許巧玲 袁澤剛 邸杰 許倩 張欣欣 楊秀文

藥物與臨床

卡維地絡(luò)聯(lián)合纈沙坦逆轉(zhuǎn)高血壓左心室肥厚的臨床觀察

許巧玲 袁澤剛 邸杰 許倩 張欣欣 楊秀文

作者單位：071000 河北省，保定市第一中心醫(yī)院心血管內(nèi)科

目的 比較β受體阻滯劑聯(lián)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與聯(lián)用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑對逆轉(zhuǎn)高血壓患者左心室肥厚的療效。方法 臨床收集高血壓伴左心室肥厚患者96例，隨機(jī)分為卡維地絡(luò)聯(lián)合咪達(dá)普利組（A組）和卡維地絡(luò)聯(lián)合纈沙坦（B組），每組各48例。觀察兩種治療方法對于逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的療效。結(jié)果 兩組治療后左室舒張末內(nèi)徑（LVDd）、舒張期室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）、左室射血分（LVEF）、心排出量（CO）、A 峰/E 峰比值（A/E 比值）、左室重量指數(shù)（LVMI）均明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 卡維地絡(luò)聯(lián)用纈沙坦與聯(lián)用咪達(dá)普利一樣能顯著逆轉(zhuǎn)原發(fā)性高血壓伴左室肥厚，并能改善預(yù)后。

高血壓； 左室肥厚； 卡維地絡(luò)； 咪達(dá)普利； 纈沙坦

高血壓是危害人類健康的常見病、多發(fā)病。高血壓患者處于交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度激活狀態(tài)，神經(jīng)體液因子扮演著重要角色。去甲腎上腺素、兒茶酚胺等的濃度升高，結(jié)果使全身動(dòng)脈壓升高，左室后負(fù)荷增加，引起心臟和血管重構(gòu)，使左室心肌肥厚及膠原過度沉積，心肌質(zhì)量增加，導(dǎo)致心臟微血管病變，冠狀動(dòng)脈灌注壓升高，最終引起冠脈血流儲備下降[1]。因此是否能改善和逆轉(zhuǎn)左心室肥厚（LVH），成為衡量降血壓藥是否理想的重要指標(biāo)。目前有研究證明，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可逆轉(zhuǎn) LVH[2]。然而，對于不能耐受ACEI而出現(xiàn)劇烈干咳的患者，ARB與卡維地絡(luò)連用能否達(dá)到上述效果？本研究通過卡維地絡(luò)聯(lián)合纈沙坦，觀察其逆轉(zhuǎn)LVH的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年8月至2011年8月我院心內(nèi)科就診的原發(fā)性高血壓患者96例，均符合1999年WHO、QSH的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除繼發(fā)性高血壓，嚴(yán)重心、腎、肝功能不全，嚴(yán)重糖尿病，妊娠期婦女及哮喘、慢性阻塞性肺病、周圍血管病、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯患者，以及對ACEI、ARB類藥物和β受體阻滯劑過敏者。隨機(jī)分為卡維地絡(luò)加咪達(dá)普利組（A組）和卡維地絡(luò)加纈沙坦（B組）。A組48例，男性28例，女性20例，年齡（52.2±11.4）歲；B 組 48例，男性 29 例，女性19例，年齡（51.3±10.8）歲。兩組患者男女構(gòu)成、年齡等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 A組服用卡維地絡(luò)加咪達(dá)普利?？ňS地絡(luò)片（商品名：達(dá)利全，上海羅氏制藥有限公司）初始劑量為 1.25 mg，1次/d，觀察 5～7 d，如患者能耐受，將卡維地絡(luò)用量增加 1.25～2.50 mg，1次/d，以后根據(jù)患者血壓及耐受情況，每1～2周遞增1次劑量，每次增加劑量為1.25 mg，至10 mg/d為最大給藥劑量，達(dá)最大劑量后以此劑量維持用藥，同時(shí)檢測血壓、心率；咪達(dá)普利片（商品名：達(dá)爽，天津田邊制藥有限公司）初始給藥劑量為5 mg，1次/d，以后根據(jù)患者血壓情況每 1～2周遞增 1次劑量，每次增加劑量為5 mg，至20 mg/d后不再增量，并以此劑量維持給藥。B組為卡維地絡(luò)聯(lián)合纈沙坦?？ňS地絡(luò)用藥方法同A組；纈沙坦（商品名：代文，北京諾華公司）初始給藥劑量為80 mg，1次/d，以后根據(jù)患者血壓情況，每1～2周遞增1次劑量，每次增加劑量40 mg，至160 mg/d后不再增量并維持該劑量給藥。A、B兩組用藥觀察時(shí)間均為 6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 用藥期間每月至少測量血壓、心率各1次，每次更改藥物劑量時(shí)均詳細(xì)記錄入選患者的血壓、心率及相關(guān)不良反應(yīng)事件。用藥前及用藥治療6個(gè)月時(shí)分別檢查血糖、血脂、電解質(zhì)、肝腎功能，做心電圖、超聲心動(dòng)圖等。其中超聲心動(dòng)圖采用美國ACUSON128XP/10彩色超聲診斷儀，主要測量入選患者的左室舒張末內(nèi)徑（LVDd）、舒張期室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）。根據(jù)Devereux公式計(jì)算出左室重量指數(shù)（LVMI），標(biāo)準(zhǔn)為 LVMI男性>134 g/m2,女性>110 g/m2和（或）IVST>12 mm。由計(jì)算機(jī)內(nèi)軟件自動(dòng)獲得左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心排出量（CO），根據(jù)二尖瓣最大舒張期血流測定E峰速度、A峰速度，計(jì)算A峰/E峰比值（A/E比值）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件，建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血壓下降的效果比較 兩組在治療6個(gè)月后血壓均較治療前顯著下降（P<0.01），但兩組降壓效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后血壓的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后血壓的比較（±s）

