沈紅星，喬晉琳，陳裔英，王 宇，朱 旭

膝關(guān)節(jié)是下肢的重要關(guān)節(jié)，是人體最大的關(guān)節(jié)，以關(guān)節(jié)軟骨退行性病變?yōu)橹鞯墓切躁P(guān)節(jié)炎，可致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形伴功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。膝關(guān)節(jié)鏡治療是目前比較常用的以改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能為目的手術(shù)，術(shù)后有效率大于90%。但是，必須強(qiáng)調(diào)若不重視術(shù)后康復(fù)鍛煉，患者依然會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、行走困難等癥狀，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)鏡術(shù)后療效和預(yù)后較差[2]。所以，必須通過(guò)有效的功能鍛煉指導(dǎo)，緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。自2004年1月—2012年10月康復(fù)醫(yī)學(xué)科對(duì)68例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，經(jīng)過(guò)2個(gè)療程的治療，明顯提高了患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，改善了關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，取得了很好的療效，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎術(shù)后患者68例，男性40例、女性28例，平均年齡56(38～72)歲。術(shù)后1周來(lái)康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診。按治療方法不同，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。2組在病情程度、病程、年齡等方面具有可比性(P＞0.05，表1)。術(shù)前所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)《臨床診療指南風(fēng)濕病分冊(cè)》中膝關(guān)節(jié)病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。臨床癥狀均有不同程度的膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、上下樓加重、關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限等。膝關(guān)節(jié)X線片顯示關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、髁間隆突變尖、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)游離體、關(guān)節(jié)間隙變窄等。紅細(xì)胞沉降率、抗“O”及類風(fēng)濕因子均無(wú)異常。

表1 2組臨床資料

納入條件:①患者均為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后;②關(guān)節(jié)功能障礙;③查體發(fā)現(xiàn)術(shù)后傷膝存在膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)腫脹、伸屈膝受限、股四頭肌肌力減弱、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

排除條件:①年齡＞75歲;②不能堅(jiān)持治療者;③合并嚴(yán)重心、肝、腎以及其他系統(tǒng)疾病者，精神病及腫瘤患者。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予物理治療，觀察組給予運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法及物理治療。運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療采用股四頭肌力量訓(xùn)練，推動(dòng)髕骨、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練，負(fù)重訓(xùn)練;物理治療采用中頻電中藥藥物離子導(dǎo)入治療及超短波治療。中頻電治療儀為北京五州康泰科技有限公司生產(chǎn)的YKL-D型治療儀。中藥為活血化瘀、消腫止痛藥物。超短波治療儀為北京萬(wàn)東有限公司生產(chǎn)的治療儀。物理治療方法:患膝髕骨周圍放置電極，局部肌肉微收縮量，每次20 min，1/d，15次為1個(gè)療程;超短波治療將電極板對(duì)置于患膝關(guān)節(jié)表面，每次15 min，微熱量，1/d，15次為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 所有患者在治療前及2個(gè)療程結(jié)束后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定[4]，從關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重程度、步行、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、不穩(wěn)定感、腫脹、上下樓梯、絞索等方面進(jìn)行綜合評(píng)定，總分為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用單因素方差分析，配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前2組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定總積分、疼痛指數(shù)積分、腫脹積分及活動(dòng)度積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表 2)。

經(jīng)過(guò)2個(gè)療程治療后，2組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定總積分、疼痛指數(shù)積分、腫脹積分及活動(dòng)度積分較治療前均有不同程度的提高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);觀察組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定總積分、疼痛指數(shù)積分、腫脹積分及活動(dòng)度積分及總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后膝關(guān)節(jié)臨床療效

