歐陽(yáng)振，楊斌輝，劉豐虎，張波，衛(wèi)永鯤

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬三二〇一醫(yī)院骨科，陜西 漢中 723000)

腰椎術(shù)后傷口早期感染的治療體會(huì)

歐陽(yáng)振，楊斌輝，劉豐虎，張波，衛(wèi)永鯤

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬三二〇一醫(yī)院骨科，陜西漢中723000)

目的探討腰椎術(shù)后傷口早期感染的預(yù)防措施及手術(shù)治療方法。方法對(duì)7 例腰椎術(shù)后傷口感染病例拆除傷口部分縫線、及時(shí)換藥，3 例未形成竇道患者肉芽組織生長(zhǎng)后清創(chuàng)縫合，4 例形成竇道患者術(shù)前準(zhǔn)備后行傷口切開(kāi)徹底清除壞死組織、橫突間植骨塊，傷口一期閉合。結(jié)果除1 例患者術(shù)中清創(chuàng)不徹底導(dǎo)致再次清創(chuàng)外，其余傷口感染患者清創(chuàng)后均一期愈合，隨訪未見(jiàn)感染復(fù)發(fā)。結(jié)論對(duì)早期深部感染需及時(shí)處理傷口、使用敏感抗生素，徹底清創(chuàng)，創(chuàng)口可以一期愈合，并可以保留內(nèi)固定。

腰椎；術(shù)后；早期感染；治療

隨著脊柱外傷患者的增多、人類(lèi)預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，臨床上腰椎骨折及退變性腰椎疾病病例逐年增加。而且脊柱手術(shù)技能和內(nèi)固定材料的日益成熟，腰椎手術(shù)在各個(gè)醫(yī)院開(kāi)展非常普遍，同時(shí)術(shù)后傷口感染也成為了困擾大家的難題。我院自2008年7月至2013年1月治療腰椎術(shù)后傷口早期感染病例7 例，治療效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腰椎術(shù)后傷口深部感染病例7 例，其中男5 例，女2 例；年齡23～75 歲，平均42.5 歲。其中1 例為腰椎骨折術(shù)后取內(nèi)固定，2 例為外傷后腰椎骨折行后路內(nèi)固定手術(shù)(其中1 例術(shù)中行椎管減壓橫突間植骨、1 例未行椎管減壓)，4 例為退行性腰椎疾病(退行性滑脫3 例，椎間盤(pán)退行性變伴有椎管狹窄1 例，4 例患者均行PLIF手術(shù))。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者體溫、血常規(guī)、肝腎功能、傷口愈合情況，出現(xiàn)體溫及血象異常時(shí)行血沉及C反應(yīng)蛋白檢測(cè)。

1.2 臨床表現(xiàn) 傷口感染出現(xiàn)在術(shù)后3～20 d，患者表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)體溫持續(xù)升高，傷口四周紅腫伴有深壓痛，腰部活動(dòng)受限，患者翻身困難，切口有滲出，嚴(yán)重者形成竇道、內(nèi)置物外露。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)提示患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高或正常，血小板升高，血沉和C反應(yīng)蛋白異常。1 例腰椎骨折術(shù)后取內(nèi)固定患者、1 例腰椎骨折減壓橫突間植骨患者及2 例滑脫患者術(shù)后出現(xiàn)傷口竇道形成(見(jiàn)表1)。

