黃平，余曉芳，王金波，尹衛(wèi)東

(1.湖北荊門市第二人民醫(yī)院整形手外科，湖北 荊門 448000；2.湖北荊門市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 荊門 448000)

甲床擴(kuò)大術(shù)結(jié)合指?jìng)?cè)方血管鏈皮瓣修復(fù)指端缺損

黃平1，余曉芳2，王金波1，尹衛(wèi)東1

(1.湖北荊門市第二人民醫(yī)院整形手外科，湖北 荊門 448000；2.湖北荊門市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 荊門 448000)

目的應(yīng)用甲床擴(kuò)大術(shù)結(jié)合指?jìng)?cè)方血管鏈皮瓣修復(fù)指端缺損。方法自2010年8月至2012年9月，采用甲床擴(kuò)大術(shù)結(jié)合指?jìng)?cè)方血管鏈皮瓣修復(fù)指端缺損共10 例12指，其中男6 例8指，女4 例4指；年齡21～53 歲，平均34.6 歲。切割傷3指，擠壓傷7指，碾傷2指。結(jié)果所有皮瓣均成活，術(shù)后隨訪4～12個(gè)月，平均6個(gè)月。后期指甲生長(zhǎng)良好，患指指端及指甲外觀滿意。結(jié)論甲床擴(kuò)大術(shù)結(jié)合指?jìng)?cè)方血管鏈皮瓣是治療指端缺損的有效方法。

甲床擴(kuò)大；指?jìng)?cè)方血管鏈；外科皮瓣；指端缺損

指端缺損臨床上較為常見，常同時(shí)伴有甲床部分缺損，一期處理不當(dāng)可嚴(yán)重影響指端及指甲外形。荊門市第二人民醫(yī)院整形手外科自2010年8月至2012年9月，采用甲床擴(kuò)大術(shù)結(jié)合指?jìng)?cè)方血管鏈皮瓣修復(fù)指端缺損10 例12指，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共10 例12指，男6 例8指，女4 例4指；年齡21～53 歲，平均34.6 歲。食指4 例，中指6 例，環(huán)指2 例。切割傷3指，擠壓傷7指，碾傷2指。傷指均是指端皮膚缺損合并甲床2.3～4.6 mm缺失，指骨部分缺損或指骨外露。按Elsahy平面分型法[1]分型，10 例患者均為A-B平面，均為急診手術(shù)。手術(shù)方式：a)甲床擴(kuò)大術(shù)，采用末節(jié)指背側(cè)矩形推進(jìn)皮瓣使甲根部分甲床裸露，擴(kuò)大甲床。b)指端缺損修復(fù)，均采用指近節(jié)側(cè)方血管鏈皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 指近節(jié)側(cè)方血管鏈皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)指端創(chuàng)面 所有患者均采用臂叢麻醉，先將傷手創(chuàng)面仔細(xì)清創(chuàng)，殘余指甲長(zhǎng)度盡量保留，殘留有甲板者予以修剪后鉆孔，不予拔出。按照指端缺損的面積及形狀于傷指近節(jié)側(cè)方偏背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣的面積較皮膚缺損的面積稍大，本組皮瓣的面積為1 cm×1.5 cm～2.3 cm×2.6 cm。蒂部設(shè)計(jì)小三角形皮蒂，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)近側(cè)0.5～1 cm，于指?jìng)?cè)方作“Z”字切口，切開作皮下銳性分離，顯露指動(dòng)脈背側(cè)支血管鏈，再于皮瓣背側(cè)切開，分離指固有神經(jīng)背側(cè)支，切斷后備用。于指背腱膜淺層分離至指固有動(dòng)脈，于皮瓣掌側(cè)切開，緊貼指動(dòng)脈分離，將皮瓣游離后，指固有動(dòng)脈、神經(jīng)保留于原地。皮瓣蒂寬約0.8 cm，包含指固有動(dòng)脈背側(cè)支血管鏈，蒂的長(zhǎng)度以皮瓣轉(zhuǎn)移到皮膚缺損創(chuàng)面后無張力為宜。皮瓣的三角形尖部與指?jìng)?cè)方切口的遠(yuǎn)端縫合，將指固有神經(jīng)背側(cè)支與指固有神經(jīng)殘端吻合，皮瓣遠(yuǎn)端和甲床縫合，供皮區(qū)創(chuàng)面取中厚皮片覆蓋。

