吳健，楊金華，張偉，王筱林

(常熟市第二人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇 常熟 215500)

經(jīng)肌間隙入路與傳統(tǒng)入路治療胸腰椎骨折的療效比較

吳健，楊金華，張偉，王筱林

(常熟市第二人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇常熟215500)

目的對(duì)比肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路椎弓根螺釘固定治療無(wú)神經(jīng)癥狀型胸腰椎骨折的臨床療效。方法2009年10月至2011年11月收治的無(wú)神經(jīng)癥狀、無(wú)需椎管減壓的胸腰椎骨折患者120 例，隨機(jī)分為兩組：肌間隙入路組及傳統(tǒng)后正中入路組，行椎弓根螺釘內(nèi)固定，分析手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后下地時(shí)間、Cobb角矯正度、術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分和術(shù)后1年隨訪(fǎng)腰背痛日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分。結(jié)果椎旁肌間隙入路在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后下地時(shí)間、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分、術(shù)后1年腰背痛JOA評(píng)分上均明顯優(yōu)于常規(guī)入路(P<0.05)，Cobb角矯正度兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙入路保留了多裂肌的完整性，能顯著減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后腰背痛的發(fā)生，是一種實(shí)用的手術(shù)方法。

后入路；肌間隙入路；胸腰椎骨折

胸腰段是活動(dòng)的腰椎和固定的胸椎的轉(zhuǎn)換點(diǎn)，軀干應(yīng)力集中于此[1]，故胸腰段骨折多見(jiàn)。傳統(tǒng)的后正中入路廣泛剝離椎旁肌，使椎旁肌缺血，代謝紊亂，失神經(jīng)支配和肌肉纖維化，術(shù)后出現(xiàn)腰背部疼痛不適。椎旁肌的神經(jīng)源性改變和肌源性改變易導(dǎo)致腰骶椎術(shù)后未緩解或復(fù)發(fā)的慢性疼痛(failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS)，是胸腰椎手術(shù)后一種常見(jiàn)并發(fā)癥[2]。為了減少術(shù)后FBSS的發(fā)生，Wiltse等學(xué)者提出了經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙入路[3]。我科從2009年10月至2011年11月采用兩種入路方法治療無(wú)神經(jīng)癥狀型胸腰椎骨折患者120 例，并評(píng)定其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年10月至2011年11月收治的無(wú)神經(jīng)癥狀、無(wú)需椎管減壓的胸腰椎骨折患者120 例，隨機(jī)分為2組：肌間隙入路組及傳統(tǒng)后正中入路組。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)外傷前無(wú)胸腰椎疾病史；b)術(shù)前行損傷脊椎正側(cè)位X線(xiàn)片、CT和MRI檢查，骨折為單節(jié)段骨折，Denis骨折分類(lèi)為單純壓縮性或爆裂性骨折，X線(xiàn)片示椎體壓縮大于1/3，后凸Cobb角大于15°。CT顯示椎體后緣骨塊突入椎管小于1/3，MRI顯示后方韌帶無(wú)損傷；c)ASIA分級(jí)為E級(jí)，不需進(jìn)行椎管減壓術(shù)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)T10以上胸椎骨折和L2以下的腰椎骨折；b)伴有三柱損傷的骨折類(lèi)型，骨折為不穩(wěn)定型；c)單純后路撐開(kāi)無(wú)法復(fù)位滿(mǎn)意的骨折或需行后路減壓的骨折[5]。比較兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

