姜于志，孫福榮，葛廣勇，張義福，束昊，邱昊

(江蘇省南京市江寧醫(yī)院骨科，江蘇 南京 211100)

關(guān)節(jié)鏡下鋼絲與縫線固定治療脛骨髁間嵴骨折的對比研究

姜于志，孫福榮，葛廣勇，張義福，束昊，邱昊

(江蘇省南京市江寧醫(yī)院骨科，江蘇南京211100)

目的比較關(guān)節(jié)鏡下鋼絲與縫線固定治療脛骨髁間嵴骨折的臨床效果。方法2010年1月至2012年12月對23 例移位脛骨髁間嵴骨折患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下固定治療，其中A組10 例患者行關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定治療，B組13 例患者行關(guān)節(jié)鏡下縫線固定治療。觀察評估兩組手術(shù)時間、骨折復(fù)位和愈合、關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)功能(Lysholm評分)和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(Lachman試驗(yàn))。結(jié)果兩組平均手術(shù)時間：A組(63.5±11.3) min，B組(46.3±6.0) min，鋼絲組手術(shù)時間比縫線組要長(t=4.43，P<0.05)。23 例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均11個月。術(shù)后3個月復(fù)查全部患者X線片示骨折復(fù)位滿意，骨性愈合。末次隨訪膝關(guān)節(jié)屈伸范圍0～130°，均無明顯伸屈受限。A組患者Lysholm評分平均(91.6±4.2)分，B組患者Lysholm評分平均(90.4±3.9)分，兩組Lysholm評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.48，P>0.05)。A組有1 例患者Lachman試驗(yàn)弱陽性，B組有2 例患者Lachman試驗(yàn)弱陽性，其余患者Lachman試驗(yàn)皆陰性。Lachman試驗(yàn)弱陽性患者卻無明顯膝關(guān)節(jié)疼痛、主觀不穩(wěn)癥狀。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下鋼絲與縫線固定治療脛骨髁間嵴骨折都能實(shí)現(xiàn)骨折良好復(fù)位，穩(wěn)定固定，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。使用縫線固定治療手術(shù)更簡便，無需二次取出術(shù)。

鋼絲；縫線；固定；脛骨髁間嵴骨折

脛骨髁間嵴骨折是一種特殊類型的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，對移位脛骨髁間嵴骨折的臨床治療已由傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定轉(zhuǎn)為關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定，臨床效果滿意。骨折固定方法、技術(shù)報道的有：鋼絲、縫線、空心螺釘、克氏針、帶線錨釘、鋼纜等固定治療[1-8，15-17]。本研究通過回顧南京市江寧醫(yī)院在2010年1月至2012年12月關(guān)節(jié)鏡輔助下行鋼絲與Ethibond縫線固定治療脛骨髁間嵴骨折23 例，對比分析療效結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者23 例，其中男17 例，女6 例；年齡19～56 歲，平均(34.7±10.1) 歲。其中左膝9 例，右膝14 例。致傷原因：交通傷11 例，運(yùn)動損傷7 例，摔傷5 例。均為急性閉合傷。術(shù)前行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT、MRI檢查(見圖1～4)，根據(jù)檢查結(jié)果并按照Meyers-Mckeever分型[9，10]，Ⅱ型5 例，Ⅲ型12 例，Ⅳ型6 例。合并傷：半月板損傷5 例，內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)損傷4 例，后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)損傷1 例。受傷至手術(shù)時間3～14 d，平均6 d。其中用鋼絲固定治療脛骨髁間嵴骨折10 例，以下簡稱A組；用縫線固定治療脛骨髁間嵴骨折13 例，以下簡稱B組(見表1)。