注：與本組用藥前比較，aP<0.01。與治療前比較，t1＝15.98，t2＝10.67，t3＝15.12，t4＝11.64，P<0.01。A 組與 B 組比較，t＝2.45，P>0.05。

組別 例數(shù) 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg）A組 用藥前 48 161.00±2.35 92.00±2.46用藥后 128.00±4.53a81.00±3.44aB組 用藥前 48 158.00±2.60 161.00±2.35用藥后 132.00±3.78a84.00±3.05a

2.2 兩組左室結(jié)構(gòu)及功能變化比較 兩組治療前后 LVEF、CO、LVDd均無變化（P>0.05）；治療后A/E比值、LVMI、IVST，LVPWT均明顯下降（P<0.01），但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 不良反應(yīng) 兩組在隨訪中均無猝死事件發(fā)生。A組有2例患者在卡維地絡(luò)增量至5 mg/d時(shí)出現(xiàn)Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯和竇性心動(dòng)過緩（HR<55次/min），減量后Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯和竇性心動(dòng)過緩均消失；服用咪達(dá)普利后2例患者發(fā)生劇烈咳嗽難以耐受而退出本試驗(yàn)。B組無病例退試。所有入選患者治療前后血脂、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能等均無顯著改變。

3 討論

持續(xù)血壓升高可導(dǎo)致左心室肥厚（LVH），而LVH是心血管病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。左室肥厚的改善和逆轉(zhuǎn)，已成為評價(jià)高血壓治療是否達(dá)標(biāo)的重要指標(biāo)之一。有研究表明，心室重構(gòu)與循環(huán)、組織中RAAS有密切聯(lián)系，血管緊張素Ⅱ?qū)π募〖?xì)胞有直接或間接刺激作用，可促進(jìn)培養(yǎng)心肌細(xì)胞的脫氧核糖核酸和核糖核酸的生物合成，使心肌細(xì)胞體積增大并肥厚從而發(fā)展成LVH，因此認(rèn)為，干預(yù)RAAS即能干預(yù)心肌重塑過程?？ňS地絡(luò)作為非選擇性β受體阻滯劑，通過抑制RAAS的激活，進(jìn)而減少腎上腺素和血管加壓素分泌，并與ACEI協(xié)同作用，可間接減少血管緊張素Ⅱ的生成，使總外周血管阻力降低，從而降低主動(dòng)脈壓力，減輕心臟的后負(fù)荷，減輕鈉、水潴留，抑制甚至逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)；使心率減慢，進(jìn)而降低心肌耗氧量，延緩心肌舒張期興奮，改善心肌松弛功能，改善心肌供氧，維持心肌細(xì)胞正常功能，保持心室的基本形態(tài)，逆轉(zhuǎn) LVH過程[3]。研究顯示，卡維地絡(luò)具有降壓迅速、有效、安全和耐受性好等特點(diǎn)，可推薦為臨床一線降壓藥物[4]。另外有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，A1拮抗劑與ACEI一樣，除了降壓作用外還有另一個(gè)藥理作用，即通過阻斷AT1受體可致AngⅡ促生長作用減弱。纈沙坦作為第三類非雜環(huán)類AT1受體拮抗劑，是一種新型、強(qiáng)力、口服、有選擇活性的血管緊張素受體拮抗劑，能選擇性地作用于血管緊張素Ⅰ（AT1）受體[6]。它可以完全阻斷AngⅡ的作用，ACEI能抑制AngⅡ形成，從而發(fā)揮其降壓作用及對LVH的逆轉(zhuǎn)作用，理論上ARB優(yōu)于ACEI且不會產(chǎn)生干咳的副作用[7]。本研究也顯示，卡維地絡(luò)聯(lián)合纈沙坦對EH同時(shí)發(fā)生 LVH 患者的 A/E 比值、LVMI、IVST、LVPWT均有明顯改善作用，且兩組試驗(yàn)結(jié)果經(jīng)t檢驗(yàn)證實(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明卡維地絡(luò)和纈沙坦均可改善心肌重構(gòu)，兩藥聯(lián)用在延緩心肌重構(gòu)上具有協(xié)同作用，可逆轉(zhuǎn) LVH，進(jìn)一步保持心室的基本形態(tài)，防止心功能持續(xù)性惡化，改善患者的預(yù)后。同時(shí)，本研究也顯示，卡維地絡(luò)聯(lián)合纈沙坦對血脂、電解質(zhì)、肝腎功能等均無明顯影響。

