朱 敏 趙巧紅 李秀雄 林斯環(huán) 吳定芳

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院特需醫(yī)療中心，廣東佛山 528000

腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）發(fā)病率為25%～79%[1]，常于患者卒中后數(shù)天、數(shù)周或晚至數(shù)月出現(xiàn)，若治療不及時將嚴重影響疾病轉(zhuǎn)歸，降低患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡[2-3]。個案管理模式護理要求個案護士參與患者診斷、入院、治療、出院、返回社區(qū)的全過程，通過溝通、協(xié)調(diào)、教育及提供資源，使患者得到延續(xù)性及整體性的護理服務(wù)[4]。為了更好地了解個案管理護理在PSD患者中的應(yīng)用效果，對2012年6月～2013年6月在廣東省佛山市第一人民醫(yī)院特需醫(yī)療中心（以下簡稱“我中心”）住院的28例PSD患者實施個案管理模式護理，評估其對生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月～2013年6月在我中心首次發(fā)病住院的104例腦卒中后患者，符合入組標準53例。納入標準：知情同意；符合第4屆全國腦血管病會議診斷標準，均由頭顱CT或MRI檢查確診；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）17項評分≥8分，癥狀持續(xù)2周以上。排除標準：①腦出血；②有精神病史、家族史、癲癇病史；③意識障礙、認知障害、失語、失認。按住院先后次序分為對照組25例及實驗組28例。對照組男14例，女 11 例，年齡 51～77 歲，平均（57.31±5.43）歲；其中小學(xué)及以下14例，占56.00%；初中和高中6例，占24.00%；大學(xué)及以上5例，占20.00%。實驗組男15例，女 13 例，年齡 52～75 歲，平均（59.44±5.64）歲；其中小學(xué)及以下16例，占57.14%；初中和高中6例，大學(xué)及以上6例，各占21.43%。兩組患者年齡、性別、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均按醫(yī)囑用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑氟西?。≒ATHEON France，法國禮來蘇州制藥有限公司分裝生產(chǎn)，國藥準字J20130010）20 mg口服，1次/d。根據(jù)研究的需要，采用不同模式的護理干預(yù)。每例患者院內(nèi)干預(yù)4周，出院后隨訪6個月，均建立個人健康檔案，內(nèi)容包括一般情況，既往史、體格檢查、干預(yù)措施、效果等，采用信息化對檔案進行動態(tài)跟蹤管理。

1.2.1 對照組

住院期間由責任護士按腦卒中護理常規(guī)進行疾病相關(guān)知識、治療、用藥、康復(fù)訓(xùn)練及心理護理等干預(yù)，出院時由醫(yī)療小組制訂出院計劃，指導(dǎo)患者遵照出院指導(dǎo)自行鍛煉、服藥，出院后3、6個月最后1個星期回院隨訪，由研究小組成員進行生活質(zhì)量、抑郁程度測評。

1.2.2 實驗組

成立PSD個案管理護理小組，根據(jù)患者的總體情況，以防治原發(fā)疾病、康復(fù)訓(xùn)練、心理護理干預(yù)為重點，制定護理計劃，進行個體化的個案管理護理。

1.2.2.1 個案管理護士的培訓(xùn)[7]在科內(nèi)挑選個案管理護士，入選條件：①在本科室工作5年以上的責任護士；②具有良好的溝通、協(xié)調(diào)及表達能力；③業(yè)務(wù)技術(shù)強；④?？埔陨蠈W(xué)歷；⑤責任心強。由研究者進行統(tǒng)一的培訓(xùn)，要求了解研究的目標，掌握個案管理的方法、溝通的技巧、訪視的要求，評估工具的使用及評估方法，考核達標后上崗。