1.2 方法

1.2.1 儀器材料 Smith-nephew關(guān)節(jié)鏡儀器1套，A組用普通醫(yī)用直徑6 mm鋼絲，B組用Ethibond 2#線。

1.2.2 手術(shù)方法 A組：采用腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位，氣囊止血帶充氣250～350 mm Hg，取膝高位前內(nèi)外側(cè)和經(jīng)髕腱正中入路，先清理關(guān)節(jié)腔積血，后常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡檢，明確膝關(guān)節(jié)全面損傷情況。對合并傷要相應(yīng)處理：2 例半月板損傷行修整術(shù)，1 例內(nèi)側(cè)副韌帶損傷行修復(fù)術(shù)，1 例內(nèi)側(cè)副韌帶損傷行保守治療。重點(diǎn)清理前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)止點(diǎn)骨塊處滑膜、血凝塊、纖維組織，暴露清楚骨塊下表面和骨床。然后用探鉤試行復(fù)位骨塊，評估骨科復(fù)位和ACL張力情況。如張力偏小，可用髓核鉗適量加深骨床。經(jīng)髕腱正中入路監(jiān)視下，從前內(nèi)側(cè)入路插入特制小號弧形空心穿引器，穿過ACL基底部，引出1根直徑0.6 mm鋼絲(固定鋼絲)，一端留前內(nèi)入路外，另端用直鉗從前外入路拉出，退出空心穿引器。然后在脛骨平臺下3 cm結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5 cm處縱形切口2 cm大小，從前內(nèi)側(cè)入路插入ACL定位器，在ACL基底骨床前4：30和7：30方向定位，先鉆直徑2.0 mm克氏針定位，再用直徑4.5 mm空心鉆頭沿克氏針鉆兩脛骨隧道，從一脛骨隧道外口插入一根直徑6 mm鋼絲(穿引鋼絲)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，一端保留在隧道口外，另一端用直鉗從前外入路拉出，將固定和穿引鋼絲兩頭打結(jié)，抽取牽引鋼絲將固定鋼絲一端拉出脛骨隧道外口，同法用穿引鋼絲將固定鋼絲另一端拉出另一脛骨隧道外口。用探鉤復(fù)位骨塊，試行收緊鋼絲，鋼絲在ACL前呈交叉分布，屈伸關(guān)節(jié)在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下觀察骨折良好復(fù)位，將鋼絲在隧道外口骨橋上打結(jié)。最后要再次屈伸膝關(guān)節(jié)檢查骨塊固定的牢固性以及有無髁間阻擋。

表1 A、B兩組固定治療脛骨髁間嵴骨折患者資料

圖1 縫線固定術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

圖2 鋼絲固定術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

圖3 鋼絲固定術(shù)前膝關(guān)節(jié)CT片

圖4 鋼絲固定術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI掃描

B組：麻醉、入路、探查、暴露清理、鉆脛骨隧道同A組。2 例半月板損傷行修整術(shù)，1 例半月板損傷行部分切除術(shù)，2 例內(nèi)側(cè)副韌帶損傷行修復(fù)術(shù)，1 例PCL損傷行自體腘繩肌腱PCL重建手術(shù)。從前內(nèi)側(cè)入路插入特制小號弧形空心穿引器，穿過ACL基底部，此時選擇材質(zhì)較硬的PDS線輕松通過穿引器穿過ACL基底部，一端留前內(nèi)入路外，另端用抓線鉗從前外入路拉出，退出空心穿引器。將PDS線做引線，引進(jìn)2股2號Ethibond線穿過ACL基底部，用抓線鉗將Ethibond線兩端從前內(nèi)入路拉出，打半道交叉結(jié)輕度收緊在ACL前方，再用抓線鉗直接通過兩個脛骨隧道進(jìn)入關(guān)節(jié)腔將兩端線分別通過兩脛骨隧道拉出脛骨隧道外口。用探鉤復(fù)位骨塊，Ethibond線在ACL前呈“8”字分布，試行收緊Ethibond線，屈伸關(guān)節(jié)在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下觀察骨折良好復(fù)位，將Ethibond線在隧道外口骨橋上打結(jié)。最后要再次屈伸膝關(guān)節(jié)檢查骨塊固定的牢固性以及有無髁間阻擋(見圖5)。

