于紅軍

(河南鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院急診科，河南 鶴壁 458000)

超聲波檢查二尖瓣反流臨床常見(jiàn)，隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)生率增加〔1〕。二尖瓣反流的處理和手術(shù)指征存在爭(zhēng)論〔2〕。研究表明有癥狀的二尖瓣反流患者或射血分?jǐn)?shù)降低患者呈現(xiàn)高死亡危險(xiǎn)〔3,4〕，是手術(shù)治療的重要指征〔2〕。無(wú)癥狀二尖瓣反流患者的臨床預(yù)后資料研究較少，其治療選擇尚難確定。本文旨在探討無(wú)癥狀二尖瓣反流患者損傷的影響因素。

1 資料和方法

1.1研究對(duì)象 2001～2010年，經(jīng)彩色多普勒檢查證實(shí)全收縮期二尖瓣反流〔5〕，但無(wú)任何癥狀。缺血性心臟病引起二尖瓣反流、小量反流或收縮早期或收縮晚期反流、瓣膜結(jié)構(gòu)正常、二尖瓣狹窄、器質(zhì)性主動(dòng)脈瓣或三尖瓣病變、 瓣膜修復(fù)、瓣膜置換、先天性或心包疾病、射血分?jǐn)?shù)(EF)<50%〔4〕予以排除。年齡、性別和心率不限。病人均知情同意。

1.2臨床評(píng)估與處理 詳細(xì)記錄病人疾病史和臨床檢查結(jié)果，采用Charlson指數(shù)評(píng)定伴發(fā)疾病〔6〕。充血性心力衰竭診斷根據(jù)Framingham Heart Study〔7〕。臨床管理由患者主診醫(yī)生決定。隨訪資料從入組至2011年止。

1.3超聲心動(dòng)圖檢測(cè) 所有研究對(duì)象均進(jìn)行多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，適時(shí)獲得定量資料并保存于數(shù)據(jù)庫(kù)，等待分析。

1.3.1二尖瓣反流定量標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算每次心搏的反流量和有效反流口(ERO)面積〔8,9〕，測(cè)定左室容積〔10〕。輕度反流：<30 ml/次；中度反流：30～59 ml/次；重度反流：≥60 ml/次。ERO面積分別為：20、20～39、≥40 mm2〔11〕。

1.3.2其他指標(biāo)檢測(cè) 左室直徑、容積、EF、左室質(zhì)量按文獻(xiàn)方法計(jì)算〔11〕。左房容積用面積-長(zhǎng)度方法計(jì)算。應(yīng)用平面幾何方法測(cè)量二尖瓣反流，計(jì)算反流與左心房面積比〔12〕。二尖瓣反流的嚴(yán)重程度進(jìn)行定性分級(jí)(1/4～4/4)〔13〕。

2 結(jié) 果

2.1基本特征和管理 大多數(shù)病人二尖瓣反流原因?yàn)槎獍昝摯?，有效返流?20 mm2者126例，20～39 mm2者126例，≥40 mm2者198例。定性分級(jí)1/4 71例，2/4 49例，3/4 91例，4/4 239例。根據(jù)反流口分層，反流量、心室和心房擴(kuò)張存在顯著差異(P<0.05)(表1)。男性及有二尖瓣脫垂患者出現(xiàn)重度反流的比例較高，但三組病人的Charlson指數(shù)無(wú)顯著差異。診斷后臨床處理僅內(nèi)科治療者占225例，內(nèi)科及外科治療者232例；此232例中有效反流口<20 mm2者12例， 20～39 mm2者57例，≥40 mm2者163例。

2.2生存分析 內(nèi)科治療的病人有58例患者死亡，1年的生存率為(96±1)%，5年生存率為(78±3)%。單變量分析顯示，二尖瓣反流程度強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)生存可能性，反流口每增加10 mm2任何原因死亡危險(xiǎn)比為1.21(95%CI1.10～1.32，P<0.01)， 反流量每增加10 ml死亡危險(xiǎn)比為1.11(95%CI1.03～1.19，P<0.01)。 內(nèi)科治療的二尖瓣反流病人中，有效反流口<20 mm2患者5年生存率最高〔(91±3)〕%，20～39 mm2者為(66±6)%，高于≥40 mm2者為(58±9)%(P<0.01)。觀察的5年生存率(78±3)%與總體人群預(yù)期生存率(84%)無(wú)顯著差異(P= 0.21) ，但是，有效反流口20～39 mm2組和≥40 mm2組實(shí)際生存率顯著低于預(yù)期值(P=0.04，P=0.03)。多變量分析發(fā)現(xiàn)，年齡增長(zhǎng)(P<0.01)、糖尿病(P<0.01)及有效反流口(P<0.01)是生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。經(jīng)校正后，年齡、性別、有或無(wú)糖尿病及LF、EF、ERO是生存預(yù)測(cè)的獨(dú)立因素，每增加10 mm2任何原因死亡危險(xiǎn)比為1.20(95%CI1.07～1.34，P<0.01)；與ERO<20 mm2比較，ERO≥40 mm2時(shí)任何原因死亡危險(xiǎn)比為2.90)95%CI1.33～6.32)。