1.2.2.2 個案管理護理的實施方法 住院時：①研究者對患者的一般資料、疾病認知、情緒狀態(tài)、肢體活動情況、自理能力、社會支持系統(tǒng)進行評估；介紹自己，提供聯(lián)系方式；與患者及家屬共同分析發(fā)病原因，了解患者及主要照顧者的需求，與醫(yī)生及康復(fù)治療師溝通患者的治療、康復(fù)和護理。②提供舒適的治療環(huán)境。病房保持安靜、清潔、通風(fēng)良好、溫度和濕度適中。③制定合理的飲食計劃。鼓勵戒煙限酒，予高熱量、高蛋白、高維生素、低糖、低脂飲食，限制鈉的攝入，保證充分的鉀，多食含粗纖維的蔬菜、水果；每日飲水量保持在1500 mL以上，保持二便通暢[8]。對吞咽困難、飲水嗆咳或拒食，拒絕治療的患者根據(jù)不同情況制訂相應(yīng)護理對策，必要時給予喂食或鼻飼。④認知疾病，告知患者及家屬腦卒中及腦卒中抑郁相關(guān)知識。講解疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及目前的治療方法，指導(dǎo)按時服藥，生活規(guī)律，學(xué)會自我檢測，控制體重，定期檢測血脂、血糖及血壓。⑤心理護理。PSD患者情緒低落，往往有認知歪曲的現(xiàn)象。每天15～30 min與患者交流情感，耐心傾聽患者主訴，詳細了解和觀察患者的病情、心情、家庭以及困難和愿望，評估患者情緒低落的心理因素，進行針對性心理疏導(dǎo)，采用認知療法引導(dǎo)患者，糾正患者的不良應(yīng)對方式[9]。⑥早期康復(fù)訓(xùn)練。腦卒中患者應(yīng)及早進行功能鍛煉，這是因為腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和能力上存在代償和功能重組自然恢復(fù)能力[10]。早期根據(jù)患者的病情進行肢體功能康復(fù)，將體位護理、被動訓(xùn)練等康復(fù)方法納入臨床護士工作日程。向患者解釋功能康復(fù)訓(xùn)練的目的和原理，告知腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練開始時間越早，其功能恢復(fù)的可能性越大，預(yù)后也更好[11]。給予具體指導(dǎo)和協(xié)助。⑦日常生活能力訓(xùn)練。日常生活能力是患者生活質(zhì)量的重要指標[12]，積極的日常生活能力訓(xùn)練可以減輕或消除患者的心理壓力和負性情緒[13]。鼓勵患者盡量獨立完成諸如穿脫衣服、進餐、洗臉、刷牙、梳頭等日常生活能力的訓(xùn)練。教會患者如何從被動地接受他人照料過渡到自我照顧。⑧安全護理。PSD患者常見消極情緒，部分伴有自殺企圖，這種現(xiàn)象可能會一直持續(xù)，直至癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，在此期間應(yīng)密切監(jiān)護患者，加強與家屬的溝通，建立有效的安全防護措施，確?；颊甙踩?。⑨加強社會支持。良好的社會支持有利于PSD患者的心理健康[14]。所有活動邀請家屬參與，鼓勵家屬積極參與患者的心理疏導(dǎo)及康復(fù)訓(xùn)練，及時解答家屬在照顧患者過程中遇到的難題，提供專業(yè)及心理支持。出院時：①研究者再次評估患者的情緒狀態(tài)、肢體活動情況、自理能力；患者和主要照顧者的需求[15]；與患者、家屬探討出院后在個案管理過程中可能遇到的困難，拓展社會支持系統(tǒng)。②與患者、照顧者共同制訂個體化干預(yù)計劃及可行的措施，鼓勵患者堅持自我康復(fù)鍛煉，并采用圖示、示范等形式指導(dǎo)照顧者如何協(xié)助患者做康復(fù)訓(xùn)練，完成對患者的生活照顧。③將相關(guān)內(nèi)容制作成小冊子交由患者及家屬，告知醫(yī)護人員提供24 h電話咨詢，隨訪6個月。④鼓勵出院后充分利用社會支持系統(tǒng)，獲取專業(yè)、技能、情感、經(jīng)濟的外界支持。出院后：采取持續(xù)督導(dǎo)，及時反饋的方法。研究成員每兩周進行電話隨訪[16]，評估患者肢體功能鍛煉及心理康復(fù)情況；提供心理支持及鼓勵，指導(dǎo)不良情緒的應(yīng)對方法；指導(dǎo)患者根據(jù)自己情況進行肢體的主動康復(fù)鍛煉。電話及短信提醒患者出院后3、6個月最后1周回院隨訪，由研究小組成員進行生活質(zhì)量，抑郁程度測評。干預(yù)過程中，個案管理護士保持與患者的隨時溝通，接受家屬的咨詢，及時了解患者的疑問，與醫(yī)生、康復(fù)治療師共同商定解決。

