石青鵬，張銀順，陳銀河，張建湘

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230022)

臨床經(jīng)驗(yàn)

經(jīng)椎間隙減壓融合治療雙節(jié)段脊髓型頸椎病

石青鵬，張銀順，陳銀河，張建湘*

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，安徽合肥230022)

目的觀察連續(xù)型雙節(jié)段脊髓型頸椎病行前路經(jīng)椎間隙減壓植骨融合術(shù)的臨床療效。方法回顧性分析2011年12月至2013年6月手術(shù)治療并獲得隨訪的連續(xù)型雙節(jié)段脊髓型頸椎病31 例，其中男20 例，女11 例；年齡45～70 歲，平均為(60.7±10.8) 歲。典型的脊髓型頸椎病癥狀的病程為1～6個(gè)月；病變累及椎間隙為C3/4～C6/7，其中C3～5節(jié)段為15 例，C4～6節(jié)段為11 例，C5～7節(jié)段為5 例。在術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)通過頸椎X線片對融合節(jié)段Cobb角及C2～C7Cobb角進(jìn)行測量分析，觀察頸椎曲度的改變和植骨融合情況；通過日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分系統(tǒng)對術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪的臨床癥狀進(jìn)行分析。結(jié)果隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月，平均(12.4±8.2)個(gè)月。頸椎曲度有明顯改善。JOA評分由術(shù)前的(9.6±3.2)分增加至末次隨訪時(shí)的(14.4±2.2)分，優(yōu)良率為83.9%。31 例患者隨訪結(jié)束時(shí)骨性融合率為96.8%。結(jié)論經(jīng)椎間隙減壓植骨融合術(shù)治療連續(xù)型雙節(jié)段脊髓型頸椎病具有能良好改善頸椎曲度、滿意的臨床治療效果和較高的植骨融合率。

雙節(jié)段脊髓型頸椎??；Cobb角；臨床療效；植骨融合

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是臨床常見疾病，累及連續(xù)兩個(gè)節(jié)段的約占CSM的56%，對于壓迫來自前方的CSM患者，頸前路手術(shù)已經(jīng)成為公認(rèn)的術(shù)式[1，2]。本文旨在對行前路經(jīng)椎間隙減壓植骨融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)的連續(xù)型雙節(jié)段脊髓型頸椎病患者的治療效果進(jìn)行臨床觀察分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2011年9月至2013年7月本科共收治符合入選標(biāo)準(zhǔn)的連續(xù)型雙節(jié)段脊髓型頸椎病共36 例，隨訪31 例；其中男性16 例，女性15 例；年齡45～70 歲，平均為(60.7±10.8) 歲。典型的脊髓型頸椎病癥狀的病程為1～6個(gè)月；病變累及椎間隙為C3/4～C6/7，其中C3～5節(jié)段為15 例，C4～6節(jié)段為11 例，C5～7節(jié)段為5 例。術(shù)前均行頸椎正側(cè)位、屈伸動力位片、CT及MRI檢查。MRI檢查證實(shí)有雙節(jié)段脊髓受壓及T2像上脊髓高信號影且臨床癥狀與影像學(xué)符合。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：有典型的脊髓型頸椎病的臨床癥狀，頸椎MRI示有連續(xù)型雙節(jié)段的椎間盤及上下骨嵴的脊髓壓迫，T2像上脊髓高信號影，并且臨床癥狀與影像學(xué)符合。排除標(biāo)準(zhǔn)(有下列一項(xiàng)即可排除)：有頸椎外傷或手術(shù)史；有連續(xù)型后縱韌帶骨化的；壓迫主要來自后方。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理 手術(shù)均為同一組醫(yī)生完成。插管全麻成功后，患者取仰臥位，肩部墊高，使頸部后伸，C型臂定位后常規(guī)消毒鋪單。取右頸前橫切口，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，做頸闊肌下游離，沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)分離，將頸血管鞘及內(nèi)臟鞘分別拉向兩側(cè)，暴露需切除的兩個(gè)椎間盤上下椎體，兩側(cè)至頸長肌，放置頸椎撐開器，切除椎間盤，其上下骨嵴做潛行減壓，減壓充分后置入合適的同種異體骨，放置前路鈦板，沖洗，放置負(fù)壓引流，依次縫合手術(shù)切口。術(shù)中常規(guī)使用甲潑尼松龍，術(shù)后應(yīng)用甘露醇、抗生素3～5 d，負(fù)壓引流1～2 d視引流量拔除；術(shù)后常規(guī)行頸椎正側(cè)位及MRI檢查，佩戴頸托6～8周。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

