吳江平 蘇 驊 曾婉容 賴輝息

廣東省中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院內(nèi)科，廣東中山 528463

腦卒中是內(nèi)科常見的危急重癥，包括腦梗死及腦出血。卒中后患者惡心嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘及急性應(yīng)激性潰瘍出血等胃腸功能障礙是臨床常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者胃腸道對能量及蛋白質(zhì)的攝入、消化及吸收。另外，卒中后患者處于高分解代謝狀態(tài)，合成代謝受限，免疫功能低下，發(fā)病后快速消耗自身的營養(yǎng)儲備，尤其是蛋白質(zhì)的消耗更加顯著，從而導(dǎo)致卒中患者死于氮耗竭[1]。腦卒中患者入院時已經(jīng)存在營養(yǎng)不良的占8%～62%[2]。研究顯示，老年腦血管病住院患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高達70.4%，腦卒中患者的營養(yǎng)狀態(tài)明顯低于其他腦血管病患者[3]。卒中患者的營養(yǎng)狀況可顯著影響預(yù)后，有研究顯示，老年營養(yǎng)不良的卒中患者卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率達53.6%[4]。但在卒中的實際治療過程中患者的營養(yǎng)狀況經(jīng)常被低估，甚至被忽視[5]。集束化護理（cluster-based nursing）是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，用來處理某種難治的臨床疾患[6]。本研究選擇中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）86例卒中患者，采取集束化護理措施，觀察其對卒中患者胃腸功能及營養(yǎng)狀況的影響，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照自愿參加的原則對2012年7月～2013年8月在我院住院的86例急性腦卒中患者采取預(yù)見性集束化護理干預(yù)，作為干預(yù)組；選擇2011年3月～2012年6月采取常規(guī)護理干預(yù)的我院83例同類患者作為對照組。共169例患者，其中男126例（74.6%），女43例（25.4%）；年齡 42～83 歲，平均（58.4±14.3）歲；腦梗死 141例（83.4%），腦出血 28例（16.6%）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①卒中符合中華醫(yī)學(xué)會第4屆全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)頭顱CT或MRI確診；②取得患者及其家屬的知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有習(xí)慣性腹瀉、腹痛、便秘及重度營養(yǎng)不良；②合并有惡性腫瘤；③嚴(yán)重的意識障礙不能夠配合檢查及治療；④需要轉(zhuǎn)神經(jīng)外科行開顱手術(shù)。干預(yù)前兩組患者的疾病類型及判斷卒中嚴(yán)重程度的美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分、格拉斯哥昏迷評分（GCS）等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性，見表1。

表1 干預(yù)前兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)組

成立預(yù)見性綜合護理干預(yù)小組，實施相應(yīng)護理措施，包括：

1.2.1.1 病情評估 對卒中患者的疾病類型、NIHSS評分、GCS、受教育程度、伴隨疾病、營養(yǎng)狀況等進行評估，制訂個體化護理措施。

1.2.1.2 膳食營養(yǎng) 吞咽功能較好的患者予開通飲食，吞咽功能差的患者盡早留置胃管或胃腸管來鼻飼食物恢復(fù)胃腸功能。鼻飼時注意：①胃腸功能較好者可少量多次鼻飼；②胃腸功能較差者可使用恒速泵持續(xù)勻速鼻飼；③注意鼻飼食物的溫度，一般在38～40℃；④每次鼻飼前回抽測定潴留量，如超過100 mL則暫停鼻飼。

1.2.1.3 腹部體征監(jiān)測 實施監(jiān)測人員及監(jiān)測時間相對固定，減少因檢查者人為因素造成的誤差。實施監(jiān)測的人員由臨床經(jīng)驗豐富且經(jīng)過?？婆嘤?xùn)的護士完成。監(jiān)測內(nèi)容主要包括：①每日3次聽診腸鳴音，記錄每分鐘腸鳴音次數(shù)及強弱；②每日2次測量腹圍并記錄其變化；③留置尿管患者每日2次測量腹腔內(nèi)壓，方法是排凈尿液后由尿管注入50 mL生理鹽水，使用三通管通過測定膀胱內(nèi)壓來監(jiān)測腹腔內(nèi)壓的變化。

1.2.1.4 避免繼發(fā)因素 ①避免使用減弱胃腸蠕動的鈣離子拮抗劑、抗膽堿能及嗎啡類藥物。②注意監(jiān)測血鉀并維持水電解質(zhì)平衡，避免低血鉀性腹脹。③監(jiān)測血糖，避免高血糖引起胃排空延遲。④協(xié)助患者采取仰臥前傾位30°的體位，頭偏向一側(cè)減輕舌后墜，并告知患者多采取鼻腔吸氣以減少經(jīng)口吸入氣體過多引起腹脹。