圖5 鋼絲固定脛骨間嵴骨折手術(shù)用穿引鋼絲引出固定鋼絲示意圖

2 結(jié) 果

23 例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均11個月。兩組平均手術(shù)時間：A組(63.5±11.3) min，B組(46.3±6.0) min，該手術(shù)時間均不含合并傷的處理時間。兩組手術(shù)時間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.43，P<0.05)。術(shù)后1～2 d即復(fù)查X線片示骨折復(fù)位良好(見圖6～7)，3個月復(fù)查全部患者X線片示骨性愈合。末次隨訪膝關(guān)節(jié)屈伸范圍0～130°，均無明顯伸屈受限。A組患者Lysholm評分平均(91.6±4.2)分，B組患者Lysholm評分平均(90.4±3.9)分，兩組Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.48，P>0.05)。A組有1 例患者Lachman試驗(yàn)弱陽性，B組有2 例患者Lachman試驗(yàn)弱陽性，其余患者Lachman試驗(yàn)皆陰性。Lachman試驗(yàn)弱陽性患者無明顯膝關(guān)節(jié)疼痛、主觀不穩(wěn)癥狀。

圖6 鋼絲固定治療術(shù)后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

圖7 縫線固定治療術(shù)后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

3 討 論

3.1 手術(shù)指證與治療方法 脛骨髁間嵴骨折是膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，現(xiàn)在大部分學(xué)者都認(rèn)同按照Meyers-Mckeever分型，Ⅰ型可保守治療，膝關(guān)節(jié)伸直位石膏固定，Ⅱ型是否需手術(shù)治療目前還有一定的爭議，Ⅲ～Ⅳ型均需要手術(shù)治療[9，10]。趙金忠[11]認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下治療骨折分型可分為無移位、部分移位、完全移位，再分為非粉碎性和粉碎性。筆者通過鏡下治療發(fā)現(xiàn)，骨折塊其實(shí)是附著于ACL基底，相對是一整體，用線型固定治療是將其當(dāng)成一整體捆綁回原位固定，粉碎程度相對不重要了。脛骨髁間嵴骨折其實(shí)質(zhì)是前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，該骨折移位必然造成ACL松弛，產(chǎn)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)、髁間阻擋、關(guān)節(jié)疼痛癥狀，后果可相當(dāng)于ACL Ⅰ～Ⅱ度撕裂傷[12-14]。由此筆者認(rèn)為脛骨髁間嵴骨折移位的都需要行關(guān)節(jié)鏡下固定治療。手術(shù)固定方式主要有線型和釘型兩種。臨床常見鋼絲、縫線、空心螺釘、克氏針、帶線錨釘、鋼纜等固定治療。臨床上用鋼絲和縫線固定相對普及，使用時間長，臨床效果肯定，能達(dá)到良好的復(fù)位，穩(wěn)定的固定，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意[1，2，5，15-17]。用空心釘固定也是臨床常見選擇，其固定強(qiáng)度與縫線相當(dāng)，臨床效果良好[3，4，15]，但要把握好手術(shù)適應(yīng)證，粉碎骨折和小骨塊是禁忌，筆者術(shù)中發(fā)現(xiàn)對空心釘角度掌握有時很難滿意，1枚螺釘不能很好控制骨塊的旋轉(zhuǎn)，術(shù)后二次手術(shù)取出困難。近些年也有學(xué)者用鋼纜、可吸收帶線錨釘、Pushlock治療脛骨髁間嵴骨折取得良好效果[7，8，17]，但相對縫線與鋼絲固定治療費(fèi)用要高出不少。

