張磊，管旭日，楊六中，劉詩榮

(江蘇省徐州市中醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221000)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折的手術(shù)治療

張磊，管旭日，楊六中，劉詩榮

(江蘇省徐州市中醫(yī)院骨科，江蘇徐州221000)

目的探討髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出現(xiàn)假體周圍骨折后，采用鎖定加壓接骨板(locking compression plate，LCP)進行治療的療效，同時對實施手術(shù)過程中的要點加以規(guī)范。方法選取我院21 例實施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，假體周圍再次出現(xiàn)骨折，采用LCP再次固定的患者21 例。其中男12 例，女9 例；年齡31～81 歲，平均年齡(66.7±9.3) 歲?？疾煸谥委熯^程中患者的病情變化及治療效果。結(jié)果根據(jù)Vancouver分型，全部21 例患者均符合B型，無A型及C型。全部患者均有效的實施了LCP療法，手術(shù)成功率為100%。經(jīng)過12～24個月，平均(15.5±6.0)個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，部分患者的骨質(zhì)情況較差，恢復(fù)緩慢，愈合時間15～20個月，平均(17.1±5.0)個月。髖關(guān)節(jié)Harris評分為68～92分，平均(80.7±5.7)分。治療期間并無明顯并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論對患者股骨假體周圍性骨折(periprosthetic femoral fractures，PFF)進行精確的分型，是實現(xiàn)LCP治療關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折的關(guān)鍵，在治療過程中需要結(jié)合患者的病情及骨折部位的綜合情況，以獲得最佳的治療方案。

鎖定加壓接骨板；內(nèi)固定；關(guān)節(jié)置換術(shù)；假體周圍骨折

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)術(shù)后股骨假體周圍性骨折(periprosthetic femoral fractures，PFF)的臨床發(fā)生率較高，可達(dá)5.9%[1]。另據(jù)Vancouver分型看來以B型較為多發(fā)[2]。我院針對假體周圍骨折B型多采用鎖定加壓接骨板(locking compression plate，LCP)進行治療，且獲得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2007年2月至2013年2月骨科收治的THA患者21 例，男12 例，女9 例；年齡31～81 歲，平均年齡(66.7±9.3) 歲。全部患者均因股骨頭壞死或股骨頸嚴(yán)重骨折進行THA，置換時間12～120個月。全髖置換16 例，股骨頭置換5 例。骨水泥型假體10 例，非骨水泥型假體11 例。PFF依據(jù)Vancouver分型[3]的標(biāo)準(zhǔn)劃分，B1型9 例，B2型10 例，B3型2 例。

1.2 手術(shù)方法 全部患者根據(jù)骨折情況均采用LCP進行治療。硬膜外麻醉，取平臥位將患者固定于手術(shù)牽引床上，以骨折部位為中心，由股骨下段外側(cè)切開，暴露骨折部位，適當(dāng)剝離骨膜，將骨折復(fù)位，碎骨片用可吸收縫線捆扎固定，以克氏針固定后恢復(fù)股骨解剖狀態(tài)，再以LCP鎖定固定，根據(jù)Vancouver分型不同，操作的方式稍有不同。

B1型：鎖定過程中要順應(yīng)股骨頸頸干角、前傾角方向釘入克氏針作臨時固定LCP用，根據(jù)患者的X線情況，進行克氏針替換，以鎖定螺釘替換克氏針，在保證骨折部位的固定后，對患者的骨折部位進行進一步的固定。骨折區(qū)部分兩側(cè)分別鎖定2～4枚鎖定釘，在臨近骨折的部位加強鎖定1枚非鎖定螺釘，并確認(rèn)其穩(wěn)定性。

B2型：由于患者假體出現(xiàn)松動，則需對假體進行處理后方能進行LCP鎖定操作，一般多行骨水泥型加長柄人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。根據(jù)患者骨折情況，對骨折部位及植入關(guān)節(jié)進行放置，復(fù)位關(guān)節(jié)，鎖定LCP。LCP鎖定操作方法見B1型。

B3型：操作基本同B2型，由于出現(xiàn)了嚴(yán)重的股骨丟失，因此在對假體進行翻新處理后，需要植入異體皮質(zhì)骨板，再以LCP于骨折線周圍進行固定。

全部手術(shù)過程中盡量減少軟組織、骨膜的剝離。術(shù)后放置負(fù)壓引流，關(guān)閉切口，穩(wěn)定骨折，同時常規(guī)抗生素預(yù)防感染。根據(jù)患者體征制定相應(yīng)的個體化康復(fù)計劃。一般情況下，術(shù)后3 d開始進行恢復(fù)性訓(xùn)練，5～10周進行不負(fù)重功能鍛煉，10周后開始逐漸進行負(fù)重鍛煉。