表1 感染患者一般資料

1.3 治療方案 所有患者發(fā)現(xiàn)傷口感染后，首先提取傷口分泌物，送培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn)。同時(shí)選用廣譜頭孢類(lèi)抗生素，本組選擇3代頭孢菌素復(fù)達(dá)欣1.0 g靜脈點(diǎn)滴，每日4次，能有效保持血藥濃度，同時(shí)該藥可以通過(guò)血腦屏障、預(yù)防椎管內(nèi)感染。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果更換敏感的抗生素，根據(jù)傷口滲出情況每周進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，及時(shí)調(diào)整抗生素品種及用量。傷口滲出患者早期拆除1～2針縫線，通過(guò)每日傷口早晚?yè)Q藥、清理壞死組織，使用雙氧水、生理鹽水、碘伏沖洗傷口，如果患者傷口敷料有滲出時(shí)隨時(shí)換藥，待周?chē)锌谟?、滲出傷口肉芽組織新鮮后盡早關(guān)閉傷口，創(chuàng)造一個(gè)封閉的環(huán)境，有利于傷口一期愈合。腰椎取內(nèi)固定后皮緣壞死患者(清理壞死皮緣后竇道形成)及其他3 例竇道形成患者發(fā)現(xiàn)早期同樣是拆除滲出切口縫線，傷口每日換藥，待患者身體素質(zhì)改善、炎癥控制傷口四周紅腫好轉(zhuǎn)后積極在全麻下行傷口徹底開(kāi)創(chuàng)清理術(shù)。竇道形成患者一般傷口外表小，但是皮下直至肌層大面積壞死，形狀為漏斗狀。術(shù)前要有充分的準(zhǔn)備，向患者及家屬講解病情，不僅僅是竇道大小的傷口，術(shù)中需要完全切開(kāi)傷口、甚至要延長(zhǎng)切口，徹底清除壞死組織、沒(méi)有血運(yùn)的肌肉、內(nèi)固定四周的膿苔。因?yàn)楦腥竞笾补菬o(wú)法愈合，有可能形成死骨反而影響患者脊柱融合和傷口愈合。將所有橫突間植骨患者所植的骨塊去除，傷口使用雙氧水、生理鹽水、碘伏方法浸泡后一期縫合，切口放置引流。因?yàn)閭谄は隆⒓∪馇謇砗髸?huì)留有空腔，術(shù)后需每日換藥、擠壓傷口，預(yù)防皮下積血，傷口給予加壓包扎，囑患者術(shù)后1周內(nèi)行側(cè)臥位，1周后傷口基本愈合，可以平臥。其中腰椎骨折患者一期手術(shù)時(shí)清理外傷壞死肌肉較多，再次清創(chuàng)時(shí)存在僥幸心理、對(duì)周?chē)鷫乃兰∪馇謇聿粡氐?，?dǎo)致術(shù)后傷口總是不愈合，有滲出，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，第2次術(shù)后10 d再次清創(chuàng)后傷口才愈合?？股赝Ｓ弥缸C為體溫正常，連續(xù)2～3次復(fù)查血常規(guī)、血沉及C反應(yīng)蛋白均為正常，傷口愈合良好、四周無(wú)紅腫、無(wú)明顯深壓痛，患者翻身自如后停止。本組抗生素使用時(shí)間10～27 d，平均15 d。

2 結(jié) 果

1 例腰椎骨折及2 例腰椎退變術(shù)后出現(xiàn)傷口滲出患者早期拆除縫線、傷口換藥后加壓包扎、清理壞死組織，待周?chē)锌谟?、滲出傷口肉芽組織新鮮后一期清創(chuàng)閉合傷口，均愈合良好，后期隨訪未再出現(xiàn)傷口疼痛及滲出。皮緣壞死及竇道形成患者清創(chuàng)前傷口換藥及身體準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)。本組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間7～15 d，平均12 d。術(shù)前患者傷口膿液滲出減少或沒(méi)有，四周紅腫明顯減輕、顏色變暗，術(shù)前必需完全清理壞死組織、特別是肌肉，不能因?yàn)楹ε虑宄∪馓鄬⒖焓Щ畹募∪饬粝?，否則影響傷口愈合，甚至出現(xiàn)不愈合，從而需要多次手術(shù)。本組1 例腰椎骨折術(shù)后患者即因此而行二次清除手術(shù)。

3 討 論

根據(jù)腰椎術(shù)后傷口感染發(fā)生時(shí)間分為早期感染和遲發(fā)感染。如何定義早期感染和遲發(fā)感染，目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。但是大多數(shù)學(xué)者同意Wimmer的定義，其將發(fā)生在術(shù)后20周以前的感染稱(chēng)為早期感染，而發(fā)生在術(shù)后20周以后的感染稱(chēng)為遲發(fā)感染[1]。