反流量經(jīng)年齡和糖尿病校正后與生存率呈弱相關(guān)(P=0.04)，經(jīng)年齡、性別、糖尿病及LF、EF等校正后相關(guān)減弱(P=0.06)。單變量分析時(shí)，反流定性分級(jí)、噴射面積、噴射面積與左心房面積比值可預(yù)測(cè)生存率(均P≤0.05)，而多變量分析則否(均P>0.30)。隨訪期間65例患者死亡，內(nèi)科治療的二尖瓣反流病人中，35例死于心臟原因，5年總體死亡率為(14±3)%，ERO<20 mm2者5年死亡率(3±2)%，20～39 mm2者為(20±9)%，≥40 mm2者為(36±9)%(P<0.01)。

表1 研究對(duì)象的基本特征±s)

2.3心臟事件 內(nèi)科治療及隨訪期間，90例病人發(fā)生心臟事件(死亡、充血性心力衰竭、新發(fā)心房顫動(dòng))，1年和5年發(fā)生率分別為(7±1)%和(33±3)%。根據(jù)返流口和RV分級(jí)，5年的心臟事件發(fā)生率：ERO<20 mm2者為(15±4)%，20～39 mm2者為(40±7)%，≥40 mm2者為(62±8)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。反流量<30 ml者為(17±4)%，30～59 ml者為(32±6)%，≥ 60 ml 者為(55±7)%，三者比較差異本統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。ERO是心臟事件強(qiáng)力預(yù)測(cè)因素(單變量分析：每增加10 mm2危險(xiǎn)比為1.22，95%CI1.13～1.30，P<0.01) ；年齡(P<0.01)、糖尿病(P<0.01)、AF(P<0.05)也是心臟事件危險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。經(jīng)年齡、性別、有或無(wú)糖尿病和AF、EF校正后，ERO仍然是心臟事件危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素。與此相似，RV也可預(yù)測(cè)心臟事件危險(xiǎn)(每增加10 ml未校正危險(xiǎn)比為1.15，95%CI1.09～1.21，P<0.01；校正后為1.18，95%CI1.10～1.25;P<0.01)。多變量分析定性分級(jí)和噴射面積也是預(yù)測(cè)心臟事件危險(xiǎn)獨(dú)立因素(P<0.01)，而多變量分析則否。有效反流口定量分級(jí)預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于定性分級(jí)和噴射面積(P<0.01)。

2.4手術(shù)與預(yù)后分析 心臟手術(shù)病人232例，2例進(jìn)行架橋手術(shù)，230例進(jìn)行二尖瓣手術(shù)。95例具有手術(shù)癥狀和指征，90出現(xiàn)顯著的左室擴(kuò)張(收縮末期直徑40 mm ，舒張末期為65 mm )、心房擴(kuò)張(容積100 ml)。而內(nèi)科醫(yī)生或病人要求手術(shù)者47例。手術(shù)或非手術(shù)病人的Charlson 指數(shù)相似。手術(shù)后5年非手術(shù)率和死亡率分別為(46±3)%及(36±3)%。除外診斷90 d內(nèi)手術(shù)病人，5年非手術(shù)率和死亡率或心臟手術(shù)率分別為(63±3)%、(49±3)%；<20 mm2者5年非手術(shù)率為(94±3)%，生存率(86±4)%；20～39 mm2者分別為(55± 6)%和(36±6)%；≥40 mm2者為(27±6)%和(16±4)%(P<0.01)。

手術(shù)后病人死亡18例，3例在術(shù)后30 d死亡。以時(shí)間依賴變量進(jìn)行Cox比值危險(xiǎn)分析顯示手術(shù)降低死亡危險(xiǎn)(單變量：危險(xiǎn)比0.32，95%CI0.18～0.54，P<0.01)，多變量分析經(jīng)年齡、性別、有或無(wú)糖尿病及AF等校正后，ERO和AF(危險(xiǎn)比0.28，95%CI0.14～0.55，P<0.01)仍具有獨(dú)立觀測(cè)價(jià)值。

