李曉玲等

【摘要】 目的：明確腰椎融合術圍手術期采用物理措施預防下肢深靜脈血栓的臨床效果。方法：對于行腰椎融合術的114例患者，采取護理強化宣教告知其圍手術期避免吸煙、飲酒，進行規(guī)律肌肉收縮鍛煉，穿戴抗血栓壓力帶，下肢氣壓治療等物理預防措施；同時，圍手術期應保證充分的靜脈補液。結果：所有114例患者均順利接受手術，圍手術期未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。結論：圍手術期規(guī)律地進行下肢肌肉收縮訓練、穿戴抗血栓壓力帶、肢體氣壓治療等措施能夠有效地預防圍手術期肢體深靜脈血栓，抗凝藥物可不必常規(guī)應用。

【關鍵詞】 深靜脈血栓； 物理預防； 腰椎融合術； 圍手術期

【Abstract】 Objective： To clarify the clinical effect of physical prophylaxis during peri-operation following lumbar interbody fusion in order to prevent deep vein thrombosis. Method： From November 2012 to June 2013， a total of 114 patients underwent lumbar interbody fusion and subsequent physical prophylaxis measures， such as quitting smoking and drinking， performing muscle contraction exercise regularly， wearing antithrombotic pressure belt and performing intermittent pneumatic compression； meanwhile， adequate intravenous infusion should be guaranteed during peri-operation. Result： All 114 patients underwent lumbar interbody fusion successfully， meanwhile， no deep vein thrombosis of bilateral lower limbs was observed among them. Conclusion： Regular muscle contraction， application of antithrombotic belt and intermittent pneumatic compression are effective and safe measures to prevent peri-operative deep vein thrombosis， and anticoagulant drugs are not needed regularly.

【Key words】 Deep vein thrombosis； Physical prophylaxis； Lumbar interbody fusion； Peri-operation

First-authors address： The Third Affiliated Hospital， Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.034

腰椎融合術是治療腰椎失穩(wěn)癥、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥的腰椎退行性疾病的經(jīng)典治療手段，具有療效確切、安全可靠，并發(fā)癥較少等優(yōu)勢[1-5]。但腰椎融合術手術時間相對較長，術后臥床時間亦相對延長，因而發(fā)生下肢深靜脈血栓的可能性增加，而一旦發(fā)生肢體深靜脈血栓，嚴重時可產(chǎn)生肢體感覺、運動功能障礙，肢體壞死等后果，嚴重影響術后康復及患者生活質量，甚至引起致命性的肺梗死[6-7]。對此筆者結合臨床實際，采用多種措施方法加強圍手術期護理。由于腰椎融合術手術區(qū)域緊臨椎管、神經(jīng)根，常規(guī)應用抗凝藥物有可能會導致椎管內(nèi)血腫，產(chǎn)生急性神經(jīng)壓迫等不良后果[8]，因此筆者采取了一系列物理預防措施，在不使用抗凝藥物的情況下有效地預防了下肢深靜脈血栓的形成，具有良好的臨床實用性和安全性，現(xiàn)總結并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2012年11月-2013年6月，共計119例腰椎退行性疾病患者收入本科，完善術前檢查共有114例患者符合腰椎融合術指針并接受手術，其中52例，女62例；年齡54～75歲，平均66.7歲；術前診斷為腰椎間盤突出癥伴腰椎失穩(wěn)37例，腰椎管狹窄癥47例，腰椎滑脫癥23例，腰椎內(nèi)固定翻修術7例。對于以上手術患者，筆者在術前勸導其戒煙、戒酒；術后第1天起采取早期床上活動肢體、早期下床活動、穿戴抗血栓壓力帶、雙下肢氣壓治療、予以足量的圍手術期補液等措施預防下肢深靜脈血栓形成。