3.1 腰椎術(shù)后感染的原因及處理措施

3.1.1 患者術(shù)前情況 腰椎骨折患者外傷后腰背部肌肉損傷嚴(yán)重，部分肌肉術(shù)前即出現(xiàn)缺血、術(shù)后出現(xiàn)逐漸壞死，而且此類(lèi)患者多伴有其他部位的外傷，整個(gè)身體體質(zhì)差，術(shù)后恢復(fù)慢，易出現(xiàn)傷口感染、不愈合。退行性變患者一般為老年人，該人群特點(diǎn)是年齡大、病變節(jié)段多、背部軟組織臃腫、肌肉松弛，手術(shù)切口深、顯露時(shí)間長(zhǎng)、肌肉牽拉多，術(shù)后肌肉因?yàn)閺椥圆畈荒芎芎玫臄D壓止血。而且老年人術(shù)前有不同程度的貧血、低蛋白血癥，但是沒(méi)有輸血指證，這些均對(duì)術(shù)后恢復(fù)造成影響[2]。

3.1.2 術(shù)中處理不當(dāng) a)電刀是通過(guò)高頻(通常200 kHz至3 MHz)高壓電流與肌體接觸時(shí)對(duì)組織進(jìn)行加熱，實(shí)現(xiàn)對(duì)肌體組織的分離和凝固，從而起到切割和止血的目的。電刀的出現(xiàn)使外科出血得到有效的控制，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間使用電刀對(duì)組織會(huì)有明顯損傷，加上腰椎手術(shù)一般時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、出血多，易引起肌肉組織的壞死。我們目前在腰椎手術(shù)過(guò)程中使用一段時(shí)間的電刀即同時(shí)給予傷口沖洗降溫，可以減少組織壞死的概率。b)骨科術(shù)中因?yàn)樾枰褂脙?nèi)固定物，出現(xiàn)感染將是災(zāi)難性后果，所以無(wú)菌操作非常重要。如果術(shù)中忽視無(wú)菌操作，手法粗暴，損傷過(guò)大，造成血腫殘留或引流不暢均易引起細(xì)菌繁殖導(dǎo)致傷口感染。c)硬脊膜損害引起腦脊液漏，細(xì)菌易逆向感染，所以術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，盡可能減少硬膜損傷，并對(duì)破損的硬脊膜細(xì)致修補(bǔ)，嚴(yán)密縫合肌層，引流管口應(yīng)遠(yuǎn)離硬膜破口。d)手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)常規(guī)用過(guò)氧化氫、生理鹽水、甲硝唑反復(fù)沖洗，最重要的是縫合傷口前再次檢查肌肉血運(yùn)，徹底剪除切口四周壞死或?qū)Υ碳o(wú)反應(yīng)的肌肉和組織。

3.1.3 忽視術(shù)后治療 a)腰椎手術(shù)術(shù)中出血較多，加上患者年齡大，術(shù)后身體狀況差，易出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥，電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降滋生細(xì)菌。b)患者術(shù)后平臥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，未及時(shí)翻身，出現(xiàn)切口局部受壓時(shí)間長(zhǎng)引起皮緣壞死。c)術(shù)中有硬膜破裂、術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏患者，術(shù)后過(guò)早拔除引流管，會(huì)出現(xiàn)傷口局部形成腦脊液囊腫，時(shí)間稍長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)感染。筆者經(jīng)驗(yàn)是通過(guò)對(duì)癥治療處理腦脊液漏，引流管暫時(shí)放置，待切口基本愈合后即術(shù)后1周拔除引流管、局部加壓包扎，傷口會(huì)愈合良好。期間傷口需及時(shí)更換敷料，如果傷口滲出過(guò)多而不及時(shí)更換，易引起細(xì)菌逆向感染。

3.2 傷口感染后抗生素的選擇與應(yīng)用 患者出現(xiàn)感染癥狀后首先選用廣譜的可透過(guò)血腦屏障的抗生素，然后根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥，必要時(shí)可以行椎管內(nèi)穿刺局部用藥?？股氐氖褂貌荒芴娲饪苽诘奶幚?，傷口滲出時(shí)不能堵，早期拆除縫線保證其他切口愈合非常重要，只有在傷口處理同時(shí)使用敏感、有效抗生素才能使傷口愈合。但對(duì)嚴(yán)重深部感染、竇道形成、內(nèi)固定外露患者，單純使用藥物、簡(jiǎn)單換藥往往難以取得滿意效果，且有可能導(dǎo)致傷口壞死面積加大、膿腫等壞死組織擠壓脊髓等嚴(yán)重后果，要結(jié)合手術(shù)治療才能治愈。本組4 例傷口流膿、竇道形成患者在使用大劑量抗生素治療同時(shí)，積極切開(kāi)清創(chuàng)引流，均獲得愈合，未遺留雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能障礙。

