陳銀河，申才良

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230022)

三種術(shù)式治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的臨床療效分析

陳銀河，申才良*

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，安徽合肥230022)

目的比較后路擴(kuò)大開窗髓核摘除術(shù)、后路經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)、后路腰椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)三種術(shù)式治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法2005年5月至2012年6月收治并隨訪65 例，其中行后路擴(kuò)大開窗髓核摘除術(shù)(A組)12 例、TLIF(B組)26 例、PLIF(C組)27 例。結(jié)果A組和B組手術(shù)時(shí)間低于C組(P<0.05)，A組術(shù)中失血量少于B組和C組(P<0.05)。術(shù)中硬脊膜撕裂3 例(B組1 例、C組2 例)，神經(jīng)根損傷2 例(B組1 例、C組1 例)。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。三組疼痛視覺模擬評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分和椎間隙高度末次隨訪時(shí)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后并發(fā)癥(A組腰椎失穩(wěn)1 例，B組和C組發(fā)生斷釘各1 例)，B組和C組椎間均骨性融合，無假關(guān)節(jié)形成及腰椎失穩(wěn)。結(jié)論三種術(shù)式均可獲得滿意療效，相對(duì)而言，TLIF是較為安全理想的一種術(shù)式。

復(fù)發(fā)性；腰椎間盤突出癥；后路腰椎間融合術(shù)；椎間孔腰椎間融合術(shù)；椎間盤摘除術(shù)

復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥(recurrent lumbar disc herniation，RLDH)是指腰椎椎間盤術(shù)后癥狀緩解6個(gè)月以上，原手術(shù)節(jié)段殘留的椎間盤組織再次突出引發(fā)的神經(jīng)癥狀。椎間盤切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率為5%～15%[1]，復(fù)發(fā)率和再次手術(shù)率可能逐年升高[2]?；仡櫡治鑫铱谱?005年5月至2012年6月收治的65 例復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥，分別采用后路再次擴(kuò)大開窗髓核摘除術(shù)、后路椎間孔腰椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)、后路腰椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，對(duì)其療效進(jìn)行比較分析，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 確診為腰椎間盤突出癥，初次手術(shù)治療后癥狀至少緩解6個(gè)月；影像學(xué)檢查示原手術(shù)節(jié)段椎間盤同側(cè)或?qū)?cè)突出，且無Ⅱ度以上椎體滑脫；腰椎屈/伸側(cè)位X線片無腰椎失穩(wěn)；腰腿癥狀復(fù)發(fā)至少6個(gè)月且經(jīng)正規(guī)保守治療無效的患者。

