屈景輝 賀佳蓓

(成都肛腸專科醫(yī)院 四川成都 610015)

直腸前突又稱直腸前膨出，指排便時直腸前壁突入陰道后壁形成的囊袋，是出口梗阻型便秘的常見原因之一，經(jīng)產(chǎn)婦及子宮切除術(shù)后多見，在頑固性便秘的病例中，其發(fā)病率占首位，約占30.6%～62.0%[1]。 隨著排糞造影技術(shù)的應(yīng)用，使人們對這類疾病的認識不斷提高。2009年5月至2010年9月我們對100例經(jīng)非手術(shù)治療無效的直腸前突病例，分為兩組，分別采用吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)和經(jīng)直腸切開前突修補術(shù)，并比較兩組治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者100例均為女性，隨機分成兩組。觀察組50例，年齡29～60歲；病程2～10年。對照組50例，年齡30～62歲，病程3～13年，兩組患者均有排便困難、費力、排便不暢、不盡感，肛門部異物感。直腸指診：直腸前壁薄弱區(qū)呈圓形或卵圓形袋狀向陰道突出，均發(fā)于陰道中段。100例患者均經(jīng)直腸指診、排糞造影、結(jié)腸運輸試驗、肛門直腸動力檢測確診。兩組患者在年齡、病程、病情方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前晚及術(shù)日晨清潔灌腸，術(shù)晨禁食禁飲。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 觀察組采用吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)。手術(shù)步驟：骶麻成功后，取截石位，給予靜脈全麻，麻醉成功后，常規(guī)痔科消毒鋪巾。適度擴肛后，以組織鉗鉗夾3、9點位肛緣皮膚，將透明環(huán)形肛管擴張器置入肛管，取出內(nèi)栓，縫合固定肛管擴張器；肛管及直腸下段再次消毒，將縫扎器插入肛管擴張器內(nèi)，在齒線上4 cm處行第1個荷包縫合：自6點位進針，順時針方向縫合，從6點位出針；再在第1個荷包線的下方約0.5～1 cm處行另一個半荷包縫合：自9點位進針，順時針方向縫合，從3點位出針。荷包縫合滿意后置入開放至最大的吻合器，并使釘砧頭位于荷包線水平的上方，先后收緊近、遠端荷包縫線并打結(jié)，從吻合器的兩個側(cè)孔引出縫合線，并持續(xù)用力牽引該線，同時將吻合器向腸腔稍用力推進，以使腸黏膜盡可能多的被拉至釘倉內(nèi)，旋緊吻合器，術(shù)中作陰道指診，確認陰道壁完整無皺褶后，擊發(fā)吻合器；保持吻合器閉合狀態(tài)30 s后開放吻合器，退至肛外；仔細檢查吻合口，若有活動性出血或明顯的滲血則予“8”字縫扎止血，撤出肛管擴張器，肛內(nèi)置復(fù)方角菜酸酯乳膏、連梔礬紗條，連梔礬紗條從肛門引出，手術(shù)完畢。

術(shù)后處理：術(shù)后當(dāng)天半流質(zhì)飲食，術(shù)后第1天恢復(fù)正常飲食，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，便后常規(guī)痔科換藥。

1.2.2.2 對照組采用經(jīng)直腸切開前突修補術(shù)。手術(shù)步驟：骶麻成功后，取截石位，給予靜脈全麻，麻醉成功后，常規(guī)痔科消毒鋪巾。于齒狀線上方直腸前正中作縱切口，深達黏膜下層，向兩側(cè)游離黏膜瓣后，用2/0腸線間斷縫合兩側(cè)肛提肌邊緣3～5針，然后縫合黏膜切口，肛內(nèi)置復(fù)方角菜酸酯乳膏、連梔礬紗條，連梔礬紗條從肛門引出，手術(shù)完畢。