1.3 資料收集及評價指標

于入院時、出院時、出院后3及6個月由研究者對兩組患者進行生活質(zhì)量、抑郁程度測評記錄。本研究中，兩組患者均完成隨訪，無失訪案例。

1.4 評價標準

1.4.1 生活質(zhì)量

采用腦卒中影響量表（stroke impact scale，SIS）評定腦卒中患者的生活質(zhì)量。SIS是由美國堪薩斯大學(xué)老年醫(yī)學(xué)中心的Duncan等研制而成，用于測量腦卒中患者的生活質(zhì)量，包括力氣，手功能，日常生活活動能力，移動能力，交流、閱讀能力，感覺、情緒及情感控制力，記憶和思維能力，參與能力8個維度，共59個條目，每個條目計分為l～5分，經(jīng)過專用公式將每個維度的得分換算為0～100分，得分越高，生活質(zhì)量越高[5]。本次研究Cranach'α值為0.82。

1.4.2 抑郁評價

采用HAMD 17項版本[6]評估抑郁狀態(tài)，＜8分為無抑郁，8～<17分為輕度抑郁，17～<24分為中度抑郁，≥24分為重度抑郁。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用 t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生活質(zhì)量評分比較

兩組比較，實驗組與對照組在力氣、記憶與思維、情緒、交流、日?；顒幽芰?、行動能力、手功能、總分方面入院時及出院時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），出院后3個月和6個月實驗組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；社會參與入院時兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），出院時、出院后3個月和6個月實驗組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。 見表1。

表1 兩組患者不同時間SIS各領(lǐng)域及總體得分比較（分，±s）

表1 兩組患者不同時間SIS各領(lǐng)域及總體得分比較（分，±s）

注：與對照組同時期比較，*P<0.05；SIS：腦卒中影響量表

組別 力氣 記憶與思維 情緒 交流 日常活動能力 行動能力 手功能 社會參與 總分實驗組（n=28）入院時出院時出院后3個月出院后6個月對照組（n=25）入院時出院時出院后3個月出院后6個月48.82±19.82 55.62±17.14 79.30±18.19*81.67±18.57*69.22±23.81 71.15±12.52 78.14±16.52*79.72±16.82*56.83±18.44 60.87±18.33 84.92±15.72*86.78±14.72*85.65±23.79 86.63±20.97 92.60±12.35*94.46±12.59*42.51±18.05 46.62±16.44 79.62±18.44*87.56±12.22*49.21±16.19 60.67±20.00 88.97±18.02*91.60±18.35*38.81±19.03 44.53±20.34 65.73±19.34*68.62±19.95*19.55±14.55 40.25±18.55*58.15±15.50*63.86±16.70*410.60±99.25 466.30±99.38 627.00±107.16*654.20±91.42*50.60±16.09 53.30±16.19 57.62±15.18 59.35±15.63 68.60±14.95 70.77±20.40 72.77±22.30 74.27±22.74 58.90±21.98 60.32±15.71 62.97±14.35 65.67±14.45 84.40±17.08 87.60±11.55 88.63±18.97 89.53±19.15 41.40±17.53 45.59±19.02 64.59±22.03 69.89±20.23 51.30±17.79 55.09±18.33 64.09±17.33 68.62±13.95 36.90±19.58 37.18±18.60 40.18±19.60 41.53±19.34 20.90±19.21 28.68±16.05 36.78±17.05 38.78±17.85 413.00±98.12 438.00±102.14 487.60±97.13 507.00±143.34