1.2.2 甲床擴(kuò)大 于甲根部順兩側(cè)甲溝做縱行延長(zhǎng)線約1 cm，距甲上皮緣約5 mm處設(shè)計(jì)一矩形，寬度與指甲等寬，長(zhǎng)度約為3 mm。以尖刀片去除矩形區(qū)表皮，避免損傷真皮血管網(wǎng)，于甲上皮與甲根部甲床間向近端以剝離子小心推剝甲根皮膚，使甲根部皮膚與指甲分離。將形成的“U”皮瓣向近端推移，使甲根部矩形表皮缺損閉合，所形成橫行切口間斷縫合，并縫合兩側(cè)切口，指甲自然被擴(kuò)大延長(zhǎng)3 mm左右。切口12 d后拆線。無甲板殘留者，以無菌注射滴壺修剪成合適大小甲板并鉆孔覆蓋甲床，將甲根部甲床與皮膚隔開，兩側(cè)方作“8”字縫合適度加壓，縫線3～4周拆除。

2 結(jié) 果

本組患者所有皮瓣均成活，2 例2指術(shù)后初期出現(xiàn)皮瓣血運(yùn)障礙，表現(xiàn)為皮瓣呈暗紅色、腫脹，并出現(xiàn)張力性水皰，經(jīng)拆除創(chuàng)緣部分縫線，積極換藥，應(yīng)用擴(kuò)血管藥物后皮瓣血運(yùn)逐漸恢復(fù)正常，甲床創(chuàng)面常規(guī)換藥約1周后逐漸干燥。術(shù)后隨訪4～12個(gè)月，平均6個(gè)月。后期指甲生長(zhǎng)良好，無鉤甲等畸形出現(xiàn)，較正常側(cè)略短，皮瓣色澤偏深，質(zhì)地軟，兩點(diǎn)辨別覺平均為8～10 mm，供瓣區(qū)皮片存活良好，傷指功能活動(dòng)正常，患者對(duì)指端及指甲外觀滿意。

典型病例為一52 歲女性患者，因重物擠壓傷致右環(huán)指指端缺損，急診行指?jìng)?cè)方血管鏈皮瓣結(jié)合甲床擴(kuò)大術(shù)修復(fù)，典型病例影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前環(huán)指末節(jié)指腹、甲床、指骨部分缺損

圖2 術(shù)中皮瓣設(shè)計(jì)切取大體照

圖3 術(shù)后傷指外觀及功能良好

3 討 論

指端缺損是臨床上常見的損傷，以往采用殘端短縮修整、腹部或胸部帶蒂皮管修復(fù)后嚴(yán)重影響患指外觀，對(duì)于指端缺損的治療關(guān)鍵在于盡量保留傷指的外觀及長(zhǎng)度，其中保留指甲有較為重要的意義。指甲是手指遠(yuǎn)端的重要附屬結(jié)構(gòu)，可保護(hù)指端，防止指腹組織向背側(cè)偏轉(zhuǎn)，增加指腹的感覺強(qiáng)度，使指端具有良好的握持和捏物的重要作用。同時(shí)輔助手指完成如剝果皮等特殊動(dòng)作，指甲也是人體美的重要修飾部分，指甲的缺失及畸形會(huì)影響美觀及功能[2]。

