黎民欽 梁智

(玉林市中醫(yī)院外科二區(qū) 廣西玉林 537000)

2005年1月至2013年12月，我科將600例Ⅲ、Ⅳ期環(huán)狀混合痔患者隨機分為3組各200例，對照組行傳統(tǒng)經典的外剝內扎治療(Milligan-Morgan)；PPH組采用單純PPH治療；治療組采用PPH結合改良外剝內扎注射術(保留齒線分段縫扎和局部黏膜下注射消痔靈液)，療效觀察結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 診斷標準參照中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組制定的“痔臨床診治指南[1]”，600例均為Ⅲ、Ⅳ期環(huán)狀混合痔,隨機分為3組,各200例。治療組男113例，女87例,年齡26～82歲，平均(58.2±3.8)歲,病程1～30年，平均(21±1.6)年。PPH組男110例，女90例,年齡28～70歲，平均(50.4±4.3)歲,病程3～21年，平均(16±3.2)年。對照組男120例，女80例,年齡30～79歲，平均(57.8±5.1)歲,病程3～28年，平均(12±5.6)年。三組患者性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，椎管內麻醉成功后持續(xù)擴肛，用皮鉗分別提起混合痔外痔部分，用高頻電刀作外痔部分V形切口，分離曲張靜脈叢至齒線上0.5 cm處，鉗夾內痔根部，縫扎后切除痔核。創(chuàng)面開放，痔核之間至少保留0.5 cm黏膜橋及皮橋，結扎點上下錯開，不要在同一水平面上，術畢創(chuàng)面填塞明膠海綿止血。

1.2.2 PPH組 將肛管縫扎器、肛管擴張器導入直腸，在齒狀線上3.0～3.5 cm處行黏膜下荷包縫合，取出肛管縫扎器，將吻合器頭端經肛管擴張器伸入到荷包縫合線上方，收緊荷包線并打結在吻合器中心標上，確認縫合的直腸黏膜全部進入釘倉，收緊并擊發(fā)吻合器。女性患者在關閉擊發(fā)吻合器前應檢查陰道后壁是否被牽拉至吻合器內，以免造成陰道損傷。擊發(fā)后保持吻合器關閉狀態(tài)30～45 s。旋松并退出吻合器后檢查吻合口有無出血，有出血處行縫扎止血。

1.2.3 治療組 先行PPH處理直腸黏膜(方法同PPH組)，觀察痔核回縮情況，回縮不良的將混合痔的內痔部分在齒狀線下行縫扎切除，根部黏膜下注射適量1∶1消痔靈注射液硬化處理。隆起的皮贅作梭形切口，剝除纖維結締組織及血栓、曲張靜脈團等，修整創(chuàng)緣至平整。

1.3 術后處理 術后應用頭孢類或甲硝唑防治感染3～5 d，術后約6 h進食。術后出現排便現象開始給予創(chuàng)口換藥，并用中藥液坐浴，每日1次，術后3～8 d出院。

1.4 觀察指標 療效情況、手術時間、術后肛緣水腫、術后肛門狹窄、術后疼痛等情況。疼痛評分采用視覺模擬評分(VAS)法[2]。

1.5 療效判定標準 療效判定標準參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[3]。

2 結 果

三組患者全部治愈，三組患者在術后出血、肛門狹窄、術后肛緣水腫方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PPH組在手術時間、術后24 h疼痛評分方面與其余兩組比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；PPH組與治療組在術后3 d、7 d疼痛評分、恢復工作時間方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而與對照組比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組與對照組、PPH組在患者滿意度方面差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者臨床療效比較

注：△P<0.05(與對照組、治療組比較)；*P<0.05(與PPH組、治療組比較)；#P<0.05(與PPH組、對照組比較)

3 討 論

混合痔的治療方法繁多，傳統(tǒng)治療主要以外剝內扎手術為主，其療效可靠，但術中多將齒狀線與同位痔核一并切除,使齒狀線區(qū)的生理功能遭受一定的破壞,術后肛門水腫、疼痛劇烈，肛門功能損傷大，術后恢復時間長等問題[4]。PPH是目前治療重度痔的首選方法，與傳統(tǒng)的外剝內扎術相比，不切除肛墊，對肛門精細控便能力無影響，操作簡單，手術時間短，出血少，術后患者疼痛輕，恢復快。臨床實踐發(fā)現，單純PPH術后痔復發(fā)率高于傳統(tǒng)傳統(tǒng)的外剝內扎術[5]，術后外痔殘留，既不能肛管修復、肛門外觀整齊的效果，而且術后各種不適如肛門疼痛、墜脹、潮濕等癥狀較明顯。

PPH與改良的外剝內扎注射術相結合治療環(huán)狀混合痔，充分結合了PPH和外剝內扎術的優(yōu)點。PPH術后大部分痔核被上提，但重度環(huán)狀混合痔卻有2～4個內外痔殘留，此時對殘留的混合痔部分行傳統(tǒng)的外剝內扎術+消痔靈液注射，這種方法與傳統(tǒng)的外剝內扎術相比，對肛墊的損傷小，復發(fā)率低，與單純的PPH相比，術后肛門外觀平整，而且痔核無殘留，提高了術后患者的滿意度。該方法療效肯定、優(yōu)勢明顯的原因在于:①肛管皮膚受脊神經支配,痛覺敏銳,保留肛管皮膚能有效的減輕患者疼痛。齒線上下組織結構、神經、血管分布、淋巴回流等截然不同，在臨床上有重要意義。該術式保留了齒狀線及肛管皮膚，保持了原來的解剖結構，保護了術后排便反射及控便功能，減輕患者痛苦。②混合痔術后易出現水腫，主要原因是手術破壞了回流的靜脈和淋巴管，使遠端肛緣出現水腫，痔曲張靜脈叢清除不夠徹底，外痔殘留，頻繁排便，臨廁努掙等，該術式切除外痔及多余贅皮，清除皮下曲張靜脈叢，同時保留齒線，保護了排便反射功能，防止水腫發(fā)生，保證了肛門平整性，愈合周期也明顯縮短。

通過臨床觀察PPH結合改良外剝內扎注射術治療環(huán)狀混合痔具有療效確切，痛苦少，損傷小，術后愈合快，能防止術后肛門狹窄、水腫，無排便困難，不易復發(fā)，肛門外觀平整，是一種安全可行、療效確切、并發(fā)癥少的術式，值得臨床推廣應用。

[1] 中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組.痔臨床診治指南(2006版)[J].中華胃腸外科雜志，2006,9(5)：461-463.

[2] 吳在德，吳肇漢.外科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:120.

[3] 國家中藥局管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994:132.

[4] 黃乃健主編.中國肛腸病學[M].濟南：山東科學技術出版社，1996:620-707.

[5] 王曉瓊，張栩.PPH結合外剝內扎術治療混合痔的臨床觀察[J].中國肛腸病雜志，2013，33(11)：32-34.