1.3 療效評定及統(tǒng)計學(xué)檢測 患者的主要評分標(biāo)準(zhǔn)為Harris評分及Charnley髖關(guān)節(jié)評分。以上述兩組參數(shù)考察患者手術(shù)的治療效果，對比結(jié)果以SPSS 10.0軟件進行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

全部患者均獲得了有效的隨訪，隨訪時間12～24個月，平均(15.5±6)個月。隨訪結(jié)束時患者均達(dá)到了骨折的治愈標(biāo)準(zhǔn)，假體狀況良好，LCP固定處愈合良好，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。部分患者的骨質(zhì)情況較差，恢復(fù)緩慢，愈合時間15～20個月，平均(17.1±5.0)個月。

患者髖關(guān)節(jié)Harris評分由術(shù)前25～42分，平均(33.0±6.2)分，提升為68～92分，平均(82.1±7.6)分。其中優(yōu)4 例，良11 例，中6 例，優(yōu)良率可達(dá)71.4%。Charnley髖關(guān)節(jié)評分在疼痛、活動度、行走能力及總分四個參數(shù)上相比，均獲得了大幅的提升(P<0.01)，具體對比情況見表1～2。典型病例影像學(xué)資料見圖1～2。

表1 Harris術(shù)前術(shù)后評分比較(分)

表2 Charnley術(shù)前術(shù)后評分比較(分)

3 討 論

3.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折的發(fā)生 由于THA在臨床上的廣泛應(yīng)用，PFF的發(fā)生率有明顯的上升趨勢。筆者認(rèn)為，主要是由以下幾個原因引起：a)進行THA的患者多為老年人[4，5]，年齡多在60～70 歲之間，而此部分患者的骨質(zhì)情況較差，同時老年患者由于行動不便，極易由外傷引起骨折的發(fā)生。b)從解剖學(xué)的角度出發(fā)，由于不論是骨水泥型假體或非骨水泥型假體，在植入后都改變髖關(guān)節(jié)及股骨的生理結(jié)構(gòu)，使應(yīng)力傳導(dǎo)異常，因此，進行過THA的患者相比于一般的正常人更容易產(chǎn)生骨折。c)患者的自身疾病[6]，施術(shù)者的操作問題，亦會引起PFF的發(fā)生。因此，面對日趨復(fù)雜的PFF，如何進行有效的治療，如何選擇救治的切入點尤為重要。

圖1 B型股骨假體周圍性骨折術(shù)前X線片

圖2 B型股骨假體周圍性骨折術(shù)后X線片

3.2 Vancouver分型對PFF治療的指導(dǎo)意義 毫無疑問，若要實現(xiàn)臨床對PFF的有效救治，必須首先對患者的臨床癥狀進行有效的綜合分析，方能實施手術(shù)。一般臨床上多以Johansson分型、AAOS分型及Vancouver分型[7]對患者的PFF情況進行描述，前兩種多關(guān)注假體與骨折線的位置關(guān)系，而Vancouver分型則是綜合討論患者PFF的位置、穩(wěn)定性、假體的狀況等因素。因此，該分型是目前臨床上對于PFF使用的最為廣泛的分型方法。股骨假體周圍骨折Vancouver分型方法，A型：假體近端骨折，大轉(zhuǎn)子或小轉(zhuǎn)子間骨折；其中AG型：大轉(zhuǎn)子骨折；AL型：小轉(zhuǎn)子骨折。B型：假體柄周圍或其下端骨折；其中B1型：股骨質(zhì)量優(yōu)，假體固定牢固；B2型：股骨質(zhì)量良，假體出現(xiàn)松動；B3型：股骨有嚴(yán)重的骨丟失，假體出現(xiàn)松動。C型：骨折發(fā)生在股骨遠(yuǎn)端，遠(yuǎn)離假體的部位骨折。

Vancouver A型骨折主要發(fā)生在假體近端，一般臨床多推薦以保守治療為主，如外展位皮牽引治療。但一般A型骨折的保守治療多針對穩(wěn)定骨折，一旦假體在此過程中出現(xiàn)了松動，則需要進行補救處理。在操作過程中，只需注意對患處的保護即可。Vancouver C型骨折，多發(fā)生在股骨遠(yuǎn)端，由于距離假體部位較遠(yuǎn)，因此，其處理同一般的股骨干骨折類似，可采用常規(guī)髓內(nèi)釘、接骨板等方式進行治療[8]。