1.4.1 頸椎曲度測量 測量術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)融合節(jié)段和頸椎(C2～7)的Cobb角[3]進(jìn)行對比。融合節(jié)段的Cobb角測量方法：融合節(jié)段上椎體的上終板平行線的垂線與下椎體下終板平行線的垂線的交角。頸椎(C2～7)的Cobb角的測量方法：測量C2下終板平行線的垂線和C7下終板平行線的垂線的交角。

1.4.2 臨床療效評價(jià) 根據(jù)頸椎日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)臨床療效，同時(shí)計(jì)算改善率，計(jì)算公式如下：改善率=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(17-術(shù)前評分)×100%；改善率大于75為優(yōu)，50～74為良，25～49為一般，小于25為差。

1.4.3 植骨融合標(biāo)準(zhǔn)判斷 植骨融合的標(biāo)準(zhǔn)：在X線屈伸側(cè)位片上，棘突間無異?；顒樱补菈K與上下椎體界面之間無透亮帶，可見通過植骨塊兩椎體界面的骨小梁生長[4]。

2 結(jié) 果

2.1 頸椎曲度測量結(jié)果 術(shù)前分別與術(shù)后及末次隨訪比較，融合節(jié)段和C2～7的Cobb角改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后與末次隨訪的融合節(jié)段和C2～7的Cobb角改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

分 組術(shù) 前術(shù) 后末次隨訪C2～75.7±2.212.7±3.714.1±4.0融合節(jié)段1.2±0.86.6±2.35.8±2.1

2.2 臨床療效 根據(jù)頸椎JOA評分系統(tǒng)，本組31 例中，優(yōu)為18 例，良為8 例，可為5 例，總的改善優(yōu)良率為83.9%。JOA評分在術(shù)前為(9.6±3.2)分、術(shù)后為(12.7±1.6)分、末次隨訪為(14.4±2.2)分，術(shù)后和末次隨訪與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 植骨融合率 末次隨訪時(shí)本組病例只有1 例植骨未融合，螺釘拔出，總?cè)诤下蕿?6.8%。分析原因可能為患者有較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松及術(shù)后未按醫(yī)囑佩戴頸托。

3 討 論

對于有典型癥狀的脊髓型頸椎病而言，手術(shù)治療往往能夠改善患者功能和緩解癥狀，而保守治療常常使功能和癥狀加重[5-7]。在手術(shù)治療的方式中，頸前路減壓植骨融合術(shù)已經(jīng)成為治療脊髓型頸椎病的常用術(shù)式，獲得了推廣應(yīng)用[8]，主要包括Cloward法[9]、Smith-Robinson法[10]、椎體次全切除減壓法[11]以及上述方法的多種改良術(shù)式。頸前路手術(shù)可以對頸椎前柱進(jìn)行直接融合和堅(jiān)強(qiáng)固定，而頸椎前柱是維持與保證頸椎正常力學(xué)功能的重要結(jié)構(gòu)[12]。對于脊髓型頸椎病而言，除了減壓的節(jié)段和范圍要徹底外，術(shù)后頸椎的穩(wěn)定性也是重要的評價(jià)指標(biāo)，而其穩(wěn)定性是通過植骨融合來實(shí)現(xiàn)的。有人認(rèn)為[13]融合的界面越少越能獲得良好的融合率，但是通過本組研究，只要充分掌握手術(shù)指證，術(shù)中利用撐開器和潛行減壓，前路經(jīng)椎間隙減壓植骨融合術(shù)也能獲得良好的顯露及骨贅的切除。本術(shù)式也獲得了較高的植骨融合率，并且由于沒有行椎體切除出血量也較少。