1.2.1.5 促胃腸動力治療 對有胃腸動力減弱或便秘的患者刺激胃腸蠕動，增加胃腸推進型節(jié)律收縮。措施包括：①腹部按摩及熱敷。腹部按摩：患者取仰臥或半坐臥位，操作者早晚各1次用手掌大小魚際沿患者臍周做順時針方向按摩，每次持續(xù)10～15 min，選擇在進食2 h后進行；腹部熱敷：熱水袋裝在干毛巾縫制的袋內(nèi)放置，在患者腹部進行熱敷，水袋不能直接接觸皮膚避免燙傷，水溫控制在60～70℃，對意識障礙的患者水溫約50℃，儲水量1/3～1/2袋并注意排空袋內(nèi)空氣，每日熱敷早中晚各1次，每次持續(xù)15～20 min。②對大便干燥的患者給予麻仁軟膠囊、番瀉葉、蘆薈膠囊等軟化大便類藥物，對超過5 d未解大便且干結(jié)者可遵醫(yī)囑予以灌腸通便。③有肢體偏癱不能自主活動者，可由護士協(xié)助做床上活動，包括翻身及肢體運動，能自主活動者，鼓勵進行床上自主運動，如做雙腿蹬自行車狀，而對病情較平穩(wěn)的患者由家屬及護士扶持或嚴(yán)密監(jiān)控下盡早下床活動，不能行走的患者可在床邊做下蹲動作，加快胃腸蠕動。

1.2.1.6 養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣及姿勢 每天排便時間最好安排在早餐后30～40 min。平時有便意時應(yīng)立刻排便，不刻意忍耐，以免造成意識性便秘。對沒有便意的患者定時給予便器，做排便動作10～15 min，以促進正常排便反射形成。對在床上排便的患者床頭抬高15°～30°。

1.2.1.7 心理護理 大部分患者有焦慮、抑郁、緊張、恐懼心理，擔(dān)心生命安危或肢體留有癱瘓后遺癥，應(yīng)給予積極的情感支持，主動向其及家屬講解疾病的治療過程、腦卒中與胃腸動力障礙的關(guān)系，有針對性地解決其消極因素。

1.2.1.8 中醫(yī)治療 中醫(yī)科會診，予針灸及中頻脈沖治療。

1.2.2 對照組

對照組給予常規(guī)的護理，包括：①入院后行吞咽水試驗評估吞咽功能并建立合理的膳食譜，指導(dǎo)患者進易消化、富含高纖維及優(yōu)質(zhì)蛋白、適當(dāng)脂肪的食物，盡量保證充足的液體攝入量；②患者鼻飼時及鼻飼后抬高床頭30°～45°；③對大便干燥且有便意者可使用開塞露通便；④遵醫(yī)囑予多潘立酮或西沙必利等促胃腸動力藥物。

1.3 干預(yù)時間及指標(biāo)觀察

干預(yù)措施實施時間為患者入院后開始，持續(xù)時間為2周。

觀察2周后兩組患者惡心嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘等胃腸功能障礙發(fā)生率；在入院的第2天空腹抽血送檢完成血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、前蛋白（PA）等營養(yǎng)指標(biāo)的檢測，2周后復(fù)測并進行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組胃腸功能障礙情況比較

干預(yù)后干預(yù)組惡心嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 干預(yù)后兩組胃腸功能障礙發(fā)生率比較（%）

2.2 干預(yù)后兩組營養(yǎng)情況比較

干預(yù)后干預(yù)組Hb、ALB、PA水平均高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組營養(yǎng)情況比較（±s）

表3 干預(yù)前后兩組營養(yǎng)情況比較（±s）

注：Hb：血紅蛋白；ALB：血清白蛋白；PA：前蛋白

組別 例數(shù) Hb（g/L） ALB（g/L） PA（mg/L）對照組干預(yù)組83 86 90.7±11.3 95.3±10.8 28.1±8.2 32.4±7.8 221.5±28.7 253.7±27.3 t值 P值2.706 0.008 3.494 0.001 7.475 0.000