相比上述兩種方式，Vancouver B型骨折為臨床最常見也最難處理的骨折，因此，本研究以該型骨折為主要研究內(nèi)容進行研究。我們認(rèn)為，由于B型多為不穩(wěn)定性骨折，且其部位接近假體，容易引起假體的松動，臨床不推薦采用保守治療。同時，術(shù)式的選擇多根據(jù)患者的病情因人而異。治療原則需要遵循兩點，既患處的治療及對假體的保護。對于B1型骨折，由于尚未觸及假體，只要保證骨折部位的愈后并盡量減少對骨組織的損傷即可[9]；而B2及B3型，由于假體出現(xiàn)松動，因此在保證B1救治的原則上，尚需進行翻修手術(shù)更換假體以達(dá)到對患者救治的目的。而對假體的再次植入是整個手術(shù)的重點與難點，特別是B3型PFF最為棘手，由于患者已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的骨量丟失，假體翻修后無法用其他內(nèi)固定方式進行穩(wěn)定。臨床可采用異體皮質(zhì)骨板[10]、同種異體骨段復(fù)合人工關(guān)節(jié)假體(allograft prosthetic composite，APC)、近端股骨置換術(shù)等方法對B3型進行治療。但是就目前的報道及筆者的臨床經(jīng)驗，其效果差強人意。

3.3 臨床常見PFF的治療方法對比 由于本院開展PFF治療的工作較早，在治療PFF的工作中積累了大量的經(jīng)驗，對于PFF的治療也進行了一系列的探索。早期，本院多采用簡單鋼板螺釘固定的方法進行治療，該方法臨床操作簡單，且適用性強。但是該方法對患者的骨質(zhì)要求較高，而出現(xiàn)PFF的患者，大多年齡較大，骨質(zhì)條件差，特別是在進行THA時，已經(jīng)植入部分假體，不論是骨水泥假體或非骨水泥型假體，其解剖條件均不適用于螺釘?shù)囊Ш?，無法滿足固定需求，因此臨床采用普通的鋼板螺釘固定，常常引起失敗。雖然之后采用了Mennen鋼板對術(shù)式進行了升級，但是仍然受限于對骨質(zhì)要求較高的難題。而由于采用一體式設(shè)計，其吻合度、固定性反而不如傳統(tǒng)的鋼板螺釘。

記憶環(huán)抱器也是PFF治療的優(yōu)秀方法，特別是其對骨折的愈后及骨痂形成的促進，而對髓腔和骨膜血供干擾也較小。但是就筆者的臨床經(jīng)驗而言，由于其自身材料的原因，其強度不如鋼板大，極易引起折斷；另外，由于環(huán)抱器的規(guī)格各異，對臨床醫(yī)師要求較高，需要大量的實際經(jīng)驗對患者的病情進行復(fù)雜判斷后選擇環(huán)抱器，再行手術(shù)操作；最后，環(huán)抱器價格較高，并不適宜各級醫(yī)院的推廣。

經(jīng)過臨床效果、手術(shù)成熟度、操作難易及患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等因素的考量，本院最終確定以LCP對PFF進行治療。

3.4 以LCP對Vancouver B型骨折進行處理的優(yōu)勢 LCP相對于其他的方法有明顯的優(yōu)勢。和普通的鋼板螺釘相比，LCP可使用皮質(zhì)螺釘固定技術(shù)，實現(xiàn)了螺釘?shù)挠行е萌氩⒈ＷC了其同患處的咬合度。與鋼板鋼纜固定相比，LCP由于采用了螺釘進行固定，有效的保證整個系統(tǒng)的穩(wěn)定性，大大降低了固定材料松動的發(fā)生。同時，相對于記憶環(huán)抱器，LCP將骨質(zhì)承載的力量轉(zhuǎn)移至接骨板，顯著降低了骨折部位的受力和負(fù)荷，其強度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于普通的環(huán)抱器。而且相比于其他方法，由于LCP不要求鋼板同骨質(zhì)的緊密結(jié)合，因此對骨膜的傷害極小，有效的保證了骨折部位的愈合。同時，就筆者的臨床經(jīng)驗看來，即使LCP綜合了有限接觸動力加壓接骨板(limited contact dynamic compression plate，LC-DCP)、點接觸接骨板(point contact fixator system，PC-Fix)和微創(chuàng)固定系統(tǒng)(less invasive stabilization system，LISS)等固定術(shù)的優(yōu)勢，但是，單獨使用鋼板仍然不能滿足臨床骨質(zhì)較差患者的需求。特別是在Vancouver B3型骨折的治療過程中，必須配合異體皮質(zhì)骨板進行固定操作，一方面增加鋼板本身的強度，另一方面釋放骨愈合的因子，加速患者的骨痂形成，從而增加LCP在治療PFF中的成功率，有效的降低臨床并發(fā)癥的發(fā)生。

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1008-5572(2014)03-0267-04

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2013-06-21

張磊(1981- )，男，主治醫(yī)師，江蘇省徐州市中醫(yī)院骨科，221000。