3.1 減壓 對于脊髓型頸椎病而言，解除脊髓壓迫，擴(kuò)大椎管面積，改善血供，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)是首要目的。鄒德威等[14]認(rèn)為，減壓是否徹底將直接影響臨床療效，但是各術(shù)式之間無顯著差異。此術(shù)式與椎體次全切除減壓融合術(shù)相比較，后者雖然具有良好的暴露及減壓徹底等優(yōu)點(diǎn)，但是出血較多，同時(shí)對椎體的前中柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞較多，不利于頸椎的穩(wěn)定。通過本組研究，只要充分掌握手術(shù)指證，熟練手術(shù)技巧，術(shù)中利用撐開器和潛行減壓，在不破壞椎體前中柱和較少的失血量下也能獲得良好的顯露及椎體上下1/3骨贅的切除，達(dá)到徹底的減壓。

3.2 生理曲度 正常的頸椎生理曲度具有輕度的前凸，起緩沖震蕩的作用，保護(hù)頸椎和脊髓的正常功能，對維持其穩(wěn)定性及恢復(fù)其生物力學(xué)具有重要意義[15]。椎間隙高度是維持生理曲度的重要因素之一，當(dāng)頸椎椎間隙丟失過多時(shí)，會出現(xiàn)頸椎生理曲度減少甚至后凸畸形[16]。脊髓型頸椎病是在頸椎間盤退變的基礎(chǔ)上發(fā)生的，大多伴有椎間隙高度的丟失，此術(shù)式減壓后植入同種異體骨，撐開椎間隙，使頸椎的生理曲度得以恢復(fù)[17]，整體力線得以穩(wěn)定。但是術(shù)中也不易過度撐開椎間隙。有研究表明[18，19]椎間隙過度撐開，會導(dǎo)致頸椎周圍后縱韌帶、黃韌帶及棘間韌帶等非骨性組織的張力增加，導(dǎo)致頸部的軸性疼痛酸脹不適感，因此椎間隙的撐開一般不要大于6 mm。對于脊髓型頸椎病來說，生理曲度的恢復(fù)也是至關(guān)重要的。

3.3 植骨融合內(nèi)固定 堅(jiān)強(qiáng)牢靠的內(nèi)固定和同種異體骨的植入，為已行減壓的頸椎提供即刻的力學(xué)穩(wěn)定，是保障植骨融合的前提和基礎(chǔ)，隨著時(shí)間的推移，要完成和維持頸椎良好的矯形及生物力學(xué)穩(wěn)定性的重建最后都要靠骨性融合。本手術(shù)方式采用同種異體骨加自體骨回植的方法，避免了椎體次全切自體腓骨植骨不融合率高達(dá)27%[20]的問題，雖然自體髂骨植骨融合率較高，但是也存在供骨區(qū)并發(fā)癥(如疼痛、感染、血腫形成、骨折等)較高的問題。同時(shí)同種異體骨提供了牢靠的支撐作用，承擔(dān)了主要的軸向壓力，使得回植自體骨顆粒不易被吸收，增加了融合率。生物力學(xué)的實(shí)驗(yàn)也表明，同種異體骨植入椎間隙后，具有足夠的抗壓強(qiáng)度，表面的螺紋設(shè)計(jì)增加了其穩(wěn)定性；而且同種異體骨的植入使椎間隙高度也得到了有效地維持，使椎間孔和椎管的縱向直徑變大，從而達(dá)到神經(jīng)根和脊髓的減壓作用，回植的自體骨有良好的骨誘導(dǎo)作用，增加了植骨愈合率。

綜上所述，經(jīng)椎間隙減壓同種異體骨植骨融合鈦板固定治療雙節(jié)段脊髓型頸椎病，雖然缺乏長期隨訪結(jié)果，但是依靠椎管及神經(jīng)根管的徹底減壓、可靠的內(nèi)固定、有效的植骨融合，取得了滿意的近期效果，是一種可獲得高融合率和良好臨床療效的積極手術(shù)方式。

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1008-5572(2014)03-0247-03

R681.5+5

：B

2013-07-25

石青鵬(1980- )，男，研究生在讀，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，230022。

*本文通訊作者：張建湘