高素華 葉賞和 胡國(guó)華 傅曉俊 唐 潔 胡 鈴

(金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)中心,浙江 金華 321017)

據(jù)美國(guó)2000年統(tǒng)計(jì)，每年近50%終末期腎功能衰竭患者是由糖尿病腎病(DN)引起〔1〕。腎基底膜和細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的主要化學(xué)成分是血清Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)、層黏連蛋白(LN)。研究表明反映ECM成分的LN、Ⅳ-C、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)和透明質(zhì)酸(HA)等肝纖維化診斷指標(biāo)對(duì)腎纖維化也具有良好的診斷價(jià)值〔2〕。本研究探討DN患者在用正規(guī)胰島素積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，聯(lián)合黃葵膠囊、雷公藤多苷(TW)對(duì)HA、LN、 PCⅢ、Ⅳ-C水平變化及臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2011年2月至2012年2月住院的PN患者84例，診斷均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)際通用的Mogensen PN分期診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕及參照《糖尿病中醫(yī)防治指南》〔4〕。尿微量蛋白排泄率(UAER)均為20～200 μg/min的Ⅲ期患者。且排除肺間質(zhì)纖維化、心肌纖維化及慢性肝病等疾病，隨機(jī)分為兩組，其中觀察組44例，男24例，女20例，年齡60～88歲，平均(69.5±11.3)歲，病程3.5～6.5年，平均(4.1±1.8)年；對(duì)照組40例，男21例，女19例，年齡62～86歲，平均(68±13.6)歲，病程3.0～7.0 年，平均(3.9±1.4)年。兩組患者在年齡、性別及病程上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組患者全部選用正規(guī)胰島素治療，方案均嚴(yán)格按血糖標(biāo)準(zhǔn)制訂，做到隨時(shí)調(diào)整劑量。強(qiáng)調(diào)適量運(yùn)動(dòng)，飲食控制及降壓治療，對(duì)照組用雷公藤多苷(浙江得恩德制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字z33020422)20 mg/次，3次/d口服，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合黃葵膠囊(江蘇蘇中藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z19990040) 5粒/次，3次/d飯后服。12 w為1個(gè)療程。

1.2.2實(shí)驗(yàn)方法 兩組患者分別于治療前后測(cè)定尿液指標(biāo)〔UAER、24 h尿蛋白定量、尿β2微球蛋白(β2-MG)〕以及在禁食10 h后，于清晨取靜脈血4 ml，采用放射免疫法測(cè)定 PCⅢ、Ⅳ-C、 HA、LN含量，試劑盒購(gòu)自上海海軍醫(yī)學(xué)研究所生物技術(shù)中心提供。所有患者均簽訂知情同意書(shū)。

1.3療效評(píng)價(jià) 參照衛(wèi)生部2002年《中藥新藥治療慢性腎炎的臨床研究指導(dǎo)原則》〔5〕制定。①完全緩解：UAER正常，24 h尿蛋白定量正常，血清中HA，LN正常，GFR無(wú)明顯下降。②顯效：UAER較治療前下降>40%，24 h尿蛋白定量減少>40%，血清中HA，LN下降>40%，GFR下降<0.5 ml/個(gè)月。③有效：UAER較治療前下降<40%。24 h尿蛋白定量減少<40%，血清中HA，LN下降<40%，GFR<0.5～1 ml/個(gè)月。④無(wú)效：臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)改善或加重者。

2 結(jié) 果

2.1治療前后兩組HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C水平變化 治療后兩組各項(xiàng)指標(biāo)較治療前均明顯下降(P<0.01)，但觀察組下降明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者治療前后UAER、24 h尿蛋白定量、尿β2-MG變化 觀察組治療前后比較差異有顯著性(P<0.01)，治療后觀察組各項(xiàng)指標(biāo)明顯低于對(duì)照組 (P<0.01)，見(jiàn)表1。

2.3臨床療效比較 完全緩解率與總有效率觀察組與對(duì)照組比差異有顯著性(P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.4不良反應(yīng) 對(duì)照組治療1個(gè)月時(shí)有谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)增高者6例，胃腸道反應(yīng)者4例，觀察組ALT增高者2例，胃腸道反應(yīng)者2例，均未停藥，加用保肝藥后消失。兩組腎功能治療前后無(wú)明顯差異(P>0.05)。

表1 患者治療前后血清各項(xiàng)纖維指標(biāo)及尿液指標(biāo)比較

表2 兩組臨床療效比較〔n(%)〕

3 討 論

DN其尿蛋白是腎功能下降進(jìn)展中的危險(xiǎn)因素，大量尿蛋白除直接引起細(xì)胞外基質(zhì)積聚、間質(zhì)中炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和腎小管損傷外還可導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化〔6〕，最終發(fā)展為不可逆性腎組織結(jié)構(gòu)損害。DN腎纖維化的原因除了上述各種纖維化細(xì)胞因子的過(guò)度表達(dá)外，還包括炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、血管活性物質(zhì)、高血糖等各種因素之間的相互協(xié)同作用。血液中的HA，LN、PCⅢ及Ⅳ-C的增加，是由于膠原及糖蛋白生成增加的結(jié)果，因此檢測(cè)血液中的HA、LN、PcⅢ及ⅣC等纖維化指標(biāo)可以反映體內(nèi)纖維化病變，這些纖維化指標(biāo)早已列為肝纖維化指標(biāo)。

中醫(yī)認(rèn)為DN多發(fā)生于消渴病的中后期，其基本病機(jī)為陰虛為本，燥熱為表。黃葵膠囊具有消炎解毒、清利濕熱等的功用。近年研究發(fā)現(xiàn)黃蜀葵花具有抗炎、活血、和絡(luò)止痛、利尿等功效，能夠減輕小管-間質(zhì)損傷，提高紅細(xì)胞免疫黏附力，清除氧自由基，促進(jìn)循環(huán)免疫復(fù)合物的轉(zhuǎn)運(yùn)與消除，顯著降低尿蛋白及調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能，抑制IgA腎病大鼠腎臟 TGF-1表達(dá)，有利于降低尿蛋白量和抗腎小球纖維化，延緩腎臟病進(jìn)展〔7,8〕。

雷公藤多苷可顯著降低患者24 h尿蛋白定量、尿β2微球蛋白和血肌酐〔9〕；還具有獨(dú)特的抗炎及免疫抑制作用，抑制抗原抗體復(fù)合物生成,抑制IL-2、IL-6、IL-8產(chǎn)生，抑制腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)的增殖，以及抑制Ⅳ-C的分泌〔10,11〕，并改變腎小球基底膜的電荷狀態(tài)，阻止尿蛋白濾出。調(diào)控細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，延緩腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化。

本研究表明，黃葵膠囊聯(lián)合雷公藤多苷可以明顯降低纖維化指標(biāo)，改善尿液指標(biāo)及改善臨床癥狀，減少尿蛋白，延緩腎臟纖維化進(jìn)程，保護(hù)腎功能，臨床無(wú)明顯不良反應(yīng)。

4 參考文獻(xiàn)

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