1.2 手術(shù)方法 傳統(tǒng)后正中入路剝離脊旁肌，暴露椎板及雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，置入椎弓根釘，行骨折固定復(fù)位。肌間隙入路取后正中切口，自腰背筋膜表面潛行分離皮下組織至正中旁開(kāi)約2.0 cm，尋找多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙，一般在T12～L2節(jié)段正中旁開(kāi)1.5～2.0 cm即為肌間隙，切開(kāi)胸腰筋膜，鈍性分離肌間隙直達(dá)關(guān)節(jié)突和橫突，用電凝剝離小關(guān)節(jié)突的外側(cè)部分，采用人字嵴或橫突定位方法進(jìn)行椎弓根螺釘置入。術(shù)畢縫合肌間隙表面筋膜，肌肉自然對(duì)合，封閉死腔[6]。術(shù)后在能耐受疼痛的情況下行腰背肌功能鍛煉。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后下地時(shí)間、術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分、術(shù)后1年隨訪(fǎng)腰背痛日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分，術(shù)后定期隨訪(fǎng)行脊柱正側(cè)位X線(xiàn)片檢查，測(cè)量術(shù)前、術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)Cobb角的變化，計(jì)算出Cobb角矯正度，觀察有無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷釘、斷棒及復(fù)位丟失等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后耐受腰背肌鍛煉時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間、術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分、術(shù)后1年隨訪(fǎng)腰背痛日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分、Cobb角矯正度的變化采用成組t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者性別、年齡、受傷節(jié)段及隨訪(fǎng)時(shí)間、Cobb角矯正度等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1～2)，但肌間隙入路組在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后耐受腰背肌鍛煉時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、術(shù)后1年隨訪(fǎng)腰背痛JOA評(píng)分等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2～3)。所有患者術(shù)后均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間20～36個(gè)月，平均26.6個(gè)月，未出現(xiàn)椎體高度丟失、再骨折、螺釘松動(dòng)、斷棒、斷釘?shù)炔l(fā)癥。

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較

表3 兩組患者在術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分比較分)

3 討 論

脊柱椎旁肌分為多裂肌、最長(zhǎng)肌和髂肋肌，其中多裂肌是椎旁肌中的重要肌群，主要起穩(wěn)定脊柱的作用。多裂肌起于上位椎體的棘突，斜行走向下位椎體的橫突，可分為表層肌束和深層肌束，表層肌束可跨越多個(gè)椎體，具有方向特異性，對(duì)脊椎活動(dòng)起定向作用，深層肌束只是分布兩個(gè)相鄰椎體間，對(duì)脊柱節(jié)段間的平衡運(yùn)動(dòng)和剪切力起控制作用[7]。傳統(tǒng)的胸腰椎后正中入路手術(shù)廣泛剝離椎旁肌，會(huì)損傷腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間牽拉椎旁肌，術(shù)后瘢痕形成等，導(dǎo)致椎旁肌的失神經(jīng)支配和肌肉纖維化。同時(shí)腰動(dòng)脈背側(cè)支(主要是分布于豎脊肌的降肌支)術(shù)中因長(zhǎng)時(shí)間牽拉，電凝止血等而受到損傷，椎旁肌缺血，代謝紊亂，從而造成肌肉壞死萎縮，導(dǎo)致術(shù)后腰背不適等并發(fā)癥發(fā)生。

隨著對(duì)椎旁肌解剖的深入研究，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)多裂肌與鄰近肌肉之間存有間隙，肌束間本身也有諸個(gè)分裂面(可分為5條肌束)，通過(guò)這些間隙和分裂面鈍性分離肌束，可減少對(duì)多裂肌的損傷[8]。1968年Wiltse等[3]提出了經(jīng)椎旁肌間隙入路的概念，通過(guò)多裂肌與最長(zhǎng)肌之間的間隙到達(dá)小關(guān)節(jié)突，當(dāng)時(shí)主要用于下腰椎的后外側(cè)融合和不需椎管減壓的椎弓根置釘，避免了椎旁肌的廣泛剝離，但所采用的是雙側(cè)旁正中切口，術(shù)后遺留2處切口瘢痕。后來(lái)考慮到美容效果和降低再次手術(shù)的難度，進(jìn)行了一定程度改進(jìn)，通過(guò)后正中單一切口進(jìn)行雙側(cè)的椎旁肌間隙入路，即切開(kāi)腰背筋膜后，鈍性分離多裂肌與最長(zhǎng)肌之間的間隙，直接到達(dá)椎弓根螺釘置入點(diǎn)[9]。