1.2 一般資料 65 例患者中，男46 例，女19 例；年齡34～74 歲，平均48.9 歲。椎間盤突出間隙位于L3～43 例，L4～540 例，L5S122 例，均為單節(jié)段椎間盤突出。初次手術(shù)行后路椎板開窗髓核摘除術(shù)54 例，行椎間盤鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)3 例，行膠原酶溶核術(shù)6 例，行經(jīng)皮穿刺臭氧髓核消融術(shù)2 例。合并高血壓15 例，Ⅱ型糖尿病2 例，Ⅱ型糖尿病、高血壓1 例，腎炎1 例。初次手術(shù)至復(fù)發(fā)時(shí)間為7～288個(gè)月，平均66.8個(gè)月。與初次椎間盤突出同側(cè)51 例，對(duì)側(cè)14 例。根據(jù)治療方法將患者分為三組：再次后路擴(kuò)大開窗髓核摘除術(shù)(A組)、TLIF術(shù)(B組)、PLIF術(shù)(C組)。A組：男8 例，女4 例；年齡34～65 歲，平均50.5 歲。椎間盤突出間隙位于L3～41 例，L4～57 例，L5S14 例。合并有高血壓2 例，Ⅱ型糖尿病1 例。初次手術(shù)行椎板開窗髓核摘除術(shù)8 例，行椎間盤鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)1 例，行膠原酶溶核術(shù)3 例。初次手術(shù)至復(fù)發(fā)時(shí)間為7～144個(gè)月，平均66.6個(gè)月。與初次椎間盤突出同側(cè)9 例，對(duì)側(cè)3 例。B組：男19 例，女7 例；年齡35～68 歲，平均49.3 歲。椎間盤突出間隙位于L3～41 例，L4～517 例，L5S18 例。合并有高血壓6 例，Ⅱ型糖尿病、高血壓1 例，腎炎1 例。初次手術(shù)行椎板開窗髓核摘除術(shù)20 例，行椎間盤鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)2 例，行膠原酶溶核術(shù)3 例，行經(jīng)皮穿刺臭氧髓核消融術(shù)1 例。初次手術(shù)至復(fù)發(fā)時(shí)間為7～156個(gè)月，平均59.6個(gè)月。與初次椎間盤突出同側(cè)20 例，對(duì)側(cè)6 例。C組：男19 例，女8 例；年齡35～74 歲，平均50.7 歲。椎間盤突出間隙位于L3～41 例，L4～516 例，L5S110 例。合并有高血壓7 例，Ⅱ型糖尿病1 例。初次手術(shù)行椎板開窗髓核摘除術(shù)26 例，行經(jīng)皮穿刺臭氧髓核消融術(shù)1 例。初次手術(shù)至復(fù)發(fā)時(shí)間為7～192個(gè)月，平均63.0個(gè)月。與初次椎間盤突出同側(cè)22 例，對(duì)側(cè)5 例。各組年齡、性別、首次手術(shù)方式及復(fù)發(fā)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手術(shù)方法 三組患者均采用全身麻醉，俯臥于脊柱手術(shù)床上，腹部墊U型墊懸空。三組均取后正中切口，沿棘突旁切開剝離兩側(cè)椎旁肌，充分顯露病變間隙上下各一椎體的椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，仔細(xì)清除病變間隙周圍的瘢痕組織，充分顯露病變部位。A組患者行擴(kuò)大開窗髓核摘除術(shù)，若為對(duì)側(cè)突出，行對(duì)側(cè)開窗髓核摘除術(shù)。B組和C組患者根據(jù)具體病情及術(shù)前設(shè)計(jì)術(shù)式方案，C型臂X線機(jī)透視下在病變間隙上下各一椎體置入4枚椎弓根螺釘。B組切除雙側(cè)上一椎體下關(guān)節(jié)突、下一椎體上關(guān)節(jié)突上半及部分椎板；C組切除全椎板，將切除的骨質(zhì)作為植骨材料。仔細(xì)保護(hù)神經(jīng)根，顯露突出的椎間盤，充分切除椎間盤髓核和軟骨終板，分別從椎間隙兩側(cè)將骨粒植入并打壓緊密。安放鈦棒適當(dāng)加壓固定，放置引流管，關(guān)閉切口結(jié)束手術(shù)。三組術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，均留置引流管24～48 h，引流量少于50 mL后拔出，囑患者床上行腰背肌及下肢主被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后14 d在腰圍保護(hù)下坐立及下床活動(dòng)，逐步恢復(fù)日常生活，3個(gè)月內(nèi)避免彎腰及腰部劇烈活動(dòng)。

1.4 臨床療效評(píng)估 患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)行疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[3]、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)[4]評(píng)分，計(jì)算改善率；改善率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/術(shù)前評(píng)分×100%；腰椎正側(cè)位、屈/伸側(cè)位X線片，觀察有無失穩(wěn)及椎間融合情況，以屈/伸側(cè)位片上椎體間相對(duì)水平位移大于等于3 mm評(píng)定為腰椎失穩(wěn)[5]。以X線片上椎間融合器周圍無透光線或透光區(qū)，植骨與上下終板間有骨小梁通過，在動(dòng)力位上節(jié)段間無棘突間隙大小的改變?yōu)樵u(píng)定椎間骨性融合標(biāo)準(zhǔn)[6]。采用Dabbs方法[7]測量手術(shù)節(jié)段椎間隙高度，椎間隙高度=(椎間隙前緣高度+椎間隙后緣高度)/2?；颊咝g(shù)后滿意度采用改良MacNab評(píng)分法[8](優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動(dòng)稍受限，對(duì)工作生活無影響；中：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重)測評(píng)，優(yōu)、良為滿意，滿意率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中估計(jì)失血量見表1，A組和B組手術(shù)時(shí)間明顯低于C組(P<0.05)，A、B組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組術(shù)中估計(jì)失血量明顯少于B和C組(P<0.05)，B、C組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂3 例(B組1 例，C組2 例)，予以縫合修補(bǔ)、明膠海綿覆蓋，術(shù)后無腦脊液漏。術(shù)中神經(jīng)根損傷2 例，B組1 例表現(xiàn)為術(shù)后短暫的神經(jīng)根性疼痛，C組1 例表現(xiàn)為術(shù)后足底麻木。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染。

65例患者隨訪時(shí)間為10～46個(gè)月，平均24個(gè)月。三組間術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分和ODI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各組內(nèi)術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)與術(shù)前比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；VAS評(píng)分和ODI評(píng)分改善率A組與B、C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2～3。

A組椎間隙高度末次隨訪時(shí)與術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組和C組術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組末次隨訪時(shí)椎間隙高度低于B組和C組(P<0.05)，而B組和C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