3 討論

腦卒中患者因急性應(yīng)激反應(yīng)引起下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)（HPA）軸興奮，腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，胃腸道小血管痙攣收縮，胃腸黏膜缺血、缺氧、水腫、上皮細(xì)胞骨架破壞，消化液、消化酶分泌不足，消化、吸收功能下降[8]，患者惡心嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、應(yīng)激性潰瘍等胃腸功能障礙發(fā)生率升高。另外，卒中后肢體運動功能障礙引起的臥床時間延長和抑郁焦慮狀態(tài)進一步加重了胃腸功能障礙[9-11]，導(dǎo)致了患者的營養(yǎng)不良及水電解質(zhì)紊亂。胃腸功能障礙后胃腸蠕動的減弱可使腸道內(nèi)細(xì)菌過度生長繁殖，腸道內(nèi)菌群失調(diào)及細(xì)菌移位。移位的細(xì)菌和內(nèi)毒素進入血循環(huán)引起炎性反應(yīng)使多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的發(fā)生率升高。 胃腸道功能障礙不僅是MODS的始動環(huán)節(jié)，也是促進MODS的重要動力[12]，同時細(xì)菌及內(nèi)毒素也會通過血循環(huán)進入腦組織，使已受損的腦組織受到“二次打擊”，再次受損的腦組織進一步加重了患者的胃腸道功能障礙，最終形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此，改善卒中后患者的胃腸動力障礙對卒中患者的康復(fù)及預(yù)后有非常重要的意義。

隨著質(zhì)子泵抑制劑在卒中患者中的使用，卒中后應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)病率顯著降低，但改善卒中后惡心嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘等胃腸功能障礙仍是目前臨床治療的難點。集束化護理是通過將有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的多種護理措施聯(lián)合在一起的護理方法，使患者獲益最大化，是一種非常適宜實際臨床護理工作的護理措施。已有研究顯示，集束化護理可顯著減少呼吸機相關(guān)性肺炎[13]，降低重癥腦卒中患者尿路感染發(fā)生率[14]，但對于卒中后胃腸動力障礙的影響尚無相關(guān)性科學(xué)研究。本研究顯示，集束化護理措施可有效減少卒中后患者的胃腸動力障礙發(fā)生率，改善卒中患者的營養(yǎng)狀況。

綜上所述，集束化護理措施可有效改善卒中后患者的胃腸動力功能障礙發(fā)生率，改善患者的營養(yǎng)狀況及預(yù)后，是一種非常適宜臨床實際護理工作的護理措施，值得在現(xiàn)有臨床護理工作中推廣，但具體的護理措施仍需在今后的護理工作中持續(xù)完善。需要注意的是，本研究因考慮到科研需要將嚴(yán)重意識障礙不能夠配合檢查及治療的卒中患者予以排除，但隨著患者意識障礙程度的加重，胃腸功能障礙發(fā)生率也明顯升高[15]，也就更加需要集束化護理措施來改善患者的胃腸功能及營養(yǎng)狀況，這有待于今后的進一步科學(xué)研究來不斷完善。

[1]蔣朱明，吳蔚然.腸內(nèi)營養(yǎng)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：385-394.

[2]黃紹春，仇海燕，邵偉波，等.腦卒中吞咽障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持研究現(xiàn)狀[J].中國康復(fù)理論與實踐2012，18（11）：1019-1020.

[3]張素杰，吳偉，翟飛，等.老年腦血管病住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的臨床研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，15（5）：500-502.

[4]王惠琴，楊建邦.老年腦卒中患者營養(yǎng)不良的發(fā)病因素及其與相關(guān)性肺炎的關(guān)系[J].浙江醫(yī)學(xué)，2014，36（1）：50-52.

[5]鄭天衡，王少石，劉春風(fēng).急性腦卒中的營養(yǎng)評估及營養(yǎng)支持[J].中國卒中雜志，2006，1（11）：792-785.

[6]陳永強.呼吸機相關(guān)性肺炎與呼吸機集束干預(yù)策略[J].中華護理雜志，2010，45（3）：197-200.

[7]中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

[8]聶志余.卒中后胃腸道功能障礙及營養(yǎng)支持[J].中國卒中雜志，2006，1（11）：786-789.

[9]侯淑敏，陳長香.腦卒中患者便秘的原因分析與護理進展[J].護理實踐與研究，2012，9（5）：110-112.

[10]彭凌，王春妹，林燕，等.腦卒中后并發(fā)抑郁癥患者的護理干預(yù)進展[J].護理與康復(fù)，2009，8（1）：18-20.

[11]陳明，曹澤偉.腦卒中后胃腸功能紊亂臨床分析[J].中國老年學(xué)雜志，2006，26（2）： 272-273.

[12]Leaphart CL，Tepas JJ 3rd.The gut is a motor of organ system dysfunction[J].Surgery，2007，141（5）：563-569.

[13]盛茜，劉漢.呼吸機相關(guān)性肺炎的集束化護理[J].護士進修雜志，2009，24（11）：1039-1041.

[14]鐘潔，張津華，杜樺，等.集束化護理對重癥腦卒中患者尿路感染發(fā)生率的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（2）：1-3.

[15]楊秀麗，安朋朋，王成崗，等.腦梗死急性期并發(fā)胃腸動力障礙1206例臨床分析[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32（11）：2410-2411.