方松柏

【摘要】 目的 評價中藥湯劑治療糖尿病并發(fā)癥的有效性。方法 計算機檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）和萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)（WF）。收集各種中藥湯劑治療糖尿病并發(fā)癥的臨床隨機對照試驗， 篩選資料并采用RevMan5.2軟件進行系統(tǒng)分析。結(jié)果 共納入12篇臨床隨機對照試驗， Meta分析結(jié)果顯示：六味地黃湯輔助治療糖尿病腎病， 血府逐瘀湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變， 中藥湯劑治療糖尿病冠心病均較常規(guī)西醫(yī)治療具有明顯優(yōu)勢。結(jié)論 傳統(tǒng)中藥湯劑治療糖尿病并發(fā)癥具有良好效果， 優(yōu)勢明顯。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病并發(fā)癥；Meta分析；中藥湯劑

【Abstract】 Objective To explore the effect of traditional Chinese medicine decoction in the treatment of diabetic complication. Methods Randomized controlled trials（RCTs） involving traditional Chinese medicine decoction in treatment of diabetic complication were identified from CBM， CNKI， VIP， WF Database. One of the Cochrane Collaborations software RevMan5.2 was used for meta analyses. Results A total of 12 clinical trials were included. Meta analyses showed： Liuwei Dihuang Decoction for the treatment of diabetic nephropathy， Xuefu Zhuyu Decoction for the treatment of diabetic peripheral neuropathy， traditional Chinese medicine decoction for treatment of diabetic cardiovascular， all had a better effect than routine western medicine. Conclusion Traditional Chinese medicine decoction in the treatment of diabetic complications has a good effect and obvious advantage.

【Key words】 Diabetic complication； Meta analyses； Traditional Chinese medicine decoction

糖尿病是一組以高血糖為特征的常見代謝綜合征， 在傳統(tǒng)中醫(yī)理論中屬于“消渴癥”范疇。2007～2008年及2010年糖尿病流行病學(xué)數(shù)據(jù)提示目前我國有超過1億人口患有糖尿病， 占全球糖尿病患者總數(shù)的1/3以上， 其流行趨勢日趨嚴(yán)峻， 預(yù)防糖尿病并發(fā)癥成為目前的重要任務(wù)。2型糖尿病防治采用三級預(yù)防概念[1]， 即：一級預(yù)防的目標(biāo)是預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生；二級預(yù)防的目標(biāo)是在已診斷的2型糖尿病患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；三級預(yù)防的目標(biāo)是減少已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進展、降低致殘率和致死率， 并改善患者的生存質(zhì)量。故目前尚無有效治療方案能治愈糖尿病， 只能通過合理有效的治療方案預(yù)防或延緩糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生及進展。傳統(tǒng)醫(yī)藥在治療糖尿病即消渴癥上具有一定優(yōu)勢， 主要表現(xiàn)在：①中藥作用大多溫和持久， 毒副作用相對較少；②多數(shù)中藥降糖速度和幅度雖不理想， 但其具有“整體調(diào)治”優(yōu)勢， 改善癥狀相對明顯；③大量研究表明相當(dāng)一部分有效方劑在改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)血脂和降低血粘度、抗氧化、改善胰島素抵抗等方面有較好作用， 對治療糖尿病諸多并發(fā)癥具有積極療效。陳吉生等[2]收集并篩選出用于治療糖尿病及其并發(fā)癥的中藥處方800張， 上市中成藥53種， 并進行了分析。結(jié)果表明約40.5%的處方含有補益類中藥， 其他所占比例較高的中藥依次為：活血化瘀類占15.2%；清熱類9.7%， 利水滲濕類8.7%。與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對消渴癥具有熱熾盛、陰陽量虛、氣滯致瘀、瘀血等特點的認(rèn)識相符。本文就傳統(tǒng)中藥湯劑對治療糖尿并發(fā)癥的療效進行系統(tǒng)分析， 以期為臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)支持。

1 資料與方法

1. 1 資料來源 所有臨床研究資料來源于中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）及萬方數(shù)據(jù)庫。文獻檢索日期截至2014年3月15日。