表2 兩組患者治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)變化的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)變化的比較（±s）

注：與本組用藥前比較，aP<0.01；與用藥前比較，tE/A比值=6.19，tLVPWT=11.07，tVSD=11.28，tLVMI=7.45，P<0.05；兩組之間的比較，tΔE/A比值=2.15，tΔLVPWT=2.07，tΔIVSD=1.28，tΔLVMI=2.25，P>0.05。

組別 例數(shù) LVEF（%） CO LVDd（mm） A/E LVMI IVST LVPWT A 組 用藥前 48 51.09±2.55 52.0±5.1 51.07±2.05 1.30±0.22 112.0±12.0 11.04±0.75 10.78±0.45用藥后 51.50±3.24 55.0±5.2 51.00±1.89 1.10±0.03a126.0±12.0a8.77±0.87a8.49±0.59a52.56±2.60 51.0±5.1 50.07±2.78 1.20±0.20 111.0±11.0 11.14±0.81 10.84±0.56用藥后 53.31±4.56 54.0±5.5 50.12±2.43 1.00±0.11a128.0±11.0a8.92±0.63a8.76±0.64a用藥前B組48

綜上所述，對于ACEI不能耐受的患者，ARB可以作為ACEI的一種替代藥物，聯(lián)合卡維地洛在降壓的同時(shí)能顯著逆轉(zhuǎn)左室肥厚，取得較好臨床療效，可在臨床治療中積極推廣。

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Clinical observation of Carvedilol combined with Valsartan on reversal of hypertensive left ventricular hypertrophy

XU Qiao-ling， YUAN Ze-gang， DI Jie， et al.Cardiovascular medicine， No.1 Centra Hospital of Baoding，Baoding 071000，China

Objective To compare the effects of beta blockers combined with angiotensin converting enzyme inhibitor（ ACEI） and combined with angiotensin Ⅱ receptor antagonist on left ventricular hypertrophy in patients with essential hypertension reversal.Methods 96 patients of hypertension with left ventricular hypertrophy were randomly divided into Carvedilol united Imidapril group（ group A） and Carvedilol united Valsartan（ B group） ，each group had 48 cases.The curative effects of two groups in left ventricular hypertrophy were observed.Results After the treatment， the left ventricular end diastolic diameter（ LVDd）， the interventricular septal thickness（ IVST）， the left ventricular posterior wall thickness（ LVPWT）， the left ventricular ejection fraction（ LVEF）， the cardiac output（ CO） ， the A peak/E peak ratio（ A/E ratio） and the left ventricular weight index（ LVMI） were significantly decreased compared with before treatment（ P<0.01）.But there was no significant difference between two groups（ P>0.05）.Conclusion Carvedilol combined with Valsartan and combined with Imidapril significantly reverse the left ventricular hypertrophy in patients with essential hypertension.

Hypertension； Left ventricular hypertrophy； Carvedilol； Imidapril； Valsartan

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．05．022

A

1672-5301（2014）05-0472－04

2014-01-20）