馬磊

(棗莊市立第四醫(yī)院 山東棗莊 277599)

痔是臨床常見病、多發(fā)病，混合痔逐漸加重，呈環(huán)狀脫出肛門外，稱為環(huán)狀痔[1]。環(huán)狀痔均伴有不同程度的直腸黏膜內(nèi)脫垂(IRP internal rectal prolapse)。環(huán)狀痔的處理是肛腸科比較棘手的問題。目前環(huán)狀混合痔的治療手段多種多樣。雖然傳統(tǒng)的方法比如外剝內(nèi)扎術(shù)式(Milligan-Morgan)應(yīng)用廣泛，但其術(shù)后創(chuàng)口大，易出現(xiàn)肛門狹窄、肛門溢液、控便能力下降等并發(fā)癥，且愈合慢。而現(xiàn)在比較流行方法比如吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)創(chuàng)口小、出血少、恢復(fù)快，但治療費用較高，在基層推廣難度大。半閉合式環(huán)形痔切除術(shù)(Toupet手術(shù))、閉合式環(huán)形痔切除術(shù)(whitehead手術(shù))，因并發(fā)癥多，目前臨床已基本摒棄。我院2009年1月至2013年1月采用三點狀橫行縫扎松弛直腸黏膜加消痔靈注射治療治環(huán)狀痔，取得良好治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參照2006年中華醫(yī)學(xué)會外科分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會和中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肛腸分會聯(lián)合制定的“痔臨床診治指南”環(huán)狀痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇216環(huán)狀痔患者。隨機分為兩組。治療組108例，男68例，女40例，年齡18～76歲，平均47歲，病程2～34年，平均7.65年，伴有墜脹感87例，伴有排便不盡感65例。對照組108例，男70例，女48例，年齡22～78歲，平均50歲，病程3～32年，平均7.93年，伴有墜脹感82例，伴排便不盡感63例。兩組患者性別、年齡及病程等情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1d進流質(zhì)、補液。手術(shù)前清淡飲食，術(shù)晨并用0.9%生理鹽水清潔灌腸各1次，以清潔腸道。手術(shù)前常規(guī)行肛周及會陰部備皮。

1.2.2 手術(shù)方法 硬膜外(腰麻或靜脈丙泊酚)麻醉成功后取側(cè)臥位，屈膝屈髖充分顯露出肛周手術(shù)野。消毒、鋪無菌巾單，肛管消毒后，植入喇叭狀肛門鏡，探查松弛明顯的直腸黏膜(圖1)。根據(jù)松弛的范圍取3點，常規(guī)取截石位點、7點、11點，選擇縫扎的三點，盡量避免在一個平面上，防止出現(xiàn)腸腔狹窄。一把血管鉗在齒狀線上4 cm處輕柔提起松弛的直腸黏膜，另一把血管鉗作橫行鉗夾，鉗夾的近腸腔的部分去除(圖2、圖3)，在鉗夾血管鉗的下面用2-0的可吸收線作連續(xù)縫合(圖4、圖5)，縫合針穿過少量肌層，結(jié)扎痔動脈。檢查無出血，痔塊回縮滿意。消痔靈稀釋液(濃度1∶1，即1份消痔靈加1份0.5%的利多卡因)2～3 mL注射明顯隆起的痔核處(圖6)。痔塊中點作黏膜下層痔組織注射。在痔塊中部進針到肌層，有肌性抵抗后抽吸無血，邊退針邊注射，注入藥液以痔塊呈彌漫性腫脹為度，每個痔塊注藥3～6 mL。)注射完后，將針微退至黏膜固有層，在針緩緩?fù)顺鰰r，往往有一落空感，這表示針尖已退到黏膜肌層上方，即黏膜固有層，注入藥液2 mL。于齒線上0.1 cm，痔塊下方進針，針尖穿入痔塊斜上方，作扇形注射，注藥1～3 mL。注射完一個后，用同樣方法注射其余痔塊。注射完后用手指反復(fù)揉壓已注藥的部位，使藥液均勻散開，待注射區(qū)的柔韌感消失為止。檢查直腸黏膜縫扎處無出血、滲血。肛管內(nèi)植入痔瘡栓1枚。無菌敷料包扎，肛門敷貼外用。