1. 2 方法

1. 2. 1 文獻檢索及篩選方法 傳統(tǒng)中藥湯劑種類繁多， 應(yīng)用廣泛， 本文選擇在治療糖尿病中應(yīng)用較為經(jīng)典的六味地黃湯、六君子湯、血府逐瘀湯等為研究對象。以“六味地黃湯”；“六君子湯”；“血府逐瘀湯”及“糖尿病”為關(guān)鍵詞和主題詞在四大數(shù)據(jù)庫進行檢索并進行必要的擴展檢索， 得到粗選文章， 根據(jù)并發(fā)癥類型對粗選文章進行分類歸納。建立篩選方法， 制定文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：①隨機對照試驗研究；②基線具有可比性；③結(jié)局指標(biāo)相同。同時制定排除標(biāo)準(zhǔn)：①非隨機對照試驗研究；②對照組采用中藥湯劑治療的；③觀察組采用對照組未使用的西醫(yī)藥物；④數(shù)據(jù)資料不完善者。并以上述標(biāo)準(zhǔn)對檢索得到的粗選文獻進行篩選， 得到符合要求的臨床研究資料。

1. 2. 2 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)方法采用循證醫(yī)學(xué)常用的Meta分析。采用RevMan5.2軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析， 分析臨床異質(zhì)性， 采取Cochrane I2檢驗， 當(dāng)I2<50%提示各項研究之間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性， Meta分析采用固定效應(yīng)模型， 當(dāng)I2≥50%提示各項研究之間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性， 應(yīng)先分析異質(zhì)來源， 若無明顯臨床異質(zhì)性且無法找到確定的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性來源， Meta分析隨機效應(yīng)模型。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 糖尿病腎病 糖尿病腎病是糖尿病重要并發(fā)癥之一， 已為終末期腎臟病的第二位原因， 僅次于各種腎小球腎炎。其一旦發(fā)展為終末期腎臟病， 在治療上將變得更加困難， 故需積極治療及預(yù)防以延緩疾病進展。根據(jù)中醫(yī)辨證理論糖尿病腎病可分為：肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛、腎陽衰微等型。六味地黃湯是傳統(tǒng)的滋補腎陰方劑， 適合于前兩型腎病的治療。本文篩選了4項采用六味地黃湯治療糖尿病腎病的臨床研究進行系統(tǒng)分析， 4項臨床研究基本情況見表1。

2. 1. 1 六味地黃湯對24 h尿蛋白量的影響 4項研究均報告了兩組治療前后24 h尿蛋白定量的差值， I2<50%提示各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性， 故采取固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示與常規(guī)西醫(yī)治療相比， 合用中藥湯劑能顯著降低24 h尿蛋白定量（MD=-0.30， 95% CI：-0.47～-0.13， P<0.05）， 見圖1。

2. 1. 2 六味地黃湯對血清尿素氮的影響 4項研究均報告了兩組治療前后血清尿素氮的差值， I2<50%提示各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性， 故采取固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示與常規(guī)西醫(yī)治療相比， 合用中藥湯劑能顯著降低血清尿素氮（MD=-1.06， 95% CI：-1.45～-0.66， P<0.00001）， 見圖2。

2. 1. 3 六味地黃湯對血清肌酐的影響 4項研究均報告了兩組治療前后血清肌酐的差值， I2≥50%提示各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性， 故采取隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示常規(guī)西醫(yī)治療與合用中藥湯劑在降低血清肌酐水平上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-19.95， 95% CI：-44.16～4.26， P=0.11）， 見圖3。

上述結(jié)果提示六味地黃湯在輔助治療糖尿病腎病中具有良好的效果， 相對于單純血肌酐升高的患者， 其更適合于治療高血清尿素氮、高24 h尿蛋白定量的患者。

2. 2 糖尿病周圍神經(jīng)病 其與糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變共同構(gòu)成糖尿病三聯(lián)癥， 以感覺和自主神經(jīng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)， 可有神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和末端運動潛伏期延長， 反映周圍神經(jīng)脫髓鞘性損害， 嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量。血府逐瘀湯主要功效為活血祛瘀， 行氣止痛， 臨床主要應(yīng)用于神經(jīng)精神系統(tǒng)病癥的治療。本文篩選了3項采用血府逐瘀湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病的臨床研究進行系統(tǒng)分析， 3項臨床研究基本情況見表2。

