王 鳳，欒 佐

我國新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)發(fā)生率為活產(chǎn)兒的 3‰～6‰，其中15%～20%在新生兒期死亡，存活者中25%～30%可能留有不同類型和程度的遠(yuǎn)期后遺癥［1］。在原有常規(guī)對癥支持治療基礎(chǔ)上，目前治療進(jìn)展涵蓋了亞低溫及神經(jīng)干細(xì)胞移植。亞低溫的治療對象多局限在大于34周、適應(yīng)證為中-重度腦損傷［2-3］。越來越多的證據(jù)表明，新生兒腦部缺氧損傷后，很難再生性修復(fù)，這可能與腦損傷后神經(jīng)細(xì)胞數(shù)的損失、神經(jīng)血管生長及分化因子的表達(dá)受到影響有關(guān)。在過去的幾年，干細(xì)胞移植尤其是間充質(zhì)干細(xì)胞在增強(qiáng)新生兒神經(jīng)元再生能力方面取得了長足的進(jìn)步，通過增強(qiáng)不成熟大腦內(nèi)源性再生能力，修復(fù)病變，改善遠(yuǎn)期肌張力及運(yùn)動發(fā)育水平。比起成人腦病，新生兒腦病用干細(xì)胞治療效果更好［4］。而在前期動物實(shí)驗(yàn)中，數(shù)據(jù)顯示脂肪干細(xì)胞分泌的具有生物活性的因子如胰島素樣生長因子以及腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子無論是在體外還是體內(nèi)神經(jīng)損傷模型中，均表現(xiàn)出對神經(jīng)元的保護(hù)作用［5-6］。2013年10月5日，我科為1例中-重度缺氧缺血性腦病患兒成功進(jìn)行了人間充質(zhì)干細(xì)胞活性因子鞘內(nèi)注射治療，近期療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患兒，男性，生后1.5 h因“窒息復(fù)蘇后呼吸急促、膚色青紫”入院。病史:羊水Ⅲ度糞染、臍帶呈螺旋狀扭轉(zhuǎn)。生后Apgar評分1 min 4分(呼吸－2分，反射－1分，膚色－1分，肌張力－1分，心率－1分)，立即予氣管插管胎糞吸引，之后給予復(fù)蘇囊正壓通氣及刺激呼吸;5 min 6分(呼吸－1分，反射－1分，膚色－1分，肌張力－1分);10 min 9分(膚色－1分)。入院時神經(jīng)系統(tǒng)查體:嗜睡、易激惹，前囟平軟，瞳孔縮小，四肢肌張力高，原始反射減弱;血?dú)夥治?鼻導(dǎo)管吸氧為60%、流量0.5 L/min):pH 7.14，動脈氧分壓155 mmHg，二氧化碳分壓31 mmHg，乳酸＞15 mmol/L，堿剩余－17.1 mmol/L，鈣離子1.37 mmol/L，血糖 7.8 mmol/L，碳酸氫根10.6 mmol/L。治療前頭顱CT示腦實(shí)質(zhì)呈彌漫性低密度影伴腦室變窄。腦電圖呈現(xiàn)低電壓。生后第6天腦電圖在睡眠中可見一過性額區(qū)尖波，且可見非連續(xù)圖形(trace discontinuous，TD)、交替性圖形(trace alternant，TA)。診斷:新生兒窒息;新生兒缺氧缺血性腦病;胎糞吸入綜合征;新生兒代謝性酸中毒。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)胞因子來源 干細(xì)胞活性因子來源于體外培養(yǎng)的脂肪干細(xì)胞。吸脂術(shù)后吸取的脂肪組織經(jīng)Ⅰ型膠原酶消化后接種培養(yǎng)，培養(yǎng)條件為37℃、5%CO2，適度傳代后進(jìn)行干細(xì)胞活性因子的收集，因子富集后行微生物檢測證實(shí)其無污染，并采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測主要因子含量(腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、胰島素樣生長因子-1、血管內(nèi)皮生長因子、堿性成纖維細(xì)胞生長因子)。

1.2.2 操作過程 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。術(shù)前簽署知情同意書。根據(jù)其窒息缺氧病史、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、完善頭顱CT明確缺氧缺血性腦病診斷各類檢查，于患兒出生12 h予干細(xì)胞活性因子自L4-L5椎間隙行鞘內(nèi)注射，每次0.75 mL緩慢注入，每24 h 1次，連續(xù)3次，同時抽吸等量的腦脊液，后常規(guī)消毒、覆蓋無菌輔料。1.2.3 評估方法 形態(tài)學(xué):頭顱MRI;電生理:腦電圖;臨床評價:癥狀體征觀察、神經(jīng)行為評分(neonatal behavior neurological assessment，NBNA，大于 35分為正常范圍)，智力及運(yùn)動發(fā)育量表評估;智力:貝利評估量表;運(yùn)動評估:Peabody運(yùn)動發(fā)育評估量表。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 患兒接受干細(xì)胞活性因子注射前處于嗜睡狀態(tài)、肌張力高、自主活動少，在接受干細(xì)胞活性因子鞘內(nèi)注射后48 h內(nèi)神志及肌張力逐漸改善，注射后第3天神志清楚、自主活動增多，治療后第7天自主活動正常，治療后第14天肌張力正常(表1)。隨訪至生后9個月，患兒可獨(dú)站、扶走，尋找盒子里面的東西，遵照命令將方木放入茶杯，模仿亂寫、模仿用勺子、推動小汽車、能說2個詞。無其他不良反應(yīng)。

