實的急救理論知識、先進(jìn)的護(hù)理理念和嫻熟的急救技術(shù)相結(jié)合，建立了一支相對穩(wěn)定并具有較好心理素質(zhì)、高度責(zé)任心及敏銳觀察力的急救護(hù)理隊伍[16]，為一體化急救護(hù)理管理奠定了扎實的基礎(chǔ)。

實踐證明，一體化急救護(hù)理管理模式在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的救治中發(fā)揮了積極有效的作用。不僅提升了我院的綜合急救技術(shù)水平，也為我院帶來了良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益[17]，更為我院成為首批浙江省急診區(qū)域?qū)２≈行模ㄊ∈着鷧^(qū)域?qū)２≈行慕ㄔO(shè)單位名單中唯一一家縣市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲此殊榮）做出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。

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