甲床擴(kuò)大術(shù)目前應(yīng)用較廣泛，方法各異，常用的有直接去除部分甲上皮、矩形皮瓣直接向近端推進(jìn)等，前者較保留原有甲上皮者，形成指甲外形不自然，后者指背皮膚可形成部分褶皺，外觀不佳。修復(fù)指端皮膚、軟組織缺損的方法較多，“V-Y”推進(jìn)皮瓣、掌側(cè)矩形推進(jìn)皮瓣不能修復(fù)較大面積的創(chuàng)面，特別對(duì)于指腹缺損較多或偏背側(cè)的指端缺損不適用。鄰指皮瓣、魚際皮瓣需長(zhǎng)時(shí)間固定手指，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，且需二次斷蒂。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣需損失手指一側(cè)指固有動(dòng)脈，對(duì)于傷指損傷較大，而采用趾甲移植技術(shù)要求較高，風(fēng)險(xiǎn)較大。

本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：a)本方法采用改良矩形皮瓣推進(jìn)可保留原有甲上皮，甲根部剝離范圍小，出血少，形成指甲形態(tài)自然。b)有甲板者保留殘余甲板，無甲板殘留以無菌滴漏壺再造甲板，其上鉆孔引流并以縫線“8”字輕度加壓，初期換藥時(shí)減輕患者疼痛，且可使后期生長(zhǎng)的指甲塑形良好。c)采用指?jìng)?cè)方血管鏈皮瓣可修復(fù)指端皮膚軟組織較大面積缺損，不犧牲指固有神經(jīng)和動(dòng)脈，創(chuàng)傷小、血供可靠，手術(shù)在傷指進(jìn)行，不損傷其他手指，可重建感覺，后期皮瓣質(zhì)地好，指端外觀良好。

應(yīng)用本術(shù)式需注意以下幾點(diǎn)：a)適應(yīng)證的選擇，甲床擴(kuò)大術(shù)的適應(yīng)證是甲床損傷殘留1/2以上的患者[3]，故殘留甲床過小者不適合應(yīng)用此方法；b)甲皺襞內(nèi)的甲根長(zhǎng)度平均為4～6 mm，因手術(shù)不能裸露甲基質(zhì)，需要保留甲根皺襞1.0～1.5 mm[4]，故甲根部去除矩形表皮的長(zhǎng)度最長(zhǎng)不能超過4 mm，并同時(shí)注意去除表皮的深度，注意保留真皮血管網(wǎng)的完整性[5]；c)指?jìng)?cè)方血管鏈皮瓣一般在指近節(jié)設(shè)計(jì)，血管蒂較長(zhǎng)，便于旋轉(zhuǎn)，避免因血管蒂短造成縫合過緊；d)皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)大小合適，與遠(yuǎn)端與甲床縫合時(shí)應(yīng)無張力，避免后期形成鉤甲畸形；e)切取時(shí)需仔細(xì)顯露并保護(hù)指動(dòng)脈背側(cè)支側(cè)方血管鏈的的完整，蒂部不宜過窄，帶一小三角形皮蒂，縫合時(shí)不宜過緊，以免影響皮瓣成活。f)蒂部游離時(shí)注意避免損傷指固有動(dòng)脈及神經(jīng)，以免影響傷指感覺及皮瓣血運(yùn)。

[1]Elsahy NI.When to replant a fingertip after its complete amputation[J].Plasty Reconstr Surg，1977，60(1)：14-21.

[2]徐達(dá)傳.手功能修復(fù)重建外科解剖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：60-62.

[3]王利，楊濤，李文慶，等.指甲擴(kuò)大術(shù)的解剖學(xué)研究及臨床應(yīng)用[J].中華手外科雜志，2003，19(4)：240-242.

[4]王利，楊濤，李文慶，等.指甲擴(kuò)大術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2003，21(3)：245-246.

[5]張功林，郭翱，徐招躍.介紹一種指甲延長(zhǎng)的新方法[J].中國(guó)骨傷，2007，20(5)：315-316.

1008-5572(2014)05-0453-03

R622+.1

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2013-10-31

黃平(1980- )，男，主治醫(yī)師，湖北省荊門市第二人民醫(yī)院整形手外科，448000。