A組術(shù)后1年發(fā)生腰椎失穩(wěn)1 例，表現(xiàn)為再次腰腿痛，腰椎屈/伸側(cè)位片提示腰椎節(jié)段失穩(wěn)及椎間隙變窄，MRI檢查未見椎間盤突出復(fù)發(fā)，因患者經(jīng)濟(jì)條件限制不愿再次手術(shù)，服用止痛藥物保守治療。B組和C組均達(dá)椎間融合，融合時(shí)間3～9個(gè)月，平均6.5個(gè)月。B組和C組各發(fā)生斷釘1 例，予以取出。末次隨訪時(shí)A、B、C組的患者滿意率分別為91.7%、96.1%、96.2%，見表4。

表1 三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中估計(jì)失血量及復(fù)發(fā)節(jié)段椎間隙高度比較

表2 三組手術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分

表3 三組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)ODI評(píng)分

表4 三組患者術(shù)后滿意度情況

3 討 論

3.1 腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)的因素 RLDH是指初次手術(shù)后癥狀緩解6個(gè)月以上，原手術(shù)節(jié)段殘留的組織再次突向同側(cè)或?qū)?cè)引發(fā)的腰腿痛癥狀，且再次手術(shù)病理證實(shí)為椎間盤組織[9]。年齡、性別、肥胖、吸煙、腰部外傷、重體力勞動(dòng)、椎管內(nèi)瘢痕組織、腰椎失穩(wěn)可能是初次手術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[1，10-12]。復(fù)發(fā)的椎間盤細(xì)胞與初發(fā)的椎間盤細(xì)胞軟骨源性和骨源性基因表達(dá)相似，提示初次手術(shù)后殘留的椎間盤可再生并填充椎間殘留的空間，可能也是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[13]。腰椎間盤突出癥初次手術(shù)后復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率在不同國家地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、研究者報(bào)道不一，各種手術(shù)方式治療后的復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率也不盡相同。腰椎間盤部分切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率為2%～18%，全部切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率為0～9.5%[14]。微創(chuàng)椎間盤鏡髓核摘除術(shù)較傳統(tǒng)術(shù)式的復(fù)發(fā)率高，經(jīng)皮椎間盤鏡術(shù)式為70.6%，微小切口椎間盤鏡術(shù)式為47.1%，傳統(tǒng)術(shù)式為37.8%[15]。椎間盤切除術(shù)后兩年影像學(xué)檢出復(fù)發(fā)率可達(dá)23.1%，但只有一小部分患者有癥狀，當(dāng)有神經(jīng)根性癥狀時(shí)可考慮治療[16]。至于RLDH的手術(shù)療效如何尚有爭議，Lebow等[16]認(rèn)為再次手術(shù)的療效差于初次療效，而Patel等[17]認(rèn)為兩者沒有差異。一個(gè)長期隨訪結(jié)果顯示RLDH的再手術(shù)率為0.5%～2.8%[2]，說明RLDH的手術(shù)療效較為滿意。

3.2 RLDH的臨床療效分析 根據(jù)RLDH患者的不同臨床表現(xiàn)及影像學(xué)改變綜合制定合適的手術(shù)方式可提高手術(shù)療效[18]。有單側(cè)下肢癥狀、影像學(xué)顯示椎間盤再次突出但無椎管狹窄和腰椎失穩(wěn)、初次行椎間盤鏡髓核摘除術(shù)、膠原酶融核術(shù)、臭氧髓核消融術(shù)或開窗髓核摘除術(shù)者，可行擴(kuò)大開窗髓核摘除術(shù)；若術(shù)前有明顯腰痛、影像學(xué)顯示椎間盤嚴(yán)重退變、椎管狹窄或椎間高度丟失嚴(yán)重、腰椎失穩(wěn)者，需進(jìn)行椎間融合術(shù)。三組分別采用后路擴(kuò)大開窗髓核摘除術(shù)、TLIF、PLIF三種術(shù)式治療RLDH，均獲得滿意療效。大部分患者腰腿疼痛癥狀得以緩解，術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)VAS、ODI評(píng)分均較術(shù)前得以改善。B組和C組的VAS評(píng)分和ODI評(píng)分改善率無差異，但均優(yōu)于A組。由于初次手術(shù)后破壞了椎間隙周圍正常的解剖結(jié)構(gòu)，椎管內(nèi)瘢痕組織增生與硬脊膜、神經(jīng)根黏連嚴(yán)重，需擴(kuò)大原手術(shù)范圍，增加了再次手術(shù)的難度，可能出現(xiàn)神經(jīng)根損傷和出血量增多等并發(fā)癥。楊富海等[18]認(rèn)為PLIF相對(duì)于TLIF而言，需要過多的瘢痕組織分離、椎管內(nèi)操作，可能會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、出血量及手術(shù)并發(fā)癥。為減少切除后柱結(jié)構(gòu)、避免醫(yī)源性脊柱失穩(wěn)，若椎間盤再次突出于同側(cè)，A組患者行同側(cè)開窗髓核摘除術(shù)；若椎間盤再次突出于對(duì)側(cè)，A組患者則行對(duì)側(cè)開窗髓核摘除術(shù)。B組和C組行椎間融合，為提高植骨融合率，均行雙側(cè)椎間隙植骨。本文C組手術(shù)時(shí)間高于A組和B組，而A組和B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組和C組術(shù)中失血量高于A組，而B組和C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂3 例(B組1 例，C組2 例)，術(shù)中神經(jīng)根損傷2 例(B組1 例，C組1 例)。擴(kuò)大開窗髓核摘除術(shù)后，可導(dǎo)致椎間隙進(jìn)一步狹窄或并發(fā)腰椎失穩(wěn)，可能是術(shù)后疼痛的一個(gè)原因。若摘除椎間盤后行椎間植骨、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，不僅可恢復(fù)椎間隙高度，還可恢復(fù)腰椎生理曲度，并加強(qiáng)固定節(jié)段的穩(wěn)定性，可防止植骨塌陷，縮短植骨融合時(shí)間，提高植骨融合率[19]。術(shù)前三組椎間隙高度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，末次隨訪時(shí)三組椎間隙高度與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組椎間隙高度較術(shù)前少，而B組和C組椎間隙高度較術(shù)前改善并優(yōu)于A組，但B、C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。末次隨訪時(shí)，A組術(shù)后1年發(fā)生腰椎失穩(wěn)1 例。B組和C組均達(dá)椎間骨性融合，B組和C組術(shù)后2年各發(fā)生斷釘1 例，予以取出。