3.2 手術(shù)注意要點(diǎn) 術(shù)前要全面評估膝關(guān)節(jié)手術(shù)情況。脛骨髁間嵴骨折常合并半月板、內(nèi)外側(cè)副韌帶、交叉韌帶等損傷。術(shù)前要仔細(xì)查體，完善術(shù)前檢查，X線片、CT、MRI建議盡可能要做。因?yàn)橛袝r因?yàn)橄リP(guān)節(jié)腫脹、疼痛，難以詳細(xì)查體，術(shù)前MRI可以將漏診的概率大大降低。準(zhǔn)確全面的診斷才能決定下步的手術(shù)方案、手術(shù)處理順序，可能出現(xiàn)的情況及處理預(yù)案。對合并PCL損傷，筆者先行脛骨髁間嵴骨折固定縫合，后PCL重建，這樣ACL不再漂浮，可減少后續(xù)PCL重建過程中器械、鉆頭使用對ACL的誤傷。合并半月板損傷，先行半月板損傷的處理，半月板行修整、縫合、部分切除或全部切除，后再行脛骨髁間嵴骨折固定縫合。合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的，先行脛骨髁間嵴骨折固定縫合，再體檢外翻膝關(guān)節(jié)，如穩(wěn)定性尚可，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷保守治療，如后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，伸直外翻仍不穩(wěn)定，那后續(xù)需要修補(bǔ)后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)[18]，術(shù)中要清理干凈ACL基底骨塊與骨床間隙。我們術(shù)中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有半月板前角、膝橫韌帶、滑膜纖維組織卡壓之間，對半月板要探鉤復(fù)位，膝橫韌帶、滑膜纖維組織可予以刨除。對骨塊先試行復(fù)位，如ACL張力小，可用髓核鉗適量加深骨床，如此可減少術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀[5]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨塊復(fù)位時很容易出現(xiàn)骨塊翹起情況，這需要盡量避免隧道內(nèi)口在骨折區(qū)偏兩側(cè)或偏后，以及過于靠近骨折區(qū)，此時造成骨塊復(fù)位時前方翹起的概率很大。骨床前方兩隧道內(nèi)口位置要盡量準(zhǔn)確在4：30和7：30方向，距離骨折區(qū)距離合適，這要術(shù)者有一定的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)骨塊大小決定距離多少。如出現(xiàn)骨塊翹起，可以通過用探鉤微調(diào)繞在ACL前方的鋼絲或縫線的位置，盡量使其壓在ACL基底骨塊的前上方，如此可以解決不少骨塊翹起的情況。如果微調(diào)鋼絲或縫線仍然不能解決的話，就要考慮隧道內(nèi)口位置不佳，需要重新鉆脛骨隧道了?？p線和鋼絲對大骨塊可貫穿ACL基底部，也可從后方繞過捆綁，縫線在ACL前方“8”字交叉打結(jié)，鋼絲交叉就可以了。對小骨塊一律縫線或鋼絲貫穿，如后方繞過捆綁有可能造成縫線或鋼絲滑脫，返工費(fèi)時。鋼絲術(shù)中穿引是難點(diǎn)。筆者選用直徑6 mm鋼絲，即保證一定的強(qiáng)度，又可以確保一定柔軟性，方便穿引。我們用的是創(chuàng)傷骨科小號弧形空心鋼絲穿引器，將直徑6 mm鋼絲一步穿過ACL。牽引鋼絲和固定鋼絲打結(jié)要結(jié)實(shí)，鋼絲要理順、理直，牽引時體外鋼絲一端緩慢牽引，關(guān)節(jié)腔一端用直鉗協(xié)助往隧道送。

3.3 兩種術(shù)式比較 同是關(guān)節(jié)鏡下操作，因此具有：微創(chuàng)，對軟組織損傷小，術(shù)后關(guān)節(jié)黏連輕，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快；可對關(guān)節(jié)腔全面探查，可對合并的半月板、軟骨、PCL等損傷進(jìn)行處理。鋼絲鏡下操作相對困難，相對于縫線手術(shù)耗時要多(t=4.43，P<0.05)，術(shù)后不適合行MRI檢查，且需要二次取出手術(shù)；縫線固定操作簡單、不需要二次取出手術(shù)，也不影響MRI檢查。本研究鋼絲組和縫線組術(shù)后復(fù)查X線片，發(fā)現(xiàn)骨折均復(fù)位良好，一期愈合。術(shù)后關(guān)節(jié)屈伸活動恢復(fù)良好，術(shù)后Lysholm評分優(yōu)良率高，說明治療效果好。術(shù)后兩組Lysholm評分比較，P>0.05，說明兩組術(shù)后功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，我們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下鋼絲與縫線固定治療脛骨髁間嵴骨折手術(shù)創(chuàng)傷小，可以使骨塊良好復(fù)位、固定牢固，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。兩種治療方法的治療效果相當(dāng)。但就手術(shù)的方便性和無需二次取出來說，筆者更傾向使用縫線固定治療脛骨髁間嵴骨折。

[1] Ahn JH，Yoo JC.Clinical outcome of arthroscopic reduction and suture for displaced acute and chronic tibial spine fractures[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2005，13(2)：116-121.