1.2 方法

1.2.1 術前宣教 患者長期吸煙、飲酒可能會導致凝血系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)，加之手術刺激及患者精神緊張，更進一步增加了發(fā)生下肢深靜脈血栓的可能性[9]，因此筆者在術前主動告知下肢深靜脈血栓產(chǎn)生原因及可能后果，引起患者重視，勸導其于圍手術期戒煙、戒酒。同時也有意識地勸導其改變高鹽、高脂及高膽固醇飲食，避免一切可能會增加下肢深靜脈血栓發(fā)生的因素。同時告知患者術后需主動咳嗽、咳痰，這樣可以在一定程度上增加了肌肉活動量，也避免了痰液堆積在氣道中，導致術后呼吸道感染。

1.2.2 術后康復指導 大多數(shù)患者術后因為手術切口疼痛或害怕疼痛不愿意活動肢體，所以肢體血液循環(huán)速度減緩，加之術后凝血功能處于高凝狀態(tài)[10]，這在客觀上增加了下肢深靜脈血栓形成的風險。因而在術后除了給予充分的鎮(zhèn)痛治療，還需告訴患者及其家屬在其力所能及的范圍內(nèi)盡量多活動下肢，術后清醒即可進行下肢肌肉收縮鍛煉，如膝踝關節(jié)的屈曲、背伸及舒縮小腿及股四頭肌的收縮運動，這樣有助于回流瘀滯在腓腸肌肌間靜脈叢的靜脈血，有效地減少肢體深靜脈血栓的發(fā)生[11]，術后24 h即可進行下肢抬高訓練。如果無法配合主動肢體活動，還可以選擇被動肢體活動，可采用的活動方式包括自肢體遠端至近端用手指或手掌按摩肌肉，約5～6次/d，每次持續(xù)10 min左右；過程中注意避免用力過猛或速度過緩。可行下肢關節(jié)的屈、伸被動活動，如應用連續(xù)被動活動訓練儀（contineous passive motion， CPM），2次/d，每次40 min為宜。如患者手術結束已臥床3 d，可告知其在允許的范圍內(nèi)佩戴夾克式支架早期下床活動，可先坐于床邊，待適應后扶住站立或自行站立，最終達到自主活動狀態(tài)。

1.2.3 術后穿戴抗血栓壓力帶 抗血栓壓力帶采用特殊的材料和編織方法，對腿的不同部位產(chǎn)生不同程度的外部壓力，這種壓力自踝部、小腿、膝關節(jié)、大腿下部、大腿上部循序遞減。因此，抗血栓壓力帶可以起到保護靜脈管壁，促使血液單向流動，加速血流回流等作用，避免靜脈血液長期淤積在下肢，進而減少深靜脈血栓形成的幾率[12]。本科對55歲以上，術后估計臥床時間較長的患者常規(guī)穿戴抗血栓壓力帶，穿戴過程中無患者自訴不適，它具有舒適性好、醫(yī)從性高、效果確切等優(yōu)勢，值得臨床實踐中推廣運用。

1.2.4 下肢氣壓治療 氣壓治療儀的脈動氣流通過氣道進入緊束在肢體治療部位上的氣囊的氣室，氣囊隨著壓力的上升可對肢體進行大面積的擠壓、按摩，其擠壓力和刺激可達深部肌肉、血管和淋巴管，加壓時能使壓力部位靜脈血管盡量排空，加速血液回流，減壓時使靜脈血迅速自動充盈，從而顯著地增大血流速度。靜脈血流速度在擠壓時可達無擠壓時的1.75～3.6倍，這樣可以最大程度地降低了血液淤滯，減少了血栓的形成的可能性[13-15]。由于接受腰椎融合術的患者絕大多數(shù)為老年患者，因而筆者對其常規(guī)采用術后氣壓治療。臨床效果顯示，其療效良好、基本上不造成患者額外的痛苦。因而受到醫(yī)務人員及患者的廣泛接納，值得進一步運用。

1.2.5 圍手術期充分的補液治療 筆者在臨床護理中發(fā)現(xiàn)，術后充分的液體灌注能夠避免因組織灌注不足而增加血液黏稠度，有效減少下肢深靜脈血栓形成可能性。但需在保證充分補液的前提下，注意圍手術補液速度不宜過快，補液量不宜過大，避免產(chǎn)生心功能不全、心力衰竭等嚴重后果[16]。