表1 鞘內(nèi)注射干細(xì)胞活性因子前后臨床癥狀觀察

2.2 輔助檢查 患兒注射干細(xì)胞活性因子前腦電圖呈現(xiàn)低電壓表現(xiàn)，注射后腦電波幅改善，睡眠中可見一過性額區(qū)尖波，可見TA、TD(圖1)。注射后第28天復(fù)查頭顱MRI可見腦室大小及灰白質(zhì)成像(圖2)。

圖1 鞘內(nèi)注射干細(xì)胞活性因子前后腦電圖

圖2 鞘內(nèi)注射干細(xì)胞活性因子前頭顱CT與注射后顱腦MRI

3 討論

新生兒HIE是由于缺氧窒息導(dǎo)致的腦缺血性損害。缺氧后腦血流動力學(xué)改變、腦細(xì)胞能量代謝衰竭、自由基損傷、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、興奮性氨基酸的“興奮毒”作用及炎癥細(xì)胞、炎癥細(xì)胞因子的作用均導(dǎo)致腦細(xì)胞損傷，引起臨床一系列腦病的表現(xiàn)。本例有明確可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)(胎心＜100/min，持續(xù)5 min以上;羊水Ⅲ度污染);出生時有窒息史，Apgar評分1 min 4分，出生后5 min仍需要繼續(xù)復(fù)蘇;生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24 h以上，意識改變(嗜睡)、肌張力改變(增高)，原始反射減弱，且7 d后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀未完全消失:可診斷為中-重度缺氧缺血性腦病。為避免患兒腦損傷后遺癥發(fā)生，對患兒急性期進(jìn)行了人間充質(zhì)干細(xì)胞活性因子鞘內(nèi)注射治療，療效較好。

近年來，大量臨床研究均表明，人神經(jīng)干細(xì)胞在多種系統(tǒng)治療方面具有較好療效，但其移植路徑、治療時間窗、體內(nèi)植入水平控制、倫理學(xué)、移植細(xì)胞種類、遠(yuǎn)期致瘤性均仍存在爭議［7-11］。動物研究資料表明，間充質(zhì)干細(xì)胞分泌多種細(xì)胞生長因子如粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、血管內(nèi)皮生長因子、肝細(xì)胞生長因子、堿性成纖維細(xì)胞生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子 β、胰島素樣生長因子-1［12-13］。胰島素樣生長因子-1及腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子能通過阻斷細(xì)胞凋亡、拮抗興奮性神經(jīng)毒素作用來修復(fù)、保護(hù)缺氧、缺血時的各類神經(jīng)元，減少神經(jīng)元數(shù)目的丟失［4-5，14-15］。

對比直接移植神經(jīng)干細(xì)胞，干細(xì)胞活性因子可能具有以下優(yōu)勢:①神經(jīng)元細(xì)胞在經(jīng)過缺氧缺血性損傷后可出現(xiàn)細(xì)胞凋亡及細(xì)胞壞死，多在生后7 d之內(nèi)，尤其是損傷72 h之內(nèi)。目前各類研究中大部分人神經(jīng)干細(xì)胞移植都在腦損傷48 h或72 h后進(jìn)行，因?yàn)樵诖藭r間之前植入干細(xì)胞的丟失可達(dá)70%。相比之下，干細(xì)胞活性因子注射的時機(jī)不需避開細(xì)胞水腫高峰期，可盡早注入發(fā)揮作用。②干細(xì)胞活性因子的相對分子質(zhì)量小，經(jīng)腰椎穿刺進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，更易隨腦脊液循環(huán)到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)各部位，從而無需側(cè)腦室穿刺，不同于直接注入異體細(xì)胞。③作為提純的干細(xì)胞活性因子，而非異體細(xì)胞本身，倫理學(xué)上更容易被接受。

根據(jù)循證醫(yī)學(xué)各證據(jù)表明，亞低溫治療能減輕神經(jīng)元的缺氧缺血性損害，目前亞低溫為治療新生兒缺氧缺血性腦病主要手段［1-3］。但亞低溫僅能減輕細(xì)胞損傷進(jìn)一步加重，做到防止細(xì)胞凋亡。而神經(jīng)細(xì)胞因子對處于凋亡程序中的神經(jīng)元細(xì)胞有逆轉(zhuǎn)作用。

文獻(xiàn)曾報道，使用藥物經(jīng)側(cè)腦室穿刺可對缺氧后的腦細(xì)胞產(chǎn)生保護(hù)作用［17-18］。本例使用的制劑含有多種濃縮的干細(xì)胞活性因子，可達(dá)到增強(qiáng)作用的效果。

人間充質(zhì)干細(xì)胞活性因子治療新生兒缺氧缺血性腦病鮮見報道。本研究為個案報道，可能不能代表同類疾病患者，且很難斷定人間充質(zhì)干細(xì)胞活性因子在新生兒缺氧缺血性腦病完全康復(fù)中所起作用;同時，干細(xì)胞活性因子為生物治療，安全性與療效同樣需后續(xù)的大樣本的臨床研究，予以進(jìn)一步的研究驗(yàn)證尚需更多病例積累。尤其是干細(xì)胞活性因子對已經(jīng)死亡、損耗的神經(jīng)元細(xì)胞無法補(bǔ)充，是否提示此類治療對中-重度腦損傷、早期損傷治療效果更好，對于重度缺氧缺血性改變合并神經(jīng)干細(xì)胞移植效果更好。而目前所使用的干細(xì)胞活性因子制劑中含多種細(xì)胞因子，考慮胰島素樣生長因子-1及腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子對神經(jīng)元保護(hù)作用最明顯［5］，是否在后期進(jìn)一步純化或者明確其他因子作用水平，均需繼續(xù)深入研究。

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