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是由于長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)負(fù)重或老年性骨質(zhì)代謝障礙所致的常見(jiàn)性疾病，主要的不適癥狀是增生部位對(duì)周圍組織的刺激，增生骨質(zhì)組織出現(xiàn)炎性反應(yīng)，酸性代謝產(chǎn)物增多，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛，由于關(guān)節(jié)滲出增多而表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹，疼痛和腫脹會(huì)進(jìn)一步影響關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)從而出現(xiàn)相關(guān)的肌肉萎縮以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[1]。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在我國(guó)是近20多年發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)技術(shù)，它已廣泛應(yīng)用于多種膝關(guān)節(jié)疾患的臨床診斷和治療。但術(shù)后若不重視康復(fù)訓(xùn)練，病肢體和關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)血液循環(huán)障礙、腫脹、肌肉萎縮、疼痛、粘連、僵硬及瘢痕。故關(guān)節(jié)鏡術(shù)后應(yīng)早期康復(fù)介入，最大限度地減少術(shù)后并發(fā)癥和損傷后遺癥，提高患者的功能水平[5]。目前，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后主要的康復(fù)手段是運(yùn)動(dòng)療法，包括肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、本體感覺(jué)訓(xùn)練及行走步態(tài)訓(xùn)練等[6]。常規(guī)治療應(yīng)根據(jù)患者各自的生理特點(diǎn)，評(píng)估、監(jiān)測(cè)身體狀況，制定安全、有效、適應(yīng)性強(qiáng)的個(gè)性化“運(yùn)動(dòng)處方”[7];改善患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙，緩解患者的疼痛，提高軀體功能，消除或減弱患者運(yùn)動(dòng)功能障礙的相關(guān)因素[8]。本研究中，經(jīng)過(guò)2個(gè)療程的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，并輔以物理治療，起到了減輕炎癥、松解粘連、促進(jìn)愈合的作用。運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療可以達(dá)到防治肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬及改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等目的。針對(duì)常見(jiàn)的功能障礙，采取如下措施:①肌力訓(xùn)練，防治肌肉萎縮。肌力訓(xùn)練對(duì)維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、減輕關(guān)節(jié)負(fù)載都具有重要意義。肌力訓(xùn)練被認(rèn)為是術(shù)后康復(fù)最重要的部分。②關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。關(guān)節(jié)活動(dòng)度是膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成功的重要標(biāo)志。③本體感覺(jué)訓(xùn)練。本體感覺(jué)訓(xùn)練對(duì)關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)面力學(xué)感受器破壞、本體感覺(jué)減退有良好的恢復(fù)作用。④行走步態(tài)訓(xùn)練。行走步態(tài)訓(xùn)練是維持獨(dú)立生活的一項(xiàng)重要能力訓(xùn)練。患者必須在能夠站立負(fù)重、獲得平衡能力后，才有可能獨(dú)立行走。行走距離應(yīng)循序漸進(jìn)。個(gè)別情況較差者可延長(zhǎng)正常行走活動(dòng)時(shí)間。本研究顯示，觀察組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療作用的主要機(jī)制:①消腫，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有助于關(guān)節(jié)液代謝和有害物質(zhì)清除，達(dá)到消腫的目的;②促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨損傷的自身修復(fù)，刺激關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞增生、分泌和合成軟骨基質(zhì)，以及血液中未分化細(xì)胞的軟骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化;③緩解疼痛，根據(jù)“痛覺(jué)閘門(mén)控制學(xué)說(shuō)”，由于運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療不斷產(chǎn)生本體感受器沖動(dòng)，刺激信號(hào)經(jīng)關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)末梢上傳到脊髓或腦，抑制痛覺(jué)信號(hào)的上傳，從而使患者疼痛減輕;④消除關(guān)節(jié)粘連，改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍。與一般被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相比，運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療能溫和持久地牽伸關(guān)節(jié)、韌帶、肌腱及其軟組織，防止粘連[9]。能否進(jìn)行合理有序的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，將直接影響術(shù)后效果。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)的個(gè)性化及規(guī)范化治療的完善將會(huì)最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。

[1]郭燕梅，王秋華，朱才興，等.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者伸肌肌力與疼痛和功能狀況的關(guān)系[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2010，16(1):25-26.

[2]張志明.綜合康復(fù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2010，32(8):623-624.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).臨床診療指南:風(fēng)濕病分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

[4]王予彬，王惠芳，李國(guó)平，等.膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估表的臨床研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，20(2):103-104.

[5]郭紀(jì)濤，陳永強(qiáng).膝骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)康復(fù)的臨床研究[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2008，16(2):70-72.

[6]梁斌，王華軍，王青月，等.關(guān)節(jié)鏡下清理與康復(fù)治療不同分期老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33(12):162-163.

[7]陳陽(yáng)斌，李家偉.關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合術(shù)后全程康復(fù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎效果觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(31):3459-3461.

[8]鞏波.膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練48例臨床研究[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2013，25(10):67-68.

[9]王亦璁.膝關(guān)節(jié)外科的基礎(chǔ)與臨床[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:512-514.