孫 影，吳艷芳，李秀琴，吳亞雪

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellifus，GDM)是妊娠期間發(fā)生的糖代謝異常。肥胖是GDM的高危因素之一。妊娠前肥胖及妊娠期體質量增加過多會對妊娠結局產生不良影響[1]。本研究通過對不同孕前體質指數(shù)(body mass indes，BMI)水平的GDM孕婦妊娠結局的比較分析，探討GDM孕婦孕前BMI對圍產期母嬰結局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月—2013年3月在海軍總醫(yī)院正規(guī)產檢分娩的GDM孕婦238例(采用2011年12月開始實施的GDM新的行業(yè)標準[2])，均為單胎初產婦，排除孕前糖尿病。根據(jù)2001年中國肥胖問題工作組制定的中國成人體質指數(shù)分類建議[3]，將研究對象依照孕前 BMI分組，BMI＜18.5 kg/m2為低體質量組共 22 例，18.5 kg/m2≤BMI＜25.0 kg/m2為正常組共 172 例，25.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2為超重組共 21 例，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖組共23例。GDM的正規(guī)治療包括健康教育、營養(yǎng)支持、運動、胰島素治療和定期血糖監(jiān)測。

1.2 方法 比較各組間早產率、巨大兒發(fā)生率、剖宮產率、新生兒出生體質量、新生兒血糖水平等圍產結局，分析各組間接受正規(guī)治療的比例。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 16.0軟件，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，多樣本均數(shù)比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 早產率、巨大兒發(fā)生率、剖宮產率及未正規(guī)治療比例 各組間早產率差異無統(tǒng)計學意義，巨大兒發(fā)生率、剖宮產率以及未接受正規(guī)治療的比例有統(tǒng)計學意義;其中，BMI超重組和肥胖組分娩巨大兒發(fā)生率與體質量正常組比較明顯升高(P＜0.05)，但與低體質量組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。超重組剖宮產比例以及未接受正規(guī)治療的比例與低體質量和體質量正常組比較明顯升高(P＜0.05)，但與肥胖組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 4組早產率、巨大兒發(fā)生率、剖宮產率及未正規(guī)治療比例[例(%)]

2.2 孕期體質量增加、BMI增加、新生兒血糖、新生兒體質量 肥胖組孕期體質量增加以及BMI增加與其余3組分別比較，均明顯減少(P＜0.05)。超重組新生兒血糖與低體質量組比較，有明顯降低(P＜0.01)。4組之間新生兒體質量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表 2。

3 討論

GDM與肥胖密切相關，在Chu等[4]的研究中發(fā)現(xiàn)，肥胖、嚴重肥胖組中發(fā)生GDM的風險分別為正常體質量組的2～4倍。BMI可以客觀準確地反映營養(yǎng)狀況和基礎營養(yǎng)條件[5]。研究報道，孕前高BMI是GDM的獨立高危因素[6]。GDM對母嬰造成危害，包括先兆子癇、早產、巨大兒、剖宮產以及胎兒宮內窘迫等發(fā)生率均明顯升高[7]。Lapolla等[8]經過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，產前BMI是GDM孕婦發(fā)生妊娠并發(fā)癥的獨立高危因素。本研究表明，隨著孕前BMI的不同，巨大兒發(fā)生率、剖宮產率以及未接受正規(guī)治療的比例有統(tǒng)計學意義;其中，孕前BMI超重組和肥胖組情況尤為突出，分娩巨大兒的概率明顯升高，在超重組剖宮產比例以及未接受正規(guī)治療的比例也明顯升高。說明妊娠前超重和肥胖不僅是GDM的主要高危因素，而且是影響GDM孕婦圍產結局的重要因素。

胎盤分泌拮抗胰島素的激素水平明顯升高造成胰島素抵抗是GDM發(fā)生的主要原因。有研究表明，肥胖發(fā)生之前往往已存在慢性高胰島素血癥和胰島素抵抗，肥胖者脂肪組織增加，過度刺激胰島β細胞，引起高胰島素血癥，同時肥大的脂肪細胞單位面積上的胰島素受體相對減少，對胰島素不敏感，胰島素抵抗更為嚴重[9-10]。GDM發(fā)病在代謝和內分泌方面表現(xiàn)為“慢性胰島素抵抗”與妊娠晚期“生理性胰島素抵抗”的疊加，妊娠期胰島細胞分泌胰島素增加的功能不足以克服胰島素抵抗狀態(tài)[11]，所以孕前肥胖的女性更易發(fā)生GDM，而肥胖的GDM孕婦較正常體質量的糖尿病孕婦胰島素抵抗更嚴重，血糖控制更加困難，不良妊娠結局發(fā)生的危險更大。Langer等[12]報道了經飲食控制的肥胖GDM孕婦較正常體質量的GDM孕婦更易發(fā)生不良妊娠結局，但經胰島素控制血糖在理想水平的肥胖GDM孕婦可達到與超重和正常體質量GDM孕婦的妊娠結局。Ogonowski等[13]研究發(fā)現(xiàn)，需要胰島素治療的GDM孕婦比例隨孕前BMI的增加而增加，孕前BMI也是GDM孕婦是否需要接受胰島素治療的一個強有力的預測因素。本研究也提示，孕前超重的GDM孕婦更易發(fā)生不良妊娠結局。可能因為本研究中超重組患者孕前僅僅為超重而未達到肥胖程度，對控制體質量的要求不強烈，對自身潛在的危險不自知，醫(yī)護人員在妊娠早期容易忽略對這部分邊緣人群的重視，以至于即便診斷為GDM后其未接受正規(guī)治療的比例也較其他組別明顯升高;再加上這部分人群原本就存在的“慢性高胰島素血癥”甚至“胰島素抵抗”，使得孕期控制血糖顯得更加困難，不良妊娠結局自然升高。