本組患者分別采用后正中入路及經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙入路治療無(wú)神經(jīng)癥狀型胸腰椎骨折，治療中發(fā)現(xiàn)肌間隙入路組在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后耐受腰背肌鍛煉時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間、術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分、術(shù)后1年腰背痛JOA評(píng)分明顯優(yōu)于后正中入路組。Cobb角矯正度兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明肌間隙入路也能很好的進(jìn)行胸腰椎骨折復(fù)位固定。因此經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙入路具有以下優(yōu)點(diǎn)：a)所有顯露過(guò)程都是在肌間隙完成，保留了椎旁肌肉的起止點(diǎn)，保護(hù)了多裂肌深面的神經(jīng)支配，避免了多裂肌的失神經(jīng)性退變；b)直接通過(guò)肌間隙顯露關(guān)節(jié)突及橫突，顯著減少手術(shù)時(shí)間；c)準(zhǔn)確的肌間分離可以保證操作是在無(wú)血管的界面進(jìn)行，能夠顯著減少術(shù)中的出血量；d)由于經(jīng)椎旁肌入路保留了多裂肌的完整性，可以使患者在術(shù)后早期腰背肌鍛煉及早期下地，能夠明顯減少患者術(shù)后的疼痛及各種并發(fā)癥，減少脊柱退變及遠(yuǎn)期腰背痛的發(fā)生；e)能夠達(dá)到常規(guī)后正中入路同樣的椎體復(fù)位及Cobb角矯正度；f)符合微創(chuàng)手術(shù)理念[10]。但是經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙入路是在一個(gè)相對(duì)較小的范圍內(nèi)暴露椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，相對(duì)傳統(tǒng)入路顯露范圍及視野明顯狹窄，并且L2以下多裂肌肌間隙沒(méi)有上腰段清晰，因此對(duì)于肥胖患者及L3以下的患者不適宜肌間隙入路進(jìn)行椎弓根螺釘固定。對(duì)于部分胸腰椎爆裂性骨折，術(shù)后相對(duì)穩(wěn)定性較差的患者需要置入橫連桿。肌間隙入路沒(méi)有暴露出椎板及棘突，因此對(duì)于部分截面積較大的及特殊形狀的橫連桿置入難度較高，增加手術(shù)時(shí)間及破壞后柱結(jié)構(gòu)，并且擠壓部分棘突椎板，引起術(shù)后腰背痛的發(fā)生。本組患者橫連接采用較小截面的鈦棒穿過(guò)棘間韌帶配合雙側(cè)鉤釘固定，操作比較方便，對(duì)后方結(jié)構(gòu)破壞較少，固定牢靠。

綜上所述，肌間隙入路具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、能早期進(jìn)行腰背肌功能鍛煉、臥床時(shí)間短及腰背痛發(fā)生少等優(yōu)點(diǎn)，是一項(xiàng)比較實(shí)用的臨床技術(shù)，值得推廣。

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Clinical Outcome of Pedicale Screw Fixation through Tow Different Approach in Treatment of Thoracic and Lumbar Fracture

WU Jian，YANG Jing-hua，ZHANG Wei，etal

(Department of Orthopaedics，Changshu NO.2 People′s Hospital，Changshu 215500，China)

ObjectiveTo evaluate the clinical outcomes of thoracolumbar fractures treatment through pedicle screw fixtion with intrasacrospinal muscular approach and conventional approach.MethodsFrom October 2009 to November 2011，a total of 120 cases of non-neurological symptoms patients with thoracic and lumbar spine fractures were included in the study.The patients were divided into two groups：intrasacrospinal muscular approach group and conventional approach group.We analyzed operative time，blood loss，duration of recumbence，the correction of Cobb′s angle，preoperative and postoperative VAS score and the low back pain JOA score after one year.ResultsIntrasacrospinal Muscular Approach group in operative time，blood loss，duration of recumbence，postoperative VAS score and the low back pain JOA score were significantly better than the conventional approach type.The correction of Cobb′s angle between the two groups were not statistically significant.ConclusionTreatment of pedicle screw fixtion for the thoracolumbar fracture with intrasacrospinal muscular approach is a practical comprehensive method.

posterior approach；intrasacrospinal muscular approach；thoracic and lumbar fracture

1008-5572(2014)03-0199-03

R683.2

：B

2013-09-09

吳健(1979- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院脊柱外科，215500。