圖1 肛門鏡下可見明顯的直腸黏膜

圖2 鉗夾松弛的直腸黏膜

圖3 橫行鉗夾夾住近腸腔的黏膜

圖4、圖5 在鉗夾血管鉗的下面用2-0的可吸收線作連續(xù)縫合

圖6 消痔靈注射液注射

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后臥床休息，給予低纖維流質(zhì)飲食，控制3d大便,避免努掙。尤應(yīng)避免食用辣椒、酒等強刺激性食物，以避免充血水腫影響愈合。做提肛動作，減少活動，靜躺休息。觀察患者體溫、肛周皮膚顏色、腹部體征及有無便血情況，如出現(xiàn)癥狀，則對癥處理。術(shù)臥床休息后，每次便后，中藥熏洗儀進行中藥熏洗，使用泰寶藻酸鹽功能性敷料保護創(chuàng)面?？诜?yīng)用抗生素3 d，36 h后首次排便，術(shù)后3～7 d出院。術(shù)后隨訪2年。

1.3 預(yù)防 葷素搭配，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，保持大便通暢。忌過食生蔥、姜、蒜、胡椒、辣椒等刺激性食物。要勞逸結(jié)合，勿過度勞累、負(fù)重或下蹲久行久坐、努便等，加強提肛運動，積極治療增加腹壓的原發(fā)病。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組臨床療效以及術(shù)后出血、疼痛、肛門失禁、肛門狹窄、平均愈合時間、癥狀復(fù)發(fā)等。

1.5.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照大腸肛門病學(xué)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]。治愈：癥狀消失，脫出痔塊消除，肛門功能正常；好轉(zhuǎn)：癥狀緩解，脫出痔塊縮?。晃从喊Y狀和體征均無變化。肛門功能評價標(biāo)準(zhǔn)按Hiltunen標(biāo)準(zhǔn)。正常：肛門對大便、腸液、腸氣的控制均正常；肛門部分失禁：肛門對稀便、腸液、腸氣不能控制，或污染內(nèi)褲；肛門完全失禁：肛門對成形大便不能控制。

1.5.2 疼痛等級 0度： 不痛；Ⅰ度：輕度痛，為間歇痛，可不用藥；Ⅱ度： 中度痛， 為持續(xù)痛，影響休息，需用止痛藥；Ⅲ度： 重度痛， 為持續(xù)痛，不用藥不能緩解疼痛；Ⅳ度：嚴(yán)重痛，為持續(xù)劇痛伴血壓、脈搏等變。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后療效比較 治療組89例臨床痊愈；12例顯效；分別占82.4%和11.11%；對照組62例臨床痊愈，21例顯效，分別占57.4%，19.44%。從臨床療效和治愈率方面治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組術(shù)后各項指標(biāo)比較 參見表1。

表1 術(shù)后各項指標(biāo)比較[n(%)]

3 討 論

治療環(huán)狀痔術(shù)式較多，如膠圈套扎療法、外剝內(nèi)扎創(chuàng)面開放式(MMH)手術(shù)、環(huán)形痔切除術(shù)、痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)、多譜勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)等，并發(fā)癥有直腸不適與墜脹感、疼痛、膠圈滑脫、遲發(fā)性出血、肛門皮膚水腫等。