應用BMI的變化判斷孕期體質量增加超標較單純體質量變化更加合理[14]。研究顯示，孕前體質指數(shù)和孕期體質量增加與新生兒出生體質量和新生兒肥胖相關[15]。孕婦體質量增加過快是新生兒出生體質量增加的獨立影響因素[16]。一般認為孕期BMI增加＞6 kg/m2為體質量增加超標[5，14]。GDM孕婦在治療后使BMI增加3～6 kg/m2，母嬰并發(fā)癥發(fā)生率將最低[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，肥胖組接受治療的動力足、對于體質量增加控制要求嚴，孕期體質量增加明顯減少，雖然如此，但不良妊娠結局比例仍較高;即便經過很好的飲食治療后，巨大兒發(fā)生比例仍高。因此，應避免孕前肥胖。低體質量組出于對自身體質量過低，擔心孕期胎兒生長受限，在孕早期即開始刻意增加體質量，造成孕期體質量增加過快、過多，尤其是早孕期體質量增加過多，更易誘發(fā)GDM，發(fā)生不良妊娠結局。

GDM孕前BMI與圍產期母嬰結局有明顯相關性，孕前 BMI宜控制在標準范圍內，即 18.5～25.0 kg/m2;孕期應重點加強對孕前超重組和肥胖組的管理，控制孕期體質量增加，BMI變化控制在3～6 kg/m2之間，減少不良妊娠結局發(fā)生。

[1]Smith SR.The endocrinology of obesity[J].Endocrinol Metab Clin North Am，1996，25(4):921-942.

[2]楊慧霞，魏玉梅，孫偉杰.妊娠期糖尿病診斷標準的新里程碑[J].中華圍產醫(yī)學雜志，2010，13(3):177-180.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司.中國成人超重和肥胖癥預防控制指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.

[4]Chu SY，Callaghan WM，Kim SY，et al.Maternal obesity and risk of gestational diabetes mellitus[J].Diabetes Care，2007，30(8):2070-2076.

[5]L?f M，Hilakivi-Clarke L，Sandin S，et al.Effects of prepregnancy physical activity and maternal BMI on gestational weight gain and birth weight[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2008，87(5):524-530.

[6]王林琳，侯紅瑛.妊娠期糖尿病研究進展[J].新醫(yī)學，2009，40(4):271-273，228.

[7]王彧.血糖控制對妊娠期糖尿病孕婦妊娠結局和新生兒并發(fā)癥的影響[J].遼寧醫(yī)學院學報，2014，35(1):59-61.

[8]Lapolla A，Dalfrà MG，Bonomo M，et al.Gestational diabetes mellitus in Italy:a multicenter study[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2009，145(2):149-153.

[9]劉學敏，杜鵑.妊娠期糖尿病及高血壓疾病孕前體重及增加情況的調查分析[J].現(xiàn)代婦產科進展，2013，22(10):833-834.

[10]宜小如，毛學群.孕前體重指數(shù)及孕期體重增長對妊娠結局的影響[J].中國婦幼保健，2008，23(11):1496-1497.

[11]Kühl C.Etiology and pathogenesis of gestational diabetes[J].Diabetes Care，1998，21 Suppl 2:B19-B26.

[12]Langer O，Yogev Y，Xenakis EM，et al.Overweight and obese in gestational diabetes:the impact on pregnancy outcome[J].Am J Obstet Gynecol，2005，192(6):1768-1776.

[13]Ogonowski J，Miazgowski T，Kuczyńska M，et al.Pregravid body mass index as a predictor of gestational diabetes mellitus[J].Diabet Med，2009，26(4):334-338.

[14]Leung TY，Leung TN，Sahota DS，et al.Trends in maternal obesity and associated risks of adverse pregnancy outcomes in a population of Chinese women[J].BJOG，2008，115(12):1529-1537.

[15]Cypryk K，Szymczak W，Czupryniak L，et al.Gestational diabetes mellitus-an analysis of risk factors[J].Endokrynol Pol，2008，59(5):393-397.

[16]Ludwig DS，Currie J.The association between pregnancy weight gain and birthweight:a within-family comparison[J].Lancet，2010，376(9745):984-990.

[17]雷友金，黃俊彥，周澤娟.妊娠期糖尿病孕婦孕期體重指數(shù)增長對妊娠結局影響的臨床分析[J].中國婦幼保健，2008，23(13):1775-1776.