2 結果

114例患者中，有72例患者接受單節(jié)段腰椎椎體間融合術，31例患者接受雙節(jié)段腰椎椎體間融合術，11例患者接受三節(jié)段腰椎椎體間融合術，手術節(jié)段共計167個。所有患者均順利完成手術并采取上述物理預防措施，圍手術期未觀察到下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)，如患肢腫脹、增粗、疼痛、淺靜脈擴張、皮膚色素沉著、行走后易疲勞或腫脹加重等。

3 討論

脊柱外科手術患者多數(shù)是老年人，因而其體質不及中青年患者，并存癥較多，加之全身麻醉及手術創(chuàng)傷較大，術后臥床時間延長，所以發(fā)生下肢深靜脈血栓的可能性增加。在本研究中，筆者在預防下肢深靜脈血栓形成時并未常規(guī)使用抗凝藥物，據(jù)報道，使用肝素及低分子量肝素時出血并發(fā)癥發(fā)生率為2%～5%，口服抗凝劑每年大出血的風險約為3%，因而需要慎重并在嚴密監(jiān)護下使用[17]。同時，筆者也認為，術后應避免行下肢靜脈穿刺，特別是反復靜脈穿刺，防止大范圍血管內(nèi)皮損傷導致血栓形成。筆者的研究顯示，在物理預防措施得當?shù)那疤嵯?，物理預防與抗凝藥物預防下肢深靜脈血栓的療效是基本相當?shù)?，且前者更加安全，可以避免術后出現(xiàn)血腫壓迫神經(jīng)等嚴重后果。但是如果患者具有明顯的高凝狀態(tài)，則需要在嚴密監(jiān)護的前提下使用抗凝藥物。術者在施行手術時動作及操作需輕柔，盡量減少組織損傷，做好傷口的沖洗與縫合，減少組織因子等促凝因子的生成與擴散。

在采取上述物理預防措施的基礎上，圍手術期充分的鎮(zhèn)痛治療也是減少下肢深靜脈血栓形成的關鍵。良好的鎮(zhèn)痛治療可以有效地改善患者不適癥狀，提高他們術后主動活動的參與度，使得患者能夠早期下床活動，縮短術后臥床時間，進而減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生概率。我們在臨床實踐中采用超前鎮(zhèn)痛、多元化鎮(zhèn)痛的理念。即在術前予以充分鎮(zhèn)痛，以提高痛閾；術前、術中、術后均予以鎮(zhèn)痛，以保持于術后的無痛或輕度疼痛狀態(tài)，可以大大減少手術后止痛藥用藥量[18]。臨床上所采取的常用鎮(zhèn)痛方法包括口服鎮(zhèn)痛藥物、肌肉或靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥物，對于疼痛程度較輕的患者，通常采用口服或肌注非甾體抗炎藥物，如患者疼痛程度較重，可持續(xù)靜脈滴注非甾體抗炎藥物，對于疼痛程度極為嚴重的患者，必要時實用阿片類藥物，如杜冷丁、嗎啡肌注以緩解疼痛。

如果已經(jīng)觀察到患者肢體的腫脹、末端皮膚溫度及顏色的變化、肢體明顯疼痛、肢體運動與感覺的顯著變化，特別是足背屈時腓腸肌疼痛（Homan征陽性）及腓腸肌壓痛（Nenhof征陽性）時高度懷疑下肢深靜脈血栓形成，此時則要盡快行彩超動靜脈檢查明確診斷，如深靜脈血栓診斷明確[19]，需立即啟動相關治療，不可延誤。心理干預與護理可以提高醫(yī)患之間的相互信任感，增加患者的配合度，有利于圍手術期戒煙、戒酒、肢體功能鍛煉等措施的實施。

綜上所述，護理人員在預防脊柱融合手術后的臨床工作中，需要對患者實施詳盡的健康教育，使其認識到預防下肢深靜脈血栓的重要性并掌握預防方法；監(jiān)督指導患者各項預防措施的認真落實；采取積極的護理干預措施預防其發(fā)生。這樣才能有效地減少下肢深靜脈血栓的危害。

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（收稿日期：2014-01-17） （本文編輯：王宇）