現(xiàn)代治療痔是建立在肛墊學(xué)說的基礎(chǔ)上，重要原則是不破壞肛墊，使移位的、病理性肥大的肛墊恢復(fù)正常[4]。根據(jù)肛墊學(xué)說，我們采用三點狀橫行縫扎松弛直腸黏膜加消痔靈注射治療環(huán)狀痔。此術(shù)式的優(yōu)勢在三點橫行縫扎。手術(shù)以齒線為界分肛內(nèi)、肛外兩部分進行。具有以下優(yōu)點：①三點橫行操作，依據(jù)結(jié)構(gòu)力學(xué)和彈性力學(xué)理論，即三點決定一平面及三角形的穩(wěn)定性，三點之間彼此牽拉，形成一個穩(wěn)定的平面。穩(wěn)定的平面有彈性回縮的趨勢，阻止直腸黏膜下垂的作用。有效預(yù)防腫物的脫出。橫行縫扎對松弛的直腸黏膜提拉作用更明顯，術(shù)中就可明顯看到黏膜回縮，肛墊上移復(fù)位。②縫扎松弛直腸黏膜及痔核區(qū)的動脈，將直腸黏膜及痔上動脈縫合固定在肌層，但并不損及靜脈，只是封閉阻斷進入痔核區(qū)域的血流，所以流入/流出比將會同時降低，且阻止了肛墊的下移，對脫垂的肛墊起懸吊、復(fù)位作用。隨著張力的降低，異物的刺激，局部引起慢性炎癥，結(jié)締組織也將再生，使黏膜和黏膜下層粘連固定，痔萎縮消失，并最終致使痔瘡脫垂顯著減少。 ③齒狀線上4 cm縫扎，以齒狀線為界，齒狀線上由交感副交感神經(jīng)神經(jīng)支配，對疼痛的刺激不敏感；齒狀線以下的肛管及其周圍結(jié)構(gòu)由陰部神經(jīng)支配，主要的神經(jīng)有肛直腸下神經(jīng)、前括約肌神經(jīng)、會陰神經(jīng)和肛尾沒有明神經(jīng)。直腸下神經(jīng)的感覺纖維異常敏銳，故肛管的皮膚為“疼痛敏感區(qū)”[5]。三點狀橫行縫扎松弛直腸黏膜加消痔靈注射治療治環(huán)狀痔，縫扎區(qū)在齒狀線上，而齒狀線下肛周區(qū)和肛周區(qū)無創(chuàng)面。術(shù)后患者痛感較輕微，減輕了患者的痛苦。④外痔注射消痔靈，消痔靈注射液硬化收縮小血管在注射部位形成無菌性炎癥促使痔組織及其周圍組織纖維化、瘢痕化，將脫垂的肛墊與肌層粘連、固定。而瘢痕攣縮起到懸吊上提的作用，使損傷的部分聯(lián)合縱肌得以加固，恢復(fù)支持結(jié)構(gòu)，其療效確切(文獻)消痔靈硬化劑所含五倍子、明礬等藥物在組織中產(chǎn)生無菌性炎癥，同時痔體的萎縮和上提減少了排便時的阻力，故有效預(yù)防了痔的復(fù)發(fā)[6]。環(huán)狀痔的黏膜下層痔血管高度擴張，注射消痔靈液，使痔核達到較全面的硬化萎縮。直腸上、下動脈和肛門動脈的終末走行都集中在齒線部位，細(xì)小的動脈與靜脈以直接吻合的方式構(gòu)成洞狀靜脈。洞狀靜脈的肌層發(fā)育不好，彈力纖維少，膠原纖維多，注射消痔靈注射液，能使洞狀靜脈起始部更好的硬化萎縮。

雖然癥狀性痔核的病理學(xué)基礎(chǔ)是肛墊的肥大及下移，但如果不加限制的切除肛墊，那必然導(dǎo)致肛門直腸正常生理功能的喪失[7]。三點狀橫行縫扎松弛直腸黏膜術(shù)僅行痔動脈結(jié)扎及痔上黏膜三點橫行縫扎，但不切除肛墊，且齒狀線區(qū)無損傷，最大程度地保護了肛門精細(xì)的控便能力，從而有效地避免了肛門直腸黏膜外翻、肛門狹窄、感覺性肛門失禁的發(fā)生。外痔痔核區(qū)采用消痔靈注射，提高了環(huán)狀痔的治愈率，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。對108例環(huán)狀痔術(shù)后患者隨訪2年，觀察術(shù)后并發(fā)癥等表明該術(shù)式具有痛苦小、康復(fù)快，并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低且價格低廉等優(yōu)點，是治療環(huán)狀痔的一種理想方式。

[1] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009: 507.

[2] 趙寶明，張書信.大腸肛門病學(xué)[M] .上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004:603-604.

[3] 趙軍超，歐春.環(huán)狀痔的中西醫(yī)診療進展[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009,4(3)：222-224.

[4] Choi JS,Salum MR,Moreira JrH，et al.Physiologic and clinical assessment of patients with rectoanal intussussception[J] .Tecch Coloproctol，2000，4:2-933.

[5] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：479-480.

[6] 龔德英， 陳光明.內(nèi)痔注射結(jié)扎外痔修剪治療環(huán)狀混合痔的臨床分析[J].結(jié)直腸肛門外科，2009，15(1)：98.

[7] 張平，陳文平.PPH配合消痔靈注射治療環(huán)狀痔22例臨床觀察[J].結(jié)直腸肛門外科，2006，12(2)：101-102.