[2] Hsu SY.An easy and effective method for reattaching an anterior cruciate ligament avulsion fracture from the tibial eminence[J].Arthroscopy，2004，20(1)：96-100.

[3] Reynders P，Reynders K，Broos P.Pediatric and adolescent tibial eminence fractures：arthroscopic cannulated screw fixation[J].J Trauma，2002，53(1)：49-54.

[4] Senekovic V，Veselko M.Anterograde arthroscopic fixation of avulsion fractures of the tibial eminence with a cannulated screw：five-year results[J].Arthroscopy，2003，19(1)：54-61.

[5] 趙金忠，蔣垚，沈顥，等.關(guān)節(jié)鏡下縫線固定治療成人脛骨髁間隆突骨折[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2003，17(3)：205-208.

[6] Nicolas Bonin，Laurent Jeunet，Laurent Obert，etal.Adult tibial eminence fracture fixation：arthroscopic procedure using K-wire folded fixation[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2007，15(7)：857-862.

[7] Yong In，Jung-Man Kim，Young-Kyun Woo，etal.Arthroscopic fixation of anterior cruciate ligament tibial avulsion fractures using bioabsorbable suture anchors[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2008，16(3)：286-289.

[8] Sawyer GA，Anderson BC，Paller D，etal.Biomechanical analysis of suture bridge fixation for tibial eminence fractures[J].Arthroscopy，2012，28(10)：1533-1539.

[9] Meyers MH，McKeever FM.Fracture of the intercondylar eminence of the tibia[J].J Bone Joint Surg(Am)，1959，41(2)：209-222.

[10] Zaricznyj B.Avulsion fracture of the tibial eminence：treatment by open reduction and pinning[J].J Bone Joint Surg(Am)，1977，59(8)：1111-1114.

[11] 趙金忠.膝關(guān)節(jié)重建外科學(xué)[M].河南：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2007：61-65.

[12] Willis RB，Blokker C，Stoll TM，etal.Long-term follow-up of anterior tibial eminence fractures[J].J Pediatr Orthop，1993，13(3)：361-364.

[13] Ahmad CS，Stein BE，Jeshuran W，etal.Anterior cruciate ligament function after tibial eminence fracture in skeletally mature patients[J].Am J Sports Med，2001，29(3)：339-345.

[14] Tudisco C，Giovarruscio R，F(xiàn)ebo A，etal.Intercondylar eminence avulsion fracture in children：long-term follow-up of 14 cases at the end of skeletal growth[J].J Pediatr Orthop B，2010，19(5)：403-408.

[15] Seon JK，Park SJ，Lee KB，etal.A clinical comparison of screw and suture fixation of anterior cruciate ligament tibial avulsion fractures[J].Am J Sports Med，2009，37(12)：2334-2339.

[16] Yong In，Dai-Soon Kwak，Chan-Woong Moon，etal.Biomechanical comparison of three techniques for fixation of tibial avulsion fractures of the anterior cruciate ligament[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Arthrosc，2012，20(8)：1470-1478.

[17] Weilin Sang，Libo Zhu，Jinzhong Ma.A comparative study of two methods for treating type Ⅲ tibial eminence avulsion fracture in adults[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Arthrosc，2012，20(8)：1560-1564.

[18] Halinen J，Lindahl J，Hirvensalo E，etal.Operative and nonoperative treatments of medial collateral ligament rupture with early anterior cruciate ligament reconstruction：a prospective randomized study[J].Am J Sports Med，2006，34(7)：1134-1140.

1008-5572(2014)03-0257-05

R683.42

：B

2013-06-20

姜于志(1979- )，男，主治醫(yī)師，江蘇省南京市江寧醫(yī)院骨科，211100。