2.2 兩組HAMD評分比較

兩組HAMD評分在入院時、出院時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），出院后3個月和6個月實驗組低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。兩組組內(nèi)比較，實驗組出院后3個月和6個月的HAMD評分明顯低于出院時，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。對照組HAMD評分在出院時、出院后3個月和6個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者HAMD評分比較（分，±s）

表2 兩組患者HAMD評分比較（分，±s）

注：與同組入院時比較，*P<0.01；HAMD：漢密爾頓抑郁量表

組別 例數(shù) 入院時 出院時 出院后3個月 出院后6個月實驗組對照組28 25 19.07±7.48 19.54±7.12 18.41±7.96 19.01±7.37 5.82±2.25*18.32±7.36 5.63±2.16*17.05±6.83 t值 P值2.400＞0.05 2.310＞0.05 11.620＜0.01 7.881＜0.01

3 討論

3.1 個案管理模式護理實踐的實施條件

3.1.1 病種

PSD屬于繼發(fā)性抑郁癥的一種，是常見腦血管病的并發(fā)癥之一，其治療和康復(fù)是長期的，但由于醫(yī)療資源有限和患者經(jīng)濟能力的制約，患者大多急性期住院治療，恢復(fù)期在家康復(fù)，而傳統(tǒng)模式的護理難以提供患者出院后的延續(xù)服務(wù)，個體化的個案管理模式護理能夠滿足其需求。

3.1.2 人力資源

我中心人員配備充足，全科床位43張，有32名護士，入住率75%，所有患者基本提供一對一的護理服務(wù)?；颊叱鲈汉髠€案護士有足夠的時間和精力完成患者的跟蹤與隨訪。

3.1.3 經(jīng)費保障

個案管理中的電話隨訪與門診隨訪，需要管理部門提供相應(yīng)的場所、電話經(jīng)費才能長期維持。

3.1.4 多專業(yè)的合作

規(guī)范信息支持和心理支持是個案管理護理的兩大重點。由于護士的知識結(jié)構(gòu)不盡相同，輸出給患者的信息也可能存在差異，而患者的性格、表達能力和愿望不同，暴露出的情緒和心理問題程度也不同，因此，如何保證信息支持的準確性和心理支持的有效性是個案管理有效實施的關(guān)鍵。研究者通過觀察，將患者在每個階段最常出現(xiàn)的問題進行總結(jié)，與醫(yī)生、康復(fù)治療師共同就每個問題列出3～5條參考建議，匯總形成PSD個案管理信息支持指導(dǎo)手冊和心理支持指導(dǎo)手冊，供個案管理護士在實踐中使用。

3.1.5 制度支持

在傳統(tǒng)護理模式中，護理的工作職責不包括出院后的隨訪。在本研究中，管理者將患者院外隨訪納入正常的護理工作程序中，并制訂了相應(yīng)的護理規(guī)范、護理崗位與護理職責。

3.2 個案管理護理的實施效果

3.2.1 有效提高了PSD患者的康復(fù)效果，改善其生活質(zhì)量

PSD患者情緒低落，日常生活過分依賴，喪失主動康復(fù)的動力，配合訓(xùn)練的主動性差。本研究結(jié)果表明，PSD患者SIS總體生活質(zhì)量得分及力氣、情緒、日?；顒幽芰?、行動能力、手功能、社會參與得分可隨著康復(fù)時間的延長逐漸提高，但不同的干預(yù)可致增長趨勢明顯不同。接受個案管理護理患者的SIS六個領(lǐng)域及總得分均顯著高于常規(guī)護理患者，說明個案管理護理的PSD患者更易從個案護士處得到可靠的專業(yè)信息及針對性的指導(dǎo)，與醫(yī)生及康復(fù)治療師的溝通更順暢，康復(fù)效果更明顯，更利于改善生活質(zhì)量。