3項研究均報告了兩組治療前后正中神經(jīng)傳導(dǎo)速率的差值， I2≥50%提示各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性， 故采取隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示與常規(guī)西醫(yī)治療相比， 合用血府逐瘀湯能顯著增加正中神經(jīng)傳導(dǎo)速率（MD=5.10， 95% CI：3.25～6.95， P<0.00001）， 見圖4。

上述結(jié)果提示血府逐瘀湯能明顯改善正中神經(jīng)傳導(dǎo)速率， 其效果優(yōu)于單用或聯(lián)合應(yīng)用甲鈷胺片。

2. 3 糖尿病合并心血管疾病 糖尿病患者由于體內(nèi)糖代謝紊亂， 可導(dǎo)致脂代謝紊亂， 表現(xiàn)為血脂異常， 易發(fā)生動脈粥樣硬化， 進一步引起血管管腔變小， 管壁彈性減退， 供血能力下降， 繼發(fā)生冠心病、心肌病及高血壓等心血管疾病。我國醫(yī)務(wù)工作者報道了較多中藥制劑治療糖尿病心血管病的臨床研究， 取得了良好的效果。本文篩選了5項采用中藥制劑治療糖尿病心血管病的臨床研究進行系統(tǒng)分析， 5項臨床研究基本情況見表3。

5項研究均報告了兩組治療方案的總有效率， I2<50%提示各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性， 故采取固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示與單用西醫(yī)常規(guī)治療相比， 聯(lián)合中藥制劑治療具有更高的治療有效率（OR=4.28， 95% CI：2.12～8.65， P<0.0001）， 見圖5。

3 討論

根據(jù)目前的糖尿病流行病學(xué)研究， 我國的糖尿病患者日趨增加， 同時存在發(fā)病年輕化趨勢。而糖尿病各并發(fā)癥主要是源于患者長期血糖未能有效控制、日積月累的結(jié)果， 其發(fā)病時年紀(jì)往往已經(jīng)較大。隨著我國人口結(jié)構(gòu)的變化， 我國已邁入老齡化社會， 如果存在較高比例的糖尿病并發(fā)癥老年患者， 勢必加重社會負(fù)擔(dān)， 影響我國的衛(wèi)生健康事業(yè)建設(shè)。故積極預(yù)防糖尿病極其并發(fā)癥有著非常重要的意義。

中藥在防治糖尿病及其并發(fā)癥時， 使用頻率較高的中藥大多為補益藥和清熱藥， 具有益氣、養(yǎng)陰、清熱、化濕利尿、解表、活血化瘀等作用， 與糖尿病的三型辨證理論所提出的糖尿病常見氣虛、陰虛、血瘀、熱盛等證型相吻合。對糖尿病并冠心病組常以生脈散合丹參飲加減、六君子湯加減， 并常用黃芪、生地黃， 發(fā)揮益氣養(yǎng)陰、活血行氣、健脾燥濕化痰功效。糖尿病并腦梗死組的治療規(guī)律：常以補陽還五湯、二陳湯加減， 并常配合生地黃。其中， 補陽還五湯發(fā)揮補氣活血通絡(luò)功效， 是常用于治療中風(fēng)、中風(fēng)后遺癥的方劑。二陳湯發(fā)揮燥濕化痰、理氣和中功效， 是治療痰濕的基礎(chǔ)方。糖尿病并腎病組常以六味地黃湯加減， 以滋陰補腎， 并常配黃芪、白術(shù)以益氣。國內(nèi)目前已有多篇文獻報道了中藥湯劑防治糖尿病并發(fā)癥療效的系統(tǒng)分析， 如商鐵鋼等[15]報道了當(dāng)歸四逆湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效的系統(tǒng)分析。李作森[16]報道了補陽還五湯治療糖尿病腎病療效的系統(tǒng)分析。均提示中藥湯劑在輔助治療糖尿病并發(fā)癥時具有良好的療效， 可明顯改善患者的生活質(zhì)量， 與本文研究結(jié)果相符。但目前國內(nèi)還是缺少傳統(tǒng)中藥治療糖尿病并發(fā)癥的系統(tǒng)研究， 多數(shù)報道為小規(guī)模的自主研究， 試驗設(shè)計存在較大缺陷， 樣本數(shù)量不高， 急需國內(nèi)醫(yī)務(wù)工作者共同努力解決。

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[收稿日期：2014-05-13]