宮姝寧 桑崇鈴 徐志勇 王玉紅

近年來肺癌在我國(guó)的發(fā)病率和死亡率急劇上升，已經(jīng)位居我國(guó)腫瘤發(fā)病率和死亡率的首位[1]。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)肺癌的發(fā)病有年輕化的趨勢(shì)。青年肺癌病情進(jìn)展快，及時(shí)準(zhǔn)確地診斷將為患者爭(zhēng)取寶貴的治療時(shí)機(jī)。但實(shí)際上青年肺癌的誤診率較高，重要原因之一是此病并非青年人群的常見疾病，對(duì)其臨床和病理特征研究有限，從而影響了與其他疾病的鑒別。本研究總結(jié)單中心130例青年肺癌的臨床和病理學(xué)特征，以期為及時(shí)診斷提供線索。

1 資料與方法

1.1 患者與資料 研究納入1995年-2012年經(jīng)人民解放軍322醫(yī)院診斷的年齡＜40歲的肺癌患者，所有患者均經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診，并且臨床資料完整。

收集所有患者的以下數(shù)據(jù)：性別、診斷肺癌時(shí)的年齡、癥狀及其持續(xù)時(shí)間、就診經(jīng)歷、吸煙史、病理類型及分化程度、臨床分期、是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移部位。其中吸煙史統(tǒng)計(jì)有無吸煙史，以及吸煙指數(shù)（定義為每天吸煙包數(shù)乘以吸煙年數(shù)）。癥狀持續(xù)時(shí)間定義為自癥狀首次出現(xiàn)到獲得病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷的時(shí)間。分期標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟（International Union Against Cancer, UICC）的TNM分期（第7版）[2]。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。各發(fā)生率的比較使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 青年肺癌在所有肺癌中的構(gòu)成比和發(fā)病變化趨勢(shì) 自1995年-2012年共經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診肺癌2,507例，其中130例肺癌診斷時(shí)年齡＜40歲，占5.2%。1995年-2002年診斷青年肺癌49例，而2003年-2012年診斷青年肺癌81例，較1995年-2002年增長(zhǎng)了65.3%；其中女性增長(zhǎng)41.2%（1995年-2002年17例，2003年-2012年24例），男性增長(zhǎng)87.1%（1995年-2002年31例，2003年-2012年58例）；各時(shí)間段中均以男性病例為多；組織病理類型鱗狀上皮細(xì)胞癌（以下簡(jiǎn)稱鱗癌）降低7.7%（1995年-2002年13例，2003年-2012年12例），腺癌增長(zhǎng)57.6%（1995年-2002年33例，2003年-2012年52例），小細(xì)胞癌增長(zhǎng)175.0%（1995年-2002年4例，2003年-2012年11例），其他類型1995年-2002年1例，2003年-2012年4例）。

2.2 青年肺癌的臨床特征

2.2.1 一般情況 本組中男性89例（68.5%），女性41例（31.5%），男女比例為2.17:1。診斷年齡平均為34.3歲，最小者僅為14歲。病例在各年齡段的分布為：14歲-20歲3例（2.3%），21歲-25歲5例（3.8%），26歲-30歲23例（17.7%），31歲-35歲29例（22.3%），36歲-40歲70例（53.8%）。

2.2.2 臨床癥狀 患者就診時(shí)的癥狀以咳嗽、痰中帶血等局部癥狀最為常見，部分患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀和非特異性全身表現(xiàn)（如發(fā)熱和盜汗），少數(shù)患者并無癥狀。其中咳嗽68例（52.3%），痰中帶血31例（23.9%），胸痛29例（22.3%），胸悶16例（12.3%），發(fā)熱11例（8.4%），氣促8例（6.2%），骨痛7例（5.4%）， 頭痛6例（4.6%），聲嘶3例（2.3%），吞咽困難1例（0.8%），盜汗1例（0.8%），無癥狀14例（10.8%）。

2.2.3 吸煙史 本組中有吸煙史者57例（63.3%），其中男性53例，女性4例；吸煙指數(shù)＞20包年者31例，吸煙指數(shù)＞10包年者19例。

2.2.4 診斷和誤診 從出現(xiàn)癥狀到經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診所經(jīng)歷的時(shí)間，最短為1周，最長(zhǎng)為59個(gè)月，平均3.9個(gè)月。其中 67例（51.5%）在最終確診前發(fā)生過誤診，分別為結(jié)核性胸膜炎（23例）、肺結(jié)核（27例）、肺炎（11例）、肋間神經(jīng)痛（3例）和關(guān)節(jié)炎（3例）。

2.2.5 臨床分期和轉(zhuǎn)移部位 病例分期如下：I期9例（6.9%），II期10例（7.7%），III期54例（41.5%），IV期57例（43.9%）。有72例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中骨轉(zhuǎn)移34例（26.2%）、肺轉(zhuǎn)移14例（10.8%）、腦轉(zhuǎn)移12例（9.2%）、肝轉(zhuǎn)移9例（6.9%）、腎上腺轉(zhuǎn)移2例（1.5%）、眼轉(zhuǎn)移1例（0.8%）。

2.3 青年肺癌的病理特征

表 1 青年肺癌的組織學(xué)類型Tab 1 Histology of lung cancer in the youth

2.3.1 原發(fā)病灶部位 本組青年肺癌發(fā)生于右肺81例（62.3%），左肺49例（37.7%），兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；以右肺上葉和左肺上葉多見，分別為42例和29例。