3.2.2 明顯改善PSD患者的抑郁狀態(tài)

PSD患者常因突然出現(xiàn)的肢體功能障礙，生活不能自理，擔心成為負擔及社會、家庭地位、角色的轉(zhuǎn)變，產(chǎn)生焦慮、急躁、失望和悲觀情緒，甚至厭世。個案管理護理不但在院期間提供?？谱o理、健康教育、信息支持與心理支持，直接解決患者的不適，且為患者提供出院后的連續(xù)指導(dǎo)幫助，促進其自我調(diào)適。本研究中研究組患者與個案管理護士建立了密切的護患關(guān)系，遇到疑問可以隨時咨詢，這種交流加強了患者對護士的信任。個案管理護士通過建立和諧關(guān)系、關(guān)心和理解患者、創(chuàng)造良好的康復(fù)環(huán)境、加強與家屬的溝通等關(guān)懷照護行為，有效地減輕了患者的抑郁情緒。

綜上所述，個案管理模式護理擴展了PSD的護理服務(wù)，為患者提供了從醫(yī)院到社區(qū)的個性化、整體性及延續(xù)性的護理，滿足了患者的健康需求，減輕了患者的抑郁癥狀，增強了患者的康復(fù)效果，有效地提高了患者的生活質(zhì)量。

[1]黃愛潔，郭忠媛.腦卒中后抑郁情緒的臨床觀察[J].當代醫(yī)學(xué)，2012，18（10）：87-88.

[2]蔡佩麗，陳凡.護理干預(yù)對神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者焦慮和抑郁狀態(tài)的影響[J].當代醫(yī)學(xué)，2012，18（17）：111-112.

[3]王擁軍.卒中二級預(yù)防血壓管理策略[J].中國醫(yī)學(xué)論壇報，2010，36（26）：11.

[4]陳玉枝，鄒怡真.臺北榮民總醫(yī)院腫瘤個案管理經(jīng)驗分享[J].中國醫(yī)院管理，2010，10（3）：21-22.

[5]蘭月，黃東鋒，徐光青，等.腦卒中患者生存質(zhì)量量表中文版反應(yīng)度研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006，21（12）：1090-1092.

[6]Keith RA，Granger CV，Hamilton BB，et al.The funtional independence Measure：A new tool for rehabilitation——Advances in clinical rehabilitation[M].New York：Springer Verlag，1987：6-18.

[7]秦靜，單守勤，楚燕萍，等.個案管理護理改善創(chuàng)傷后截癱患者康復(fù)期生存質(zhì)量的效果[J].解放軍護理雜志，2012，29（11）：9-12.

[8]姚蕾.腦卒中患者的營養(yǎng)保健[J].糧食與食品工業(yè)，2013，1（20）：43-44.

[9]沈斕，陸敏智，蘇春燕，等.腦卒中后抑郁患者實施綜合心理護理模式的效果分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（10）：335-336.

[10]張廷輝.腦卒中患者的早期康復(fù)護理體會[J].大家健康，2013，10（7）：259.

[11]荊曉蕾，胡偉，趙淑霞，等.卒中后抑郁對預(yù)后生活質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（18）：2259-2260.

[12]朱玉潔，彭碧霞，鐘瑜綠，等.連續(xù)性醫(yī)護健康干預(yù)對腦卒中患者生活質(zhì)量的評價[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，33（3）：439-442.

[13]周在霞.基于PDCA循環(huán)的臨床護理路徑對腦梗死患者生活質(zhì)量的影響分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（22）：144-146.

[14]陳進英，徐習(xí).腦卒中后抑郁相關(guān)心理社會因素及其治療進展[J].護理研究，2008，22（1）：102-103.

[15]盧玨，薛小玲，趙雪萍，等.腦卒中患者主要照顧者出院過渡期需求現(xiàn)狀調(diào)查[J].護理研究，2012，26（10）：2796-2797.

[16]馮曉梅，潘霞.電話隨訪式健康教育在腦卒中出院患者中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（8）：889-890.