3 討 論

本研究觀察無(wú)癥狀二尖瓣反流患者檢測(cè)有效反流口和反流量與預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)二尖瓣反流定量分級(jí)對(duì)內(nèi)科治療臨床預(yù)后具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值。這一分級(jí)預(yù)測(cè)能力可替代其他半定量指數(shù)。實(shí)際上，任何原因死亡、心因性死亡及內(nèi)科治療期間的心臟事件均可用ERO作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。內(nèi)科治療的無(wú)癥狀二尖瓣反流患者，如果ERO≥40 mm2，無(wú)論是任何原因的死亡或是心因性死亡及心臟事件均具有很高的危險(xiǎn)性，高于較小有效反流口時(shí)5倍或更高， 這些患者5年的死亡可能性或最終心臟手術(shù)達(dá)84%，表明心臟手術(shù)幾乎不可避免。ERO20～39 mm2患者最初期的并發(fā)癥較低，但隨后成倍上升。雖然心臟手術(shù)與增加AF關(guān)聯(lián)，但其明顯降低心力衰竭和死亡危險(xiǎn)，可使患者生存接近或達(dá)到預(yù)期值。 因而，定量分級(jí)二尖瓣反流對(duì)于無(wú)癥狀、二尖瓣反流患者危險(xiǎn)分層是可行的，是成為臨床治療決策的組成部分。

二尖瓣反流使左心房擴(kuò)大〔12〕，但早期診斷往往存在困難。多數(shù)患者診斷時(shí)并無(wú)癥狀〔14〕，而先前認(rèn)為無(wú)癥狀二尖瓣反流預(yù)后良好〔15〕。但近期的研究表明無(wú)癥狀二尖瓣反流可能影響患者的預(yù)期壽命〔11〕。因而，對(duì)于無(wú)癥狀二尖瓣反流的臨床處理和預(yù)后存在諸多爭(zhēng)論〔2,7〕。直到出現(xiàn)癥狀才進(jìn)行手術(shù)(延遲手術(shù))對(duì)病人不利，因?yàn)榇似诳赡軙?huì)增加手術(shù)危險(xiǎn)性及左室功能障礙發(fā)生率〔9〕。因此，早期進(jìn)行手術(shù)治療可能會(huì)改善預(yù)后〔7〕。一些研究結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)〔5,6,8〕。近期一些國(guó)家和地區(qū)心臟協(xié)會(huì)強(qiáng)調(diào)二尖瓣反流定量評(píng)估〔11〕的價(jià)值，建議完善檢測(cè)反流口和RV方法。

雖然RV和反流口均可預(yù)測(cè)二尖瓣反流預(yù)后，但ERO顯然對(duì)生存預(yù)測(cè)具有更好的價(jià)值。這兩種變量預(yù)測(cè)性能強(qiáng)但非線性相關(guān)〔10〕。反流量代表左心室能量轉(zhuǎn)變?yōu)閯?dòng)能形式，ERO大小則代表動(dòng)能和勢(shì)能(左房壓力)兩種形式〔8〕,與心力衰竭發(fā)生具有機(jī)械性關(guān)聯(lián)。無(wú)論如何，有證據(jù)表明這些檢測(cè)預(yù)后價(jià)值〔9〕。嚴(yán)重二尖瓣反流主要根據(jù)先前的生理學(xué)〔11〕和血管造影資料。本研究資料清晰表明RV≥ 60 ml/次、ERO≥40 mm2患者內(nèi)科治療具有不良預(yù)后，因而可作為嚴(yán)重二尖瓣反流指標(biāo)。

ERO是診斷后生存的主要決定因素〔11〕，內(nèi)科治療ERO≥40 mm2患者有相當(dāng)大的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，可以認(rèn)為這些患者是高危險(xiǎn)組，盡管并無(wú)臨床癥狀，表面上呈良好現(xiàn)象。但這些患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)，尤其是進(jìn)行瓣膜修補(bǔ)是。相反，ERO20～39 mm2患者前幾年內(nèi)死亡和心臟事件危險(xiǎn)低可進(jìn)行隨訪觀察，但隨著時(shí)間推移則并發(fā)癥率增加，可能與反流進(jìn)展有關(guān)，這些患者需要認(rèn)真觀察并反復(fù)定量評(píng)估反流情況。

二尖瓣手術(shù)可降低死亡率和心力衰竭〔10〕。死亡率降低對(duì)于那些較大反流口患者更顯著，這些資料支持對(duì)于無(wú)癥狀的、但反流口≥40 mm2的患者施行手術(shù)是值得的。

總之，本研究結(jié)果提示二尖瓣反流的定量評(píng)估是無(wú)癥狀二尖瓣反流患者強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。ERO≥40 mm2的患者死亡率和心臟事件率顯著增加，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，以降低死亡率和心力衰竭危險(xiǎn)，使患者達(dá)到預(yù)期壽命。

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