2.3.2 組織學(xué)類型及分化程度 本組中腺癌最為常見，其次為鱗癌，小細(xì)胞癌居第 3位；低分化癌（包括低分化癌、腺癌、小細(xì)胞癌和大細(xì)胞癌）94例（占72.3%），高分化癌17例（13.1%），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。本組中各病理類型均為男性多于女性，男女發(fā)病率比分別為：小細(xì)胞癌為3.2:1，鱗癌為2.8:1，腺癌為1.7:1。發(fā)生轉(zhuǎn)移的病例中腺癌占45例（62.5%），鱗癌7例（9.7%），小細(xì)胞癌5例（6.9%），大細(xì)胞癌2例（2.8%），類癌1例（1.4%）。

3 討論

青年肺癌在所有肺癌中僅占少數(shù)，但患者正處于能為社會(huì)做出貢獻(xiàn)的年齡段，并且在我國(guó)獨(dú)生子女政策的背景下，會(huì)對(duì)整個(gè)家庭造成嚴(yán)重影響。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[3,4]表明，青年肺癌存在著特殊的臨床病理特征，但各研究的結(jié)論并不完全一致，這可能是由于研究病例數(shù)較少，各研究中可手術(shù)患者的比例不同，以及各地的遺傳、種族、吸煙、環(huán)境暴露因素存在差異。文獻(xiàn)[5-9]報(bào)道青年肺癌占所有肺癌的1.2%-10.0%，本組中40歲以下肺癌占同期肺癌總數(shù)的5.2%，與文獻(xiàn)相符。但值得注意的是，由于我國(guó)吸煙持續(xù)得不到控制，空氣污染日趨嚴(yán)重，這一數(shù)字可能將上升。

本組中所有患者均為40歲以下，隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)生肺癌的例數(shù)遞增，提示對(duì)于年齡較長(zhǎng)的青年，應(yīng)更加重視發(fā)生肺癌的可能性。患者中以男性多見，這可能是由于男性吸煙比例高，并且更易接觸職業(yè)污染。歐美地區(qū)青年肺癌患者中85%-97%有吸煙史[10,11]，而在亞洲此比例僅為41%-66%[5,12]。本研究中吸煙比例印證了既往亞洲地區(qū)報(bào)告的結(jié)果。這提示非吸煙因素在我國(guó)青年肺癌的發(fā)病中也發(fā)揮重要作用；值得強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于無吸煙史的青年患者，并不能排除肺癌的診斷。

本組患者的臨床表現(xiàn)以咳嗽、痰中帶血、胸痛最為常見，與既往文獻(xiàn)[6]報(bào)告一致。近半數(shù)的患者在診斷為肺癌前發(fā)生過誤診。最多見的誤診是結(jié)核，這也與我國(guó)其他文獻(xiàn)[13]報(bào)告一致。此現(xiàn)象可能與結(jié)核在青年患者中更常見有關(guān)。并且，青年肺癌的好發(fā)部位是上肺，結(jié)核亦常見于上肺，是造成混淆的原因之一。因此，對(duì)于青年患者發(fā)生于上肺的病變，不能貿(mào)然診斷為結(jié)核，而應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)地檢查，考慮到發(fā)生肺癌的可能性。值得注意的是，青年肺癌患者的全身癥狀如發(fā)熱、盜汗并不明顯，這與結(jié)核存在明顯差異，可以作為鑒別診斷的參考。本研究表明，有約10%的青年肺癌患者，并無癥狀而是由常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)，提示青年患者中常規(guī)體檢的重要性。確診肺癌決定性的檢查仍是病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查。

本組低分化癌約占70%，以腺癌和小細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移為主，與既往文獻(xiàn)[14,15]相符。腫瘤分化程度低，意味著生長(zhǎng)迅速，若未經(jīng)有效治療預(yù)后不佳。另一方面，青年肺癌患者合并癥少，對(duì)治療的耐受性較好，積極治療有望改善預(yù)后。對(duì)于可手術(shù)患者，應(yīng)積極給予手術(shù)治療。對(duì)于晚期患者，在治療靶點(diǎn)檢測(cè)的基礎(chǔ)上給予個(gè)體化治療已經(jīng)成為大勢(shì)所趨。對(duì)于青年肺癌發(fā)病機(jī)制和治療靶點(diǎn)的研究將為闡明此病的特質(zhì)和發(fā)現(xiàn)更有效的治療手段提供線索。有趣的是，近期的一項(xiàng)小宗病例研究[16]表明青年肺癌患者中驅(qū)動(dòng)基因的陽(yáng)性率似乎較高。

綜上，青年肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)而遞增，以男性多見，腺癌是最常見的病理類型，以低分化癌為主。青年肺癌常易誤診，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高對(duì)青年肺癌的認(rèn)識(shí)，尤其是對(duì)擬診為結(jié)核的患者，應(yīng)審慎考慮臨床表現(xiàn)是否有難以解釋之處，并進(jìn)行有針對(duì)性的輔助檢查，包括病理檢查和細(xì)胞學(xué)檢查，以及早診斷青年肺癌并給予合適的治療，最終改善患者的預(yù)后。