3.3 傷口感染的外科手術(shù)處理 腰背部傷口膿液位于肌層，包裹明顯，普通換藥無(wú)法完全清理傷口膿液，而且炎癥周?chē)欣w維組織包裹，內(nèi)固定金屬物表面有一層生物膜，抗生素?zé)o法達(dá)到有效的血藥濃度，保守治療結(jié)果不理想[3]。只有行病灶切開(kāi)，清除膿液及炎癥肉芽組織，反復(fù)沖洗傷口，才能迅速控制感染，避免炎癥蔓延。術(shù)前準(zhǔn)備良好，如術(shù)中清創(chuàng)滿意，傷口可以一期縫合，嚴(yán)重感染者可置管灌注沖洗，一期縫合傷口。本組傷口深部感染、竇道形成患者均行切開(kāi)清創(chuàng)，除1 例因?yàn)樾g(shù)中肌肉清理不完全再次手術(shù)外均一期愈合。

3.4 感染傷口的內(nèi)固定處理 腰椎術(shù)后發(fā)生切口感染，內(nèi)固定物是否取出目前存在許多爭(zhēng)議。多數(shù)作者認(rèn)為感染傷口通過(guò)徹底清創(chuàng)，給予敏感抗生素靜點(diǎn)，感染得控制，傷口愈合，內(nèi)固定物可以不取，畢竟患者術(shù)后感染發(fā)生時(shí)大部分骨折未完全愈合或退變性疾病術(shù)后脊柱融合欠佳[4]。也有學(xué)者認(rèn)為，內(nèi)固定術(shù)后傷口感染，細(xì)菌會(huì)通過(guò)內(nèi)固定螺釘擴(kuò)散至椎體，同時(shí)沿椎管蔓延，控制不好會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的椎管內(nèi)感染，可能危及患者生命，而且內(nèi)固定感染后螺釘周?chē)腥静缓每刂?，易出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、脫落等情況[5]。因?yàn)楸窘M患者均為早期感染，內(nèi)固定置入時(shí)間短，手術(shù)時(shí)還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失效，膿苔及炎性物質(zhì)均居中在椎管外、螺釘釘尾周?chē)?，?nèi)固定取出不是必要條件。但是如內(nèi)固定周?chē)踩氲墓菈K被膿苔和肉芽組織包裹，應(yīng)給予完全去除。本組采取徹底清創(chuàng)，特別是內(nèi)固定周?chē)难仔匀庋拷M織、骨塊清除，加上術(shù)中方法沖洗、浸泡以及合理的抗生素應(yīng)用，控制了細(xì)菌的繁殖生長(zhǎng)，達(dá)到傷口完全愈合，隨訪3個(gè)月～3年，未見(jiàn)局部感染復(fù)發(fā)。這樣即維持了脊柱穩(wěn)定性，又避免了再次手術(shù)，住院時(shí)間短，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是對(duì)于腰椎術(shù)后傷口遲發(fā)感染、且感染難以控制、竇道又長(zhǎng)時(shí)間不愈者，可考慮取出內(nèi)固定，待感染控制后根據(jù)局部穩(wěn)定情況再行處理[6]。

胸腰術(shù)后傷口深部感染是一個(gè)比較嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)中、術(shù)后使用有效的抗生素，術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)傷口感染后對(duì)患者全身情況及傷口局部感染深度要有準(zhǔn)確把握，及時(shí)處理傷口，改善患者身體狀況，條件允許的情況下積極的外科清創(chuàng)術(shù)可以獲得良好的療效。

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2013-09-02

歐陽(yáng)振(1981- )，男，主治醫(yī)師，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬三二〇一醫(yī)院骨科，723000。