術(shù)后處理同試驗組。

1.3 療效判斷標準 參照1999年濰坊研討會發(fā)布的直腸前突的診斷療效標準[2]。痊愈：癥狀、體征消失，排糞造影前突深度<5 mm。顯效：癥狀、體征基本消失，排糞造影前突深度減少l2～15 mm。有效：癥狀、體征改善，排糞造影前突深度減少8～11 mm。無效：癥狀、體征無改善，排糞造影前突深度基本無改變。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較 兩組比較，術(shù)后半年在療效評價方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后臨床療效比較[n(%)]

注：P<0.01

2.2 術(shù)中情況比較 兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)中出血量低于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較

3 討 論

直腸前突是出口梗阻型便秘的一種，是直腸陰道膈因外力作用拉長而變薄所致，臨床常見。通過檢查確診為直腸前突后，經(jīng)正規(guī)保守治療無效、同時前突超過3 cm者可考慮手術(shù)治療[3]。手術(shù)方式有經(jīng)陰道與經(jīng)直腸修補兩種入路。但經(jīng)陰道修補存在不足，如修補不完全、術(shù)野狹窄暴露不充分、術(shù)后感染多、出現(xiàn)直腸陰道瘺、陰道瘢痕形成導(dǎo)致陰道狹窄等。

直腸黏膜環(huán)切術(shù)是治療痔病的一種新的術(shù)式，具有痛苦小、愈合快、出血少、療效可靠等優(yōu)點，已經(jīng)廣泛應(yīng)運于臨床。采用吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)治療直腸前突的原理是通過有效的切除一定寬度的直腸前壁黏膜及黏膜下層，增加直腸前壁的張力，縮小了直腸前突的寬度，并且吻合口處的瘢痕愈合使黏膜下層與肌層粘連，加強了直腸前壁的力量，達到消除直腸前突的目的。而且直腸黏膜環(huán)切術(shù)切除了前突的囊袋，使直腸壁吻合口與周圍組織形成瘢痕粘連，有效地增加直腸前壁的強度和降低直腸壁的順應(yīng)性，能有效防止直腸前突的復(fù)發(fā)。術(shù)后早期，患者要注意良好排便習(xí)慣的培養(yǎng)和遵守，避免長時間蹲廁和用力，因此時瘢痕性粘連正在逐漸形成，為此，術(shù)后早期可給予灌腸、緩瀉藥物等輔助治療措施幫助患者順利排便，以期較快形成粘連。

荷包縫合是吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)治療直腸前突的核心技術(shù)，在操作中需注意以下幾點：(1)荷包縫合的高度。一般選擇在距離齒線上方3～4 cm范圍內(nèi)操作為宜，如位置過低或過高，均不能有效消除前突之囊袋，影響手術(shù)療效。(2)荷包縫合的深度。在黏膜下層進行，縫合過淺在牽拉時容易引起黏膜撕裂，致切除圈不完整；過深容易損傷腸壁肌層引起術(shù)后疼痛、直腸狹窄等并發(fā)癥。(3)縫線結(jié)扎不宜過緊，否則，腸壁被緊緊的捆綁于吻合圈中心桿上影響牽拉線向下牽拉。(4)在吻合器擊發(fā)前應(yīng)行陰道指診，檢查陰道后壁是否被牽拉，是否有皺褶，以免發(fā)生直腸陰道瘺。

綜上，對診斷明確的直腸前突，采用吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)治療操作簡單、安全、恢復(fù)快，具有療效好、微創(chuàng)、并發(fā)癥低等優(yōu)點，值得臨床推廣。

[1] 黃乃健.中國肛腸病學(xué)[M].濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996:998.

[2] 楊薪慶，田波.全國便秘診治新進展學(xué)術(shù)研討會(99 濰坊)會議紀要[J].大腸肛門病外科雜志，1999，5(4)：1.

[3] 楊瑞峰，任元滿，彭文剛，等.直腸下段黏膜環(huán)形切除術(shù)治療直腸前突的臨床研究[J].臨床醫(yī)藥實踐雜志，2007，16(1)：27.