綜上所述，三種術(shù)式治療RLDH需充分松解瘢痕組織、徹底摘除突出椎間盤組織、充分減壓并保護(hù)腰椎穩(wěn)定性，均可獲得滿意療效。RLDH的治療應(yīng)循個(gè)體化原則，術(shù)前充分評(píng)估，嚴(yán)格把握各術(shù)式的適應(yīng)證。部分患者適合行擴(kuò)大開窗髓核摘除術(shù)，若合并椎管狹窄或腰椎失穩(wěn)等情況則需行融合內(nèi)固定術(shù)。擴(kuò)大開窗髓核摘除術(shù)有椎間隙高度丟失和腰椎失穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)，椎間融合術(shù)可維持椎間隙高度并減少腰椎失穩(wěn)。PLIF與TLIF相比手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間長，相對(duì)而言，TLIF是治療RLDH較為安全理想的一種術(shù)式。本文缺點(diǎn)即是回顧性分析且病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，有待更進(jìn)一步觀察其療效。

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Clinical Effect Analysis of Three Different Surgical Procedures in Treating Recurrent Lumbar Disc Herniation

CHEN Yin-he，SHEN Cai-liang

(Department of Orthopaedic Surgery，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，China)

ObjectiveTo compare the surgical effect of revisional discectomy，transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)，and posterior lumbar interbody fusion(PLIF) on the recurrent lumbar disc herniation(RLDH).MethodsFrom May 2005 to June 2012，65 patients with entire follow-up were diagnosed with RLDH and underwent three different surgical procedures，12 cases underwent revisional discetomy(group A)，26 cases underwent TLIF(group B) and 27 patients with PLIF(group C).ResultsThe operation time of group A and B was lower than that of group C(P<0.05).The estimated blood loss during operation of group A was lower than that of group B and group C(P<0.05).There were 3 patients(one in group B and two in group C) of dural tears and 2 patients(one in group B and one in group C) of nerve root injuries during perioperative period.The incision all healed without infection.There were significant differences the improvement rate of visual analogue scale(VAS)，Oswestry disability index(ODI) and the intervertebral space height of the recurrent level when compared the preoperative value with the final follow-up value(P<0.05).There were one case of lumbar segmental instability in group A，each one case of rupture of distal screws in group B and C.Solid fusion mass was obtained in group B and C，without any pseudarthrosis and instability.ConclusionAll of the three surgical procedures are effective for RLDH，but revisional discectomy may leads to the loss of intervertebral space height and the occurrence of iatrogenic instability，and the surgical time of PLIF is more than TLIF.In comparison，TLIF is one of safe and ideal methods to treat RLDH.

recurrent；lumbar disc herniation；posterior lumbar interbody fusion；transforaminal lumbar interbody fusion；discectomy

1008-5572(2014)03-0211-04

R681.5+3

：B

2013-10-30

陳銀河(1986- )，男，研究生在讀，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，